أوراق القوانين، وأهم خطوات الحل لكل موضوع، و8 مسألة تدريبية، مع الحلول الكاملة في الخلف.
مريض يتقيأ منذ يومين، لديه BUN بقيمة 32 mg/dL (اليوريا 11,4 mmol/L) وكرياتينين طبيعي. ما السبب الأرجح؟
يُعالَج مريض بنقص صوديوم الدم المزمن (الصوديوم 118 mEq/L). لماذا يجب رفع الصوديوم ببطء؟
يُظهر غاز دم شرياني تدريبي pH 7,28، و PaCO₂ 79 mmHg (10,5 kPa)، و HCO₃⁻ 36 mmol/L. الاضطراب الأولي هو حماض تنفسي. إلى أي مدى هو معوّض؟ انقر على إجابتك.
قيم تدريبية: Na⁺ 135، و Cl⁻ 101، و HCO₃⁻ 18 mmol/L، وألبومين 15 g/L. جد فجوة الأنيونات المصحَّحة بالألبومين AGc = AG + 0,25·(40 − الألبومين).
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). سيُعطى مريض وزنه 73 kg جرعة تحميلية وريدية من aminophylline لبلوغ مستوى theophylline قدره 15 mg/L. حجم التوزيع 0,5 L/kg وعامل الملح S = 0,8. أوجد الجرعة التحميلية LD من aminophylline بوحدة mg.
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). يتلقى مريض فانكومايسين وريديًا كل 12 h؛ وتصفية الفانكومايسين 4 L/h. ما الجرعة D بوحدة mg التي تعطي مستوى متوسطًا في الحالة المستقرة قدره 20 mg/L؟
ما الذي ينبغي عادة أن يحدّ منه مريض الكلى المزمن في نظامه الغذائي؟
A drowsy patient in recovery is making snoring sounds and the SpO2 is falling. What is the first action?
الإجابة: A · الجفاف
عندما ينقص السائل في الجسم، تعيد الكليتان امتصاص مزيد من اليوريا، فيرتفع BUN بما لا يتناسب مع الكرياتينين (نسبة BUN إلى الكرياتينين فوق 20:1). أما فشل الكبد والنظام الغذائي قليل البروتين فيخفضان BUN.تم التحقق من خلال: BUN (Blood Urea Nitrogen) · MedlinePlus (NIH) (2024)
الإجابة: C · قد يسبب زوال الميالين الأسموزي، وهو إصابة دماغية خطيرة
عندما يتطور نقص الصوديوم ببطء تتكيف خلايا الدماغ. ويؤدي رفع الصوديوم بسرعة كبيرة إلى انكماشها وقد يتلف ميالين الخلايا العصبية (زوال الميالين الأسموزي). وتحدد إرشادات كثيرة الارتفاع بنحو 8–10 mEq/L خلال 24 ساعة.تم التحقق من خلال: Osmotic demyelination syndrome · MedlinePlus (NIH) (2026)
الإجابة: معوّض جزئيًا
قراءة غاز الدم (ROME): أولًا pH: أقل من 7,35 حموضة الدم، وأكثر من 7,45 قلوية الدم. ثم جد القيمة التي تفسّر ذلك. PaCO₂ (الطبيعي 35–45 mmHg، 4,7–6,0 kPa) هي الجزء التنفسي وتتحرك Opposite أي عكس pH في الاضطراب التنفسي؛ و HCO₃⁻ (الطبيعي 22–26 mmol/L) هي الجزء الاستقلابي وتتحرك في اتجاه pH نفسه (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). تبيّن القيمة الأخرى التعويض: الطبيعية تعني غير معوّض؛ والشاذة في الاتجاه الذي يسحب pH إلى الوراء بينما pH ما زال شاذًا تعني معوّضًا جزئيًا؛ و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني معوّضًا كليًا. تختلف المجالات قليلًا بين المختبرات؛ وهذه قيم تدريبية.
الإجابة: AGc = 22,25 mmol/L
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
أعلى من نحو 12 بعد التصحيح: فجوة أنيونات مرتفعة.
الإجابة: LD = 684,4 mg
التصفية والحجم: في الحالة المستقرة يساوي معدل الجرعات معدل الإطراح، لذا فمعدل المداومة = CL × Css. والجرعة التحميلية هي LD = Vd × C/(S × F)، حيث S عامل الملح (نسبة الدواء الفعال في الملح) وF التوافر الحيوي (1 للوريد). ومن مستويين: k = ln(C₁/C₂)/Δt؛ وللجرعة الوريدية الدفعية Vd = الجرعة/C₀ وCL = k × Vd. الأرقام للتدريب فقط؛ عند سرير المريض اتّبع دائمًا البروتوكولات المحلية واطلب تحققًا مزدوجًا من الجرعات عالية الخطورة.
عمليًا تُقرَّب الجرعة إلى كمية مناسبة.
الإجابة: D = 960 mg
تصميم نظام الجرعات: مع الجرعات الوريدية السريعة ينخفض المستوى من الذروة إلى الحضيض خلال الفترة، لذا τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k والجرعة التي تعيد الذروة هي Vd × (Cpeak − Ctrough). والمستوى المتوسط في الحالة المستقرة هو Css,avg = S·F·الجرعة/(CL·τ). ويرتفع المستوى مع التسريب بحسب C = (R/CL)(1 − e−kt). وللدواء الذي تطرحه الكلى، تُعدَّل الجرعة بحسب تصفية الكرياتينين. الأرقام للتدريب فقط؛ عند سرير المريض اتّبع دائمًا البروتوكولات المحلية واطلب تحققًا مزدوجًا من الجرعات عالية الخطورة.
الإجابة: B · البوتاسيوم والفوسفات
تُخرج الكلى المريضة البوتاسيوم والفوسفات بصعوبة، لذا تلزم غالبًا قيود غذائية، مع الحد من الملح وأحيانًا من السوائل والبروتين.
الإجابة: A · Open the airway with a head tilt–chin lift or jaw thrust
In a drowsy patient the tongue can fall back and obstruct the airway, causing snoring. Simple airway manoeuvres, oxygen and, if needed, an airway adjunct are used while help is called.
ExamProblems · examproblems.com/courses/lab-values-for-nurses