افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الحساسية والنوعية
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
القيم التنبؤية
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
الدقة
(a + d)/n
نسب الاحتمال
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV عند انتشار p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
الأرجحية
الأرجحية = p/(1 − p)؛ p = الأرجحية/(1 + الأرجحية)؛ الأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR
اقرأ الحساسية والنوعية على الأعمدة، والقيم التنبؤية على الصفوف.
لانتشار آخر، تخيّل 10 000 شخص واملأ الجدول بـ Se وSp والانتشار.
لنسبة الاحتمال، حوّل الاحتمال إلى أرجحية، واضرب، ثم حوّل مجددًا.
للتجربة، أوجد EER وCER أولًا؛ ثم RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى.
2مسائل تدريبية
1.تشريح جسم الإنسانمتوسطة
أي منطقتين من العمود الفقري لدى البالغ تُظهران عادةً قعسًا (انحناء مقعرًا نحو الخلف)؟
Aالصدرية والعجزية
Bالعنقية والصدرية
Cالعنقية والقطنية
Dالصدرية والقطنية
2.تشريح جسم الإنسانصعبة
بعد كسر في منتصف جسم عظم العضد، لا يستطيع المريض بسط الرسغ والأصابع ("هبوط الرسغ"). أي عصب هو المصاب على الأرجح؟
Aالعصب الزندي
Bالعصب الكعبري
Cالعصب الإبطي
Dالعصب الناصف
3.فسيولوجيا الإنسانمتوسطة
في العضلات الهيكلية، من أين يأتي معظم الكالسيوم اللازم للانقباض؟
Aالسائل خارج الخلوي
Bالنواة
Cالشبكة الهيولية العضلية
Dالمتقدرات
4.فسيولوجيا الإنسانصعبة
في بداية الحمى يرتجف المريض ويشعر بالبرد رغم أن حرارة جسمه ترتفع. لماذا؟
Aلأن مولّدات الحمى ترفع نقطة الضبط في الوطاء فوق حرارة الجسم الحالية
Bلأن التعرق قد برّد الجسم أكثر من اللازم
Cلأن المستقبلات الحرارية في الجلد قد دُمّرت
Dلأن الجسم فقد قدرته على إنتاج الحرارة
5.علم الأحياء الدقيقةمتوسطة
أي كائن يسبب حمى التيفوئيد؟
ACampylobacter jejuni
BShigella dysenteriae
CVibrio cholerae
DSalmonella Typhi
6.علم الأحياء الدقيقةصعبة
في عام 1854 تتبّع جون سنو فاشية كوليرا في لندن حتى مضخة المياه في شارع Broad Street. لماذا تُعد هذه الدراسة مهمة؟
Aأدت مباشرة إلى أول لقاح للكوليرا
Bأظهرت أن الكوليرا تنتشر عبر "الهواء الفاسد" (miasma)
Cأثبتت أن الكوليرا يسببها فيروس
Dأظهرت أن الكوليرا تنتشر عبر الماء الملوث، فأسست علم الوبائيات الحديث
7.علم الأدويةمتوسطة
An Rh-negative mother gives birth to an Rh-positive baby. When is anti-D immunoglobulin usually given?
AAt least two weeks after the birth
BWithin 72 hours after the birth
CIt is not needed if the baby is Rh-positive
DOnly at the start of the next pregnancy
8.علم الأدويةصعبة
مريض يتناول الوارفارين بدأ شوطًا من الريفامبيسين. ما التأثير المرجح؟
Aلا تأثير لأن الريفامبيسين لا يُمتص
Bتنخفض INR لأن الوارفارين يُستقلب أسرع
Cيتحول الوارفارين إلى فيتامين K
Dترتفع INR لأن الوارفارين يُستقلب أبطأ
9.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
يُظهر غاز تدريبي PaCO₂ 61 mmHg (8,1 kPa). استخدم القاعدة: في الحماض التنفسي المزمن يرتفع HCO₃⁻ بمقدار 3,5 mmol/L لكل 10 mmHg يزيد فيها PaCO₂ على 40، بدءًا من HCO₃⁻ 24 mmol/L، لإيجاد HCO₃⁻ المتوقع.
قِس فترة QT وفترة R–R في شريط الاشتقاق II المنتظم هذا، ثم احسب QTc المصحَّحة بحسب المعدل بصيغة فريديريشيا QTc = QT/∛RR (كلاهما بالثواني). أعطِ الجواب بالثواني بثلاث منازل عشرية.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
QTc = s
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
يُظهر شريط الاشتقاق II هذا مشكلة في التوصيل بين الأذينين والبطينين. ما هو النظم؟ انقر على إجابتك.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط II
2حصار أذيني بطيني من الدرجة الثالثة (التام)
3حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط I (ونكباخ)
4حصار أذيني بطيني من الدرجة الأولى
13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلمتوسطة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). في دراسة أترابية، جرت متابعة مجموعات من الأشخاص لفترات مختلفة (انظر الجدول: عدد الأشخاص وسنوات المتابعة لكل مجموعة). أثناء المتابعة ظهرت 22 حالات جديدة. أوجد معدل الإصابة IR لكل 1000 سنة-شخص. قرّب إلى منزلة عشرية واحدة.
340 × 4 سنوات530 × 2 سنوات22 حالات جديدة
IR = لكل 1000 سنة-شخص
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلصعبة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). يُفحص 10 000 شخصًا باختبار حساسيته 92% ونوعيته 94%. ويبلغ انتشار المرض 4%. كم نتيجة إيجابية كاذبة FP متوقعة؟
يجري العصب الكعبري في الميزاب الكعبري (الحلزوني) لجسم العضد، ويعصّب باسطات الرسغ والأصابع، لذا تسبب إصابته هبوط الرسغ.
الإجابة
B · العصب الكعبري
3.فسيولوجيا الإنسان
الإجابة: C · الشبكة الهيولية العضلية
لماذا هذه هي الإجابة
يفتح زوال استقطاب الأنيبيبات المستعرضة مستقبلات الريانودين في الشبكة الهيولية العضلية، فيُحرَّر الكالسيوم المخزن إلى السيتوبلازم.
الإجابة
C · الشبكة الهيولية العضلية
4.فسيولوجيا الإنسان
الإجابة: A · لأن مولّدات الحمى ترفع نقطة الضبط في الوطاء فوق حرارة الجسم الحالية
لماذا هذه هي الإجابة
تثير مولّدات الحمى إنتاج البروستاغلاندين E₂ في الوطاء، فترتفع نقطة الضبط، وحتى تبلغ حرارة الجسم نقطة الضبط الجديدة تحدث استجابات اكتساب الحرارة مثل الارتجاف.
الإجابة
A · لأن مولّدات الحمى ترفع نقطة الضبط في الوطاء فوق حرارة الجسم الحالية
5.علم الأحياء الدقيقة
الإجابة: D · Salmonella Typhi
لماذا هذه هي الإجابة
تسبب السلمونيلة المعوية من النمط المصلي Typhi حمى التيفوئيد، وهي مرض جهازي مع حمى مطوّلة. ويصبح بعض الناس حاملين مزمنين، غالبًا في المرارة.
الإجابة
D · Salmonella Typhi
6.علم الأحياء الدقيقة
الإجابة: D · أظهرت أن الكوليرا تنتشر عبر الماء الملوث، فأسست علم الوبائيات الحديث
لماذا هذه هي الإجابة
رسم سنو خريطة للحالات حول المضخة وربطها بمائها. وإزالة ذراع المضخة مثال كلاسيكي على استخدام علم الوبائيات لإيجاد مصدر ووقفه، قبل التعرف على البكتيريا.
الإجابة
D · أظهرت أن الكوليرا تنتشر عبر الماء الملوث، فأسست علم الوبائيات الحديث
7.علم الأدوية
الإجابة: B · Within 72 hours after the birth
لماذا هذه هي الإجابة
Anti-D is given within 72 hours of birth to an Rh-negative mother of an Rh-positive baby. It is also given after events such as miscarriage or abdominal trauma, and often routinely during pregnancy.
الإجابة
B · Within 72 hours after the birth
8.علم الأدوية
الإجابة: B · تنخفض INR لأن الوارفارين يُستقلب أسرع
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
التغير في PaCO₂
|61 − 40| = 21 mmHg → 2,1 × 10 mmHg
HCO₃⁻ المتوقع
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·2,1 = 31,35 mmol/L
الإجابة
HCO₃⁻ = 31,35 mmol/L
10.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: الفرق A–a = 70,87 mmHg
القيم المشتقة: تُحسب أسمولية المصل من 2·Na⁺ + الغلوكوز + اليوريا مع كل القيم بوحدة mmol/L (أو 2·Na⁺ + الغلوكوز/18 + BUN/2,8 مع الغلوكوز و BUN بوحدة mg/dL)؛ والطبيعي نحو 275–295 mOsm/kg. نسبة P/F هي PaO₂ مقسومة على FiO₂ ككسر. ضغط الأكسجين السنخي هو PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg عند مستوى البحر، والفرق A–a هو PAO₂ − PaO₂.
QT وQTc: تمتد فترة QT من بداية معقد QRS إلى نهاية موجة T. وتقصر مع ارتفاع معدل القلب، لذلك تُصحَّح بحسب المعدل باستخدام فترة R–R بالثواني: QTc بازيت = QT/√RR وQTc فريديريشيا = QT/∛RR. صيغة بازيت هي التي تستخدمها معظم الكتب المدرسية؛ وهي تبالغ في التصحيح عند المعدلات السريعة، حيث تُفضَّل صيغة فريديريشيا. تختلف الحدود بين المراجع: فـ QTc فوق نحو 0,45 s عند الرجال أو 0,46 s عند النساء يُسمى عادةً مطوّلًا، وفوق 0,50 s مطوّلًا بوضوح.
قِس
QT = 10,5 × 0,04 = 0,42 s
RR = 24 × 0,04 = 0,96 s
صيغة فريديريشيا
QTc = 0,42/∛0,96 = 0,42/0,9865 = 0,426 s
الإجابة
QTc = 0,426 s
ضمن الحدود المعتادة (نحو 0,45 s للرجال و0,46 s للنساء). (426 ms)
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: حصار أذيني بطيني من الدرجة الثالثة (التام)
الحصارات الأذينية البطينية: تتبّع موجات P وتحقق من أيها يتبعه QRS. الدرجة الأولى: كل موجة P موصَّلة، وPR ثابت وفوق 0,20 s. الدرجة الثانية النمط I (موبيتز I، ونكباخ): يطول PR من نبضة إلى أخرى حتى لا تُوصَل موجة P واحدة، ثم تبدأ الدورة من جديد (نبض مجموعات). الدرجة الثانية النمط II (موبيتز II): يبقى PR في النبضات الموصَّلة ثابتًا، وتتوقف موجات P عن التوصيل فجأة؛ وغالبًا يكون QRS عريضًا. الدرجة الثالثة (الحصار التام): موجات P ومعقدات QRS منتظمة كلٌّ على حدة لكنها مستقلة، وPR يتغير عشوائيًا، ومعدل الأذينين أسرع من معدل الهروب (وصلي 40–60/min مع QRS ضيق، وبطيني 20–40/min مع QRS عريض). لا يمكن تسمية الحصار 2:1 بالنمط I أو II من شريط واحد.
3. موجات P: منتصبة ومنتظمة بمعدل 100 في الدقيقة، لكنها غير مرتبطة بمعقدات QRS؛ وبعضها يختبئ داخل QRS أو موجة T.
4. فترة PR: تتغير من نبضة إلى أخرى؛ ولا توجد علاقة ثابتة.
5. QRS: 0,14 s، عريض (0,12 s أو أكثر).
التفسير
حصار أذيني بطيني من الدرجة الثالثة (التام)
الإجابة
حصار أذيني بطيني من الدرجة الثالثة (التام)
الحصاران من النمط II ومن الدرجة الثالثة يمكن أن يتفاقما فجأة، لذلك تصنفهما الكتب المدرسية أخطر من النمط I.
13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الإجابة: IR = 9,1 لكل 1000 سنة-شخص
نسب الاحتمال ومقاييس الخطر: LR+ = الحساسية/(1 − النوعية)، وLR− = (1 − الحساسية)/النوعية. في التجربة، EER وCER هما معدلا الحدوث مع المعالجة وبدونها: RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وRRR = ARR/CER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى. وفي دراسة الحالات والشواهد لا يمكن استخدام سوى نسبة الأرجحية OR = ad/(bc). ومعدل الإصابة = الحالات الجديدة/الزمن-شخص.
سنوات-الشخص
PY = 340·4 + 530·2 = 2420
معدل الإصابة
IR = 22/2420·1000 = 9,1 لكل 1000 سنة-شخص
الإجابة
IR = 9,1 لكل 1000 سنة-شخص
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الإجابة: FP = 576
تعتمد القيم التنبؤية على الانتشار: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) وNPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). وبنسب الاحتمال: الأرجحية قبل الاختبار = p/(1 − p)، والأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR، والاحتمال = الأرجحية/(1 + الأرجحية). وفي مجتمع من N: الإيجابيون الحقيقيون = N·p·Se والإيجابيون الكاذبون = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR)، مقرَّبًا إلى الأعلى.
المصابون وغير المصابين بالمرض
10 000·0,04 = 400
10 000 − 400 = 9600
الإيجابيون الكاذبون
FP = 9600·0,06 = 576
الإجابة
FP = 576
من بين 944 إيجابيين، 368 فقط مصابون بالمرض (PPV 39%).