افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الحساسية والنوعية
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
القيم التنبؤية
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
الدقة
(a + d)/n
نسب الاحتمال
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV عند انتشار p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
الأرجحية
الأرجحية = p/(1 − p)؛ p = الأرجحية/(1 + الأرجحية)؛ الأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR
اقرأ الحساسية والنوعية على الأعمدة، والقيم التنبؤية على الصفوف.
لانتشار آخر، تخيّل 10 000 شخص واملأ الجدول بـ Se وSp والانتشار.
لنسبة الاحتمال، حوّل الاحتمال إلى أرجحية، واضرب، ثم حوّل مجددًا.
للتجربة، أوجد EER وCER أولًا؛ ثم RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى.
2مسائل تدريبية
1.تشريح جسم الإنسانمتوسطة
ما البنية التي تمثل الحزمة الرئيسية من الألياف العصبية التي تصل نصفي الكرة المخية الأيمن والأيسر؟
Aالقبو (الفورنكس)
Bالجسم الثفني
Cالسويقة المخية
Dالمحفظة الداخلية
2.تشريح جسم الإنسانصعبة
أين تصب القناة الصدرية لمفها في الدم عادةً؟
Aفي الوريد الأجوف السفلي عند مستوى الكليتين
Bفي الأذين الأيمن مباشرة
Cعند ملتقى الوريد تحت الترقوة الأيمن والوريد الوداجي الباطن الأيمن
Dعند ملتقى الوريد تحت الترقوة الأيسر والوريد الوداجي الباطن الأيسر
3.فسيولوجيا الإنسانمتوسطة
وفق قانون بوازوي، إذا انخفض نصف قطر شرين إلى النصف فإن مقاومته للجريان:
Aتتضاعف
Bتزداد 4 أضعاف
Cتنخفض إلى النصف
Dتزداد نحو 16 ضعفًا
4.فسيولوجيا الإنسانصعبة
لماذا يتعرض غواص الأعماق لداء تخفيف الضغط إذا صعد بسرعة؟
Aيصبح الأكسجين سامًا عند السطح
Bالنيتروجين المذاب تحت ضغط عالٍ يكوّن فقاعات عند انخفاض الضغط
Cتنخمص الرئتان عند انخفاض الضغط
Dلا يستطيع ثاني أكسيد الكربون مغادرة الرئتين بسرعة كافية
5.علم الأحياء الدقيقةمتوسطة
ما الذيفان الداخلي؟
Aذيفان لا يُنتَج إلا داخل الخلايا البشرية
Bذيفان تصنعه الفطريات في المباني الرطبة
Cعديد السكاريد الشحمي في الغشاء الخارجي للبكتيريا سالبة الغرام
Dذيفان بروتيني تفرزه البكتيريا موجبة الغرام في النسيج المحيط
6.علم الأحياء الدقيقةصعبة
تختلف البريونات عن جميع العوامل المعدية الأخرى لأنها:
Aتحتوي على RNA فقط، دون غلاف بروتيني يحيط بالجينوم
Bلا تحتوي على حمض نووي وتتكون من بروتين مطوي بشكل خاطئ
Cلا تصيب إلا البكتيريا
Dتموت بالطهي والتطهير العاديين
7.علم الأدويةمتوسطة
Why is propranolol usually avoided in patients with asthma?
AIt stimulates alpha-1 receptors in the airways and raises blood pressure
BIt causes tolerance to inhaled corticosteroids
CIt increases mucus production by blocking histamine
DIt blocks beta-2 receptors in the airways and can cause bronchospasm
8.علم الأدويةصعبة
A baby born to a mother on methadone becomes irritable on day 2, with a high-pitched cry, tremors, sneezing and poor feeding. What is the most likely cause?
ANeonatal hypoglycaemia from maternal diabetes
BNormal newborn behaviour
CNeonatal opioid withdrawal syndrome
DVitamin K deficiency bleeding
9.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
قيم تدريبية: Na⁺ 140 mmol/L، وغلوكوز 12,9 mmol/L، و يوريا 5,2 mmol/L. احسب أسمولية المصل Osm = 2·Na⁺ + الغلوكوز + اليوريا لأقرب عدد صحيح.
يُظهر غاز تدريبي حماضًا تنفسيًا: pH 7,28، و PaCO₂ 66 mmHg (8,8 kPa)، و HCO₃⁻ 30 mmol/L. استخدم القاعدتين «HCO₃⁻ يرتفع 1 mmol/L لكل 10 mmHg (حاد) أو 3,5 mmol/L لكل 10 mmHg (مزمن)» لتصنيفه. انقر على إجابتك.
pH 7,28PaCO₂ 66 mmHg (8,8 kPa)HCO₃⁻ 30 mmol/L
1الحادة
2المزمنة
3حاد فوق مزمن
11.تفسير شريط نظم تخطيط القلبمتوسطة
قِس فترة QT في شريط الاشتقاق II هذا، بالثواني.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
QT = s
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
حدّد النظم في شريط الاشتقاق II هذا. انقر على إجابتك.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1تسرّع القلب البطيني
2رجفان بطيني
3تسرّع القلب الجيبي
4تسرّع القلب فوق البطيني (SVT)
13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلمتوسطة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). قورن اختبار جديد بالمعيار المرجعي في دراسة (انظر الجدول 2 × 2). أوجد نسبة الاحتمال الإيجابية LR+. قرّب إلى منزلتين عشريتين.
a = 110b = 399c = 70d = 651
LR+ =
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلصعبة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). احتمال إصابة مريض بمرض قبل الاختبار هو 30%. أُجري اختبار حساسيته 97% ونوعيته 89% وجاءت نتيجته موجبة. أوجد الاحتمال بعد الاختبار p′ للمرض كنسبة مئوية. قرّب إلى منزلة عشرية واحدة.
قبل الاختبار 30%Se = 97%Sp = 89%موجبة
p′ = %
3المحاليل
1.تشريح جسم الإنسان
الإجابة: B · الجسم الثفني
لماذا هذه هي الإجابة
الجسم الثفني أكبر صوار، يصل المناطق المتناظرة في نصفي الكرة، أما المحفظة الداخلية فتحمل ألياف الإسقاط صعودًا ونزولًا.
الإجابة
B · الجسم الثفني
2.تشريح جسم الإنسان
الإجابة: D · عند ملتقى الوريد تحت الترقوة الأيسر والوريد الوداجي الباطن الأيسر
لماذا هذه هي الإجابة
تصرّف القناة الصدرية اللمف من الساقين والبطن والجانب الأيسر من أعلى الجسم إلى الزاوية الوريدية اليسرى، وتصرّف القناة اللمفية اليمنى الباقي إلى الزاوية الوريدية اليمنى.
الإجابة
D · عند ملتقى الوريد تحت الترقوة الأيسر والوريد الوداجي الباطن الأيسر
3.فسيولوجيا الإنسان
الإجابة: D · تزداد نحو 16 ضعفًا
لماذا هذه هي الإجابة
المقاومة متناسبة مع 1/r⁴، فخفض نصف القطر إلى النصف يرفع المقاومة بمقدار 2⁴ = 16. ولهذا تتحكم تغيرات صغيرة في قطر الشرينات بجريان الدم بقوة.
الإجابة
D · تزداد نحو 16 ضعفًا
4.فسيولوجيا الإنسان
الإجابة: B · النيتروجين المذاب تحت ضغط عالٍ يكوّن فقاعات عند انخفاض الضغط
لماذا هذه هي الإجابة
في العمق يذوب نيتروجين أكثر في الأنسجة. إذا انخفض الضغط بسرعة كبيرة يخرج من المحلول على شكل فقاعات في الأنسجة والدم، مسببًا «داء الغواصين».
الإجابة
B · النيتروجين المذاب تحت ضغط عالٍ يكوّن فقاعات عند انخفاض الضغط
5.علم الأحياء الدقيقة
الإجابة: C · عديد السكاريد الشحمي في الغشاء الخارجي للبكتيريا سالبة الغرام
لماذا هذه هي الإجابة
الذيفان الداخلي هو الشحم A في عديد السكاريد الشحمي، ويثير استجابات مناعية قوية مع حمى، وقد يسبب بكميات كبيرة الصدمة الإنتانية.
الإجابة
C · عديد السكاريد الشحمي في الغشاء الخارجي للبكتيريا سالبة الغرام
6.علم الأحياء الدقيقة
الإجابة: B · لا تحتوي على حمض نووي وتتكون من بروتين مطوي بشكل خاطئ
لماذا هذه هي الإجابة
البريونات بروتينات مطوية بشكل خاطئ تحث البروتينات الطبيعية على الانطواء الخاطئ. لا تحتوي على DNA أو RNA وهي شديدة المقاومة للتعقيم المعتاد.
الإجابة
B · لا تحتوي على حمض نووي وتتكون من بروتين مطوي بشكل خاطئ
7.علم الأدوية
الإجابة: D · It blocks beta-2 receptors in the airways and can cause bronchospasm
لماذا هذه هي الإجابة
Non-selective beta blockers block both beta-1 and beta-2 receptors. Blocking beta-2 receptors in the bronchi removes their relaxing effect and can trigger severe bronchospasm.
الإجابة
D · It blocks beta-2 receptors in the airways and can cause bronchospasm
8.علم الأدوية
الإجابة: C · Neonatal opioid withdrawal syndrome
لماذا هذه هي الإجابة
After birth the baby no longer receives opioid from the mother and develops withdrawal. Assessment uses a scoring tool, with non-drug care first and opioid treatment if signs are severe.
الإجابة
C · Neonatal opioid withdrawal syndrome
9.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: Osm = 298 mOsm/kg
القيم المشتقة: تُحسب أسمولية المصل من 2·Na⁺ + الغلوكوز + اليوريا مع كل القيم بوحدة mmol/L (أو 2·Na⁺ + الغلوكوز/18 + BUN/2,8 مع الغلوكوز و BUN بوحدة mg/dL)؛ والطبيعي نحو 275–295 mOsm/kg. نسبة P/F هي PaO₂ مقسومة على FiO₂ ككسر. ضغط الأكسجين السنخي هو PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg عند مستوى البحر، والفرق A–a هو PAO₂ − PaO₂.
الأسمولية المحسوبة
Osm = 2·140 + 12,9 + 5,2 = 298,1 ≈ 298 mOsm/kg
الإجابة
Osm = 298 mOsm/kg
10.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: حاد فوق مزمن
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
HCO₃⁻ المتوقع
الحادة: 24 + 1·2,6 = 26,6 mmol/L
المزمنة: 24 + 3,5·2,6 = 33,1 mmol/L
قارن
المقيسة: 30 mmol/L → حاد فوق مزمن
الإجابة
حاد فوق مزمن
11.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: QT = 0,5 s
QT وQTc: تمتد فترة QT من بداية معقد QRS إلى نهاية موجة T. وتقصر مع ارتفاع معدل القلب، لذلك تُصحَّح بحسب المعدل باستخدام فترة R–R بالثواني: QTc بازيت = QT/√RR وQTc فريديريشيا = QT/∛RR. صيغة بازيت هي التي تستخدمها معظم الكتب المدرسية؛ وهي تبالغ في التصحيح عند المعدلات السريعة، حيث تُفضَّل صيغة فريديريشيا. تختلف الحدود بين المراجع: فـ QTc فوق نحو 0,45 s عند الرجال أو 0,46 s عند النساء يُسمى عادةً مطوّلًا، وفوق 0,50 s مطوّلًا بوضوح.
قِس
12,5 مربعًا صغيرًا من بداية QRS إلى نهاية موجة T
حوّل
QT = 12,5 × 0,04 s = 0,5 s
الإجابة
QT = 0,5 s
قاعدة تقريبية: عند المعدلات الطبيعية ينبغي أن تكون QT أقل من نصف فترة R–R (هنا R–R = 0,96 s).
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: تسرّع القلب البطيني
النظم البطينية: تسرّع القلب البطيني هو سلسلة من ثلاثة معقدات عريضة أو أكثر (0,12 s أو أكثر) متتالية بمعدل يفوق 100/min، وعادةً 150–250/min، منتظمة وبلا موجات P مرتبطة. الرجفان البطيني شكل موجي فوضوي غير منتظم بلا موجات P أو معقدات QRS أو موجات T يمكن تحديدها وبلا معدل قابل للعدّ. توقف الانقباض القلبي خط يكاد يكون مستقيمًا بلا نشاط بطيني؛ ويجب دائمًا تأكيد الخط المستقيم بفحص المريض والأسلاك والكسب (gain) واشتقاق ثانٍ. وفي إرشادات الإنعاش، يُعدّ الرجفان البطيني وتسرّع القلب البطيني بلا نبض نظمين قابلين للصدم، أما توقف الانقباض فلا.
في إرشادات الإنعاش، يُعدّ الرجفان البطيني وتسرّع القلب البطيني بلا نبض نظمين قابلين للصدم. وهذا تدريب على التعرّف فقط.
13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الإجابة: LR+ = 1,61
نسب الاحتمال ومقاييس الخطر: LR+ = الحساسية/(1 − النوعية)، وLR− = (1 − الحساسية)/النوعية. في التجربة، EER وCER هما معدلا الحدوث مع المعالجة وبدونها: RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وRRR = ARR/CER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى. وفي دراسة الحالات والشواهد لا يمكن استخدام سوى نسبة الأرجحية OR = ad/(bc). ومعدل الإصابة = الحالات الجديدة/الزمن-شخص.
الحساسية والنوعية
Se = 110/180 = 0,6111
Sp = 651/1050 = 0,62
نسبة الاحتمال الإيجابية
LR+ = 0,6111/(1 − 0,62) = 1,608 ≈ 1,61
الإجابة
LR+ = 1,61
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الإجابة: p′ = 79,1 %
تعتمد القيم التنبؤية على الانتشار: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) وNPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). وبنسب الاحتمال: الأرجحية قبل الاختبار = p/(1 − p)، والأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR، والاحتمال = الأرجحية/(1 + الأرجحية). وفي مجتمع من N: الإيجابيون الحقيقيون = N·p·Se والإيجابيون الكاذبون = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR)، مقرَّبًا إلى الأعلى.