افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الحساسية والنوعية
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
القيم التنبؤية
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
الدقة
(a + d)/n
نسب الاحتمال
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV عند انتشار p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
الأرجحية
الأرجحية = p/(1 − p)؛ p = الأرجحية/(1 + الأرجحية)؛ الأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR
اقرأ الحساسية والنوعية على الأعمدة، والقيم التنبؤية على الصفوف.
لانتشار آخر، تخيّل 10 000 شخص واملأ الجدول بـ Se وSp والانتشار.
لنسبة الاحتمال، حوّل الاحتمال إلى أرجحية، واضرب، ثم حوّل مجددًا.
للتجربة، أوجد EER وCER أولًا؛ ثم RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى.
2مسائل تدريبية
1.تشريح جسم الإنسانمتوسطة
أي عظم من عظام الرسغ هو الأكثر تعرضًا للكسر، عادةً بعد السقوط على يد ممدودة؟
Aالكلابي
Bالزورقي
Cالهلالي
Dالحمصي
2.تشريح جسم الإنسانصعبة
ما الترتيب الصحيح للبنى التي يمر بها البول بعد مغادرة القنوات الجامعة؟
Aالكأس الصغرى، حويضة الكلية، الكأس الكبرى، الحالب
Bالكأس الصغرى، الكأس الكبرى، حويضة الكلية، الحالب
Cحويضة الكلية، الكأس الصغرى، الكأس الكبرى، الحالب
Dالكأس الكبرى، الكأس الصغرى، حويضة الكلية، الحالب
3.فسيولوجيا الإنسانمتوسطة
أي هرمون يجعل المرارة تنقبض بعد وجبة دسمة؟
Aالسكرتين
Bالكوليسيستوكينين (CCK)
Cالغاسترين
Dالإنسولين
4.فسيولوجيا الإنسانصعبة
تضيّق الشرين الصادر للكبيبة، مع بقاء الشرين الوارد دون تغيير، يميل إلى:
Aرفع الضغط في الشعيرات الكبيبية ومعدل الترشيح الكبيبي
Bعدم التأثير في معدل الترشيح الكبيبي إطلاقًا
Cإيقاف الترشيح تمامًا
Dخفض الضغط في الشعيرات الكبيبية ومعدل الترشيح الكبيبي
5.علم الأحياء الدقيقةمتوسطة
ما فترة الحضانة؟
Aالمدة بين العدوى وظهور الأعراض الأولى
Bالمدة التي تحتاجها المزرعة في المختبر
Cالمدة التي يبقى فيها المريض معديًا للآخرين
Dالمدة التي يحتاجها المضاد الحيوي ليعمل
6.علم الأحياء الدقيقةصعبة
خفّض جوزيف ليستر العدوى بعد الجراحة في ستينيات القرن التاسع عشر. ما ابتكاره الرئيسي؟
Aاستخدام حمض الكربوليك (الفينول) مطهِّرًا للجروح والأدوات
Bتطعيم الجراحين ضد المكورات العنقودية
Cإعطاء المضادات الحيوية السلفوناميدية بعد كل عملية
Dاستخدام أجهزة الأوتوكلاف البخارية لتعقيم جميع الأدوات الجراحية قبل كل عملية
7.علم الأدويةمتوسطة
Which approach is usually recommended to prevent constipation in a patient on regular opioids?
AAn antidiarrhoeal drug at night to slow the gut
BBulk-forming fibre alone, with fluid intake restricted
CNo laxative until the patient has not opened the bowels for a week
DA stimulant laxative such as senna, often with a stool softener
8.علم الأدويةصعبة
A 19-year-old woman is starting isotretinoin for severe acne. Which requirement is most important?
AWeekly hearing tests and monthly eye examinations during treatment
BTaking the drug only at weekends
CReliable contraception and pregnancy tests, as it is highly teratogenic
DA high-vitamin A diet to boost the effect
9.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
يُظهر غاز تدريبي حماضًا استقلابيًا مع HCO₃⁻ 10 mmol/L. استخدم صيغة وينتر لإيجاد PaCO₂ المتوقعة (وسط المجال) بوحدة mmHg.
HCO₃⁻ 10 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة
قيم تدريبية: Na⁺ 139، و Cl⁻ 93، و HCO₃⁻ 18 mmol/L. احسب نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)، باستخدام AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). أعطِ منزلتين عشريتين.
Na⁺ 139 mmol/LCl⁻ 93 mmol/LHCO₃⁻ 18 mmol/L
نسبة دلتا =
11.تفسير شريط نظم تخطيط القلبمتوسطة
قِس فترة QT في شريط الاشتقاق II هذا، بالثواني.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
QT = s
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
حدّد النظم في شريط الاشتقاق II هذا. انقر على إجابتك.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1نظم وصلي
2نظم بطيني ذاتي (idioventricular)
3تسرّع القلب البطيني
4توقف الانقباض القلبي (Asystole)
13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلمتوسطة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). اختبار حساسيته 74% ونوعيته 91%. أوجد نسبة الاحتمال السلبية LR−. قرّب إلى منزلتين عشريتين.
Se = 74%Sp = 91%
LR− =
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلصعبة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). احتمال إصابة مريض بمرض قبل الاختبار هو 15%. أُجري اختبار حساسيته 68% ونوعيته 62% وجاءت نتيجته سالبة. أوجد الاحتمال بعد الاختبار p′ للمرض كنسبة مئوية. قرّب إلى منزلة عشرية واحدة.
قبل الاختبار 15%Se = 68%Sp = 62%سالبة
p′ = %
3المحاليل
1.تشريح جسم الإنسان
الإجابة: B · الزورقي
لماذا هذه هي الإجابة
الزورقي أكثر عظام الرسغ تعرضًا للكسر، والألم عند الضغط في علبة النشوق التشريحية علامة سريرية أساسية.
الإجابة
B · الزورقي
2.تشريح جسم الإنسان
الإجابة: B · الكأس الصغرى، الكأس الكبرى، حويضة الكلية، الحالب
لماذا هذه هي الإجابة
تنفتح القنوات الجامعة عند الحليمات الكلوية في الكؤوس الصغرى، التي تتحد لتكوّن الكؤوس الكبرى، فتصب في حويضة الكلية ثم الحالب.
الإجابة
B · الكأس الصغرى، الكأس الكبرى، حويضة الكلية، الحالب
3.فسيولوجيا الإنسان
الإجابة: B · الكوليسيستوكينين (CCK)
لماذا هذه هي الإجابة
تحرر الدهون والبروتينات في الاثني عشر CCK الذي يقبض المرارة وينبه إفراز الإنزيمات البنكرياسية.
الإجابة
B · الكوليسيستوكينين (CCK)
4.فسيولوجيا الإنسان
الإجابة: A · رفع الضغط في الشعيرات الكبيبية ومعدل الترشيح الكبيبي
لماذا هذه هي الإجابة
يحتجز تضيق الشرين الصادر الدم في الكبيبة، فيرتفع ضغطها ومعدل الترشيح الكبيبي. ويعمل الأنجيوتنسين II بهذه الطريقة، ولهذا قد تخفض مثبطات ACE معدل الترشيح الكبيبي.
الإجابة
A · رفع الضغط في الشعيرات الكبيبية ومعدل الترشيح الكبيبي
5.علم الأحياء الدقيقة
الإجابة: A · المدة بين العدوى وظهور الأعراض الأولى
لماذا هذه هي الإجابة
تمتد فترة الحضانة من التعرض حتى بداية الأعراض. وقد تنتقل العدوى أحيانًا خلالها.
الإجابة
A · المدة بين العدوى وظهور الأعراض الأولى
6.علم الأحياء الدقيقة
الإجابة: A · استخدام حمض الكربوليك (الفينول) مطهِّرًا للجروح والأدوات
لماذا هذه هي الإجابة
طبّق ليستر حمض الكربوليك على الجروح والضمادات والأدوات، مما قلل كثيرًا العدوى بعد العمليات، وبذلك بدأت الجراحة المطهَّرة.
الإجابة
A · استخدام حمض الكربوليك (الفينول) مطهِّرًا للجروح والأدوات
7.علم الأدوية
الإجابة: D · A stimulant laxative such as senna, often with a stool softener
لماذا هذه هي الإجابة
Opioid-induced constipation does not usually resolve with time, so a laxative is started with the opioid. Stimulant laxatives counter reduced motility; bulk-forming laxatives alone can worsen symptoms if fluid intake is low.
الإجابة
D · A stimulant laxative such as senna, often with a stool softener
8.علم الأدوية
الإجابة: C · Reliable contraception and pregnancy tests, as it is highly teratogenic
لماذا هذه هي الإجابة
Isotretinoin causes severe birth defects. Pregnancy prevention programmes require effective contraception and regular pregnancy tests before, during and after treatment.
الإجابة
C · Reliable contraception and pregnancy tests, as it is highly teratogenic
9.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: PaCO₂ = 23 mmHg
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
صيغة وينتر
PaCO₂ = 1,5·10 + 8 = 23 mmHg
المدى: 21–25 mmHg
الإجابة
PaCO₂ = 23 mmHg
10.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: نسبة دلتا = 2,667
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
فجوة الأنيونات
AG = 139 − (93 + 18) = 28
نسبة دلتا
(28 − 12)/(24 − 18) = 16/6 = 2,667
الإجابة
نسبة دلتا = 2,667
أكثر من 2: قلاء استقلابي إضافي.
11.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: QT = 0,36 s
QT وQTc: تمتد فترة QT من بداية معقد QRS إلى نهاية موجة T. وتقصر مع ارتفاع معدل القلب، لذلك تُصحَّح بحسب المعدل باستخدام فترة R–R بالثواني: QTc بازيت = QT/√RR وQTc فريديريشيا = QT/∛RR. صيغة بازيت هي التي تستخدمها معظم الكتب المدرسية؛ وهي تبالغ في التصحيح عند المعدلات السريعة، حيث تُفضَّل صيغة فريديريشيا. تختلف الحدود بين المراجع: فـ QTc فوق نحو 0,45 s عند الرجال أو 0,46 s عند النساء يُسمى عادةً مطوّلًا، وفوق 0,50 s مطوّلًا بوضوح.
قِس
9 مربعًا صغيرًا من بداية QRS إلى نهاية موجة T
حوّل
QT = 9 × 0,04 s = 0,36 s
الإجابة
QT = 0,36 s
قاعدة تقريبية: عند المعدلات الطبيعية ينبغي أن تكون QT أقل من نصف فترة R–R (هنا R–R = 0,64 s).
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: نظم بطيني ذاتي (idioventricular)
مزيد من النظم البطينية: التواء الذُّرى (torsades de pointes) هو تسرّع بطيني متعدد الأشكال، عادةً بمعدل 150–250/min، تتغير فيه المعقدات العريضة في الارتفاع وتلتف حول الخط القاعدي، فتتجه إلى الأعلى لبضع نبضات ثم إلى الأسفل. تربطه الكتب بإطالة الفاصل QT، وكبريتات المغنيسيوم هي الدواء الذي تذكره إرشادات الإنعاش له. والنظم البطيني الذاتي (idioventricular) هو نظم هروب بطيني: منتظم، مع QRS عريض (0,12 s أو أكثر) وبلا موجات P، بمعدل 20–40/min (ويجري النظم البطيني الذاتي المتسارع بمعدل 40–100/min). أما التسرّع البطيني أحادي الشكل فله معقدات عريضة متطابقة بمعدل يزيد على 100/min. والرجفان البطيني فوضوي بلا أي معقد متكرر.
5. QRS: 0,20 s، عريض (0,12 s أو أكثر) وغريب الشكل، والموجة T في الاتجاه المعاكس.
التفسير
نظم بطيني ذاتي (idioventricular)
الإجابة
نظم بطيني ذاتي (idioventricular)
النظم البطيني الذاتي (idioventricular) نظم هروب: تتولى البطينان القيادة لأن أجهزة التنظيم التي فوقهما فشلت.
13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الإجابة: LR− = 0,29
نسب الاحتمال ومقاييس الخطر: LR+ = الحساسية/(1 − النوعية)، وLR− = (1 − الحساسية)/النوعية. في التجربة، EER وCER هما معدلا الحدوث مع المعالجة وبدونها: RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وRRR = ARR/CER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى. وفي دراسة الحالات والشواهد لا يمكن استخدام سوى نسبة الأرجحية OR = ad/(bc). ومعدل الإصابة = الحالات الجديدة/الزمن-شخص.
نسبة الاحتمال السلبية
LR− = (1 − 0,74)/0,91 = 0,2857 ≈ 0,29
الإجابة
LR− = 0,29
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الإجابة: p′ = 8,3 %
تعتمد القيم التنبؤية على الانتشار: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) وNPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). وبنسب الاحتمال: الأرجحية قبل الاختبار = p/(1 − p)، والأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR، والاحتمال = الأرجحية/(1 + الأرجحية). وفي مجتمع من N: الإيجابيون الحقيقيون = N·p·Se والإيجابيون الكاذبون = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR)، مقرَّبًا إلى الأعلى.