افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الحساسية والنوعية
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
القيم التنبؤية
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
الدقة
(a + d)/n
نسب الاحتمال
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV عند انتشار p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
الأرجحية
الأرجحية = p/(1 − p)؛ p = الأرجحية/(1 + الأرجحية)؛ الأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR
اقرأ الحساسية والنوعية على الأعمدة، والقيم التنبؤية على الصفوف.
لانتشار آخر، تخيّل 10 000 شخص واملأ الجدول بـ Se وSp والانتشار.
لنسبة الاحتمال، حوّل الاحتمال إلى أرجحية، واضرب، ثم حوّل مجددًا.
للتجربة، أوجد EER وCER أولًا؛ ثم RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى.
2مسائل تدريبية
1.تشريح جسم الإنسانمتوسطة
ما أكبر عصب في جسم الإنسان؟
Aالعصب الناصف
Bالعصب الوركي
Cالعصب المبهم
Dالعصب الفخذي
2.تشريح جسم الإنسانصعبة
ضربة على جانب الرأس عند منطقة التقاء العظام (pterion) تسبب ورمًا دمويًا فوق الجافية. أي وعاء يتمزق عادةً؟
Aالشريان الصدغي السطحي
Bالأوردة المخية الجسرية
Cالشريان المخي الأوسط
Dالشريان السحائي الأوسط
3.فسيولوجيا الإنسانمتوسطة
كيف يُحسب الكسر القذفي (ejection fraction)؟
Aالحجم في نهاية الانقباض ÷ الحجم الضربي
Bالحجم الضربي ÷ الحجم في نهاية الانبساط
Cالحجم في نهاية الانبساط ÷ الحجم في نهاية الانقباض
Dالنتاج القلبي ÷ معدل القلب
4.فسيولوجيا الإنسانصعبة
في تضيق الصمام الأبهري المزمن، كيف يتكيف البطين الأيسر؟
Aبترقق الجدار مع التوسع
Bلا تغير، لأن الصمام ليس جزءًا من البطين
Cبتضخم متحد المركز مع جدار أسمك
Dبضمور العضلة بسبب قلة العمل
5.علم الأحياء الدقيقةمتوسطة
ما الفرق الرئيسي بين المناعة الفطرية والمناعة التكيفية؟
Aالمناعة التكيفية تعمل خلال دقائق من العدوى
Bالمناعة التكيفية نوعية وتكوّن ذاكرة، والمناعة الفطرية لا تفعل ذلك
Cالمناعة الفطرية لا تتطور إلا بعد التطعيم
Dالمناعة الفطرية تستخدم الأجسام المضادة وتكوّن ذاكرة، أما التكيفية فلا
6.علم الأحياء الدقيقةصعبة
يُصاب طفل بإسهال دموي بعد تناول برغر غير مطهو جيدًا، ثم يصاب بعد أسبوع بفشل كلوي وفقر دم وانخفاض في تعداد الصفائح. ما الكائن الأرجح؟
AClostridium perfringens
BStaphylococcus aureus
Cالفيروس العجلي
Dالإشريكية القولونية المنتجة لذيفان شيغا مثل O157:H7
7.علم الأدويةمتوسطة
Which adverse effects are typical of donepezil?
AWeight gain and high blood glucose
BDry mouth, constipation and a fast heart rate
CHair loss and skin pigmentation
DNausea, diarrhoea and a slow heart rate
8.علم الأدويةصعبة
A patient with asthma starts timolol eye drops for glaucoma and soon becomes wheezy. What is the most likely explanation?
AThe wheeze is unrelated to the eye drops
BTimolol is absorbed and blocks beta-2 receptors in the airways
CTimolol activates histamine receptors in the lungs
DThe eye drops contain an allergen that causes hay fever and asthma
9.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
يُظهر غاز تدريبي PaCO₂ 55 mmHg (7,3 kPa). استخدم القاعدة: في الحماض التنفسي المزمن يرتفع HCO₃⁻ بمقدار 3,5 mmol/L لكل 10 mmHg يزيد فيها PaCO₂ على 40، بدءًا من HCO₃⁻ 24 mmol/L، لإيجاد HCO₃⁻ المتوقع.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
QT = s
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
لدى هذا المريض جهاز تنظيم ضربات القلب. فسّر شريط الاشتقاق II. انقر على إجابتك.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1نظم وصلي
2نظم منظَّم، فشل الالتقاط
3نظم منظَّم ثنائي الحجرة (AV)
4نظم جيبي مع QRS عريض
13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلمتوسطة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). في تجربة عشوائية، تلقى 120 مريضًا معالجة جديدة وتلقى 450 المعالجة الشاهدة. يبيّن الجدول عدد من حدث لديهم النتيجة (حدث غير مرغوب مثل السكتة الدماغية) في كل مجموعة. أوجد العدد اللازم للمعالجة NNT لمنع حدث واحد. قرّب إلى الأعلى إلى عدد صحيح من المرضى.
المعالجة: 23/120الشاهد: 117/450
NNT =
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلصعبة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). يُفحص 10 000 شخصًا باختبار حساسيته 83% ونوعيته 93%. ويبلغ انتشار المرض 20%. كم نتيجة إيجابية حقيقية TP متوقعة؟
N = 10 000p = 20%Se = 83%Sp = 93%
TP =
3المحاليل
1.تشريح جسم الإنسان
الإجابة: B · العصب الوركي
لماذا هذه هي الإجابة
يغادر العصب الوركي (L4–S3) الحوض عبر الثقبة الوركية الكبرى، ويعصّب أوتار المأبض وجميع العضلات تحت الركبة. أما جلد الجانب الإنسي من الساق فيعصّبه العصب الصافن.
الإجابة
B · العصب الوركي
2.تشريح جسم الإنسان
الإجابة: D · الشريان السحائي الأوسط
لماذا هذه هي الإجابة
يقع الشريان السحائي الأوسط تحت الـ pterion حيث الجمجمة رقيقة، وتمزقه ينزف بين العظم والجافية، أما الأوردة الجسرية فتسبب الأورام الدموية تحت الجافية.
الإجابة
D · الشريان السحائي الأوسط
3.فسيولوجيا الإنسان
الإجابة: B · الحجم الضربي ÷ الحجم في نهاية الانبساط
لماذا هذه هي الإجابة
الكسر القذفي هو نسبة الدم في البطين الممتلئ التي تُقذف في كل نبضة، والقيمة الطبيعية نحو 55–70%.
الإجابة
B · الحجم الضربي ÷ الحجم في نهاية الانبساط
4.فسيولوجيا الإنسان
الإجابة: C · بتضخم متحد المركز مع جدار أسمك
لماذا هذه هي الإجابة
يجعل فرط الحمل الضغطي جدار البطين يزداد سماكة (تضخم متحد المركز) للحفاظ على إجهاد الجدار طبيعيًا. أما فرط الحمل الحجمي، كما في القلس، فيسبب التوسع بدلًا من ذلك.
الإجابة
C · بتضخم متحد المركز مع جدار أسمك
5.علم الأحياء الدقيقة
الإجابة: B · المناعة التكيفية نوعية وتكوّن ذاكرة، والمناعة الفطرية لا تفعل ذلك
لماذا هذه هي الإجابة
تعمل الدفاعات الفطرية (الحواجز والبلعميات والمتمّمة) بسرعة وبالطريقة نفسها في كل مرة. أما المناعة التكيفية (الخلايا البائية والتائية) فتستغرق أيامًا، وهي نوعية لكل مستضد وتكوّن ذاكرة.
الإجابة
B · المناعة التكيفية نوعية وتكوّن ذاكرة، والمناعة الفطرية لا تفعل ذلك
6.علم الأحياء الدقيقة
الإجابة: D · الإشريكية القولونية المنتجة لذيفان شيغا مثل O157:H7
لماذا هذه هي الإجابة
تتلف الإشريكية القولونية المنتجة لذيفان شيغا الأمعاء والأوعية الدموية الصغيرة في الكلية، مسببةً متلازمة انحلال الدم اليوريمية. والماشية مستودع لها، فلحم البقر المفروم غير المطهو جيدًا مصدر كلاسيكي.
الإجابة
D · الإشريكية القولونية المنتجة لذيفان شيغا مثل O157:H7
7.علم الأدوية
الإجابة: D · Nausea, diarrhoea and a slow heart rate
لماذا هذه هي الإجابة
Cholinesterase inhibitors cause cholinergic effects such as nausea, vomiting, diarrhoea and bradycardia. Patients are watched for dizziness and fainting from a slow pulse.
الإجابة
D · Nausea, diarrhoea and a slow heart rate
8.علم الأدوية
الإجابة: B · Timolol is absorbed and blocks beta-2 receptors in the airways
لماذا هذه هي الإجابة
Ophthalmic timolol is a non-selective beta blocker and can reach the circulation in amounts that cause bronchospasm or bradycardia. It is generally avoided in asthma.
الإجابة
B · Timolol is absorbed and blocks beta-2 receptors in the airways
9.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: HCO₃⁻ = 29,25 mmol/L
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
التغير في PaCO₂
|55 − 40| = 15 mmHg → 1,5 × 10 mmHg
HCO₃⁻ المتوقع
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·1,5 = 29,25 mmol/L
الإجابة
HCO₃⁻ = 29,25 mmol/L
10.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: الفرق A–a = 229,8 mmHg
القيم المشتقة: تُحسب أسمولية المصل من 2·Na⁺ + الغلوكوز + اليوريا مع كل القيم بوحدة mmol/L (أو 2·Na⁺ + الغلوكوز/18 + BUN/2,8 مع الغلوكوز و BUN بوحدة mg/dL)؛ والطبيعي نحو 275–295 mOsm/kg. نسبة P/F هي PaO₂ مقسومة على FiO₂ ككسر. ضغط الأكسجين السنخي هو PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg عند مستوى البحر، والفرق A–a هو PAO₂ − PaO₂.
QT وQTc: تمتد فترة QT من بداية معقد QRS إلى نهاية موجة T. وتقصر مع ارتفاع معدل القلب، لذلك تُصحَّح بحسب المعدل باستخدام فترة R–R بالثواني: QTc بازيت = QT/√RR وQTc فريديريشيا = QT/∛RR. صيغة بازيت هي التي تستخدمها معظم الكتب المدرسية؛ وهي تبالغ في التصحيح عند المعدلات السريعة، حيث تُفضَّل صيغة فريديريشيا. تختلف الحدود بين المراجع: فـ QTc فوق نحو 0,45 s عند الرجال أو 0,46 s عند النساء يُسمى عادةً مطوّلًا، وفوق 0,50 s مطوّلًا بوضوح.
قِس
11 مربعًا صغيرًا من بداية QRS إلى نهاية موجة T
حوّل
QT = 11 × 0,04 s = 0,44 s
الإجابة
QT = 0,44 s
قاعدة تقريبية: عند المعدلات الطبيعية ينبغي أن تكون QT أقل من نصف فترة R–R (هنا R–R = 0,96 s).
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: نظم منظَّم ثنائي الحجرة (AV)
النظم المنظَّمة: يظهر نبض جهاز تنظيم ضربات القلب كشوكة تنظيم رأسية ضيقة. بعد الشوكة البطينية يكون QRS عريضًا (0,12 s أو أكثر)، لأن النبضة تنتشر من السلك عبر العضلة بدلًا من جهاز التوصيل؛ وفي التنظيم البطيني الأيمن يكون غالبًا سالبًا في معظمه في اشتقاق II. وشوكة قبل كل موجة P تعني تنظيمًا أذينيًا، ويُظهر جهاز تنظيم ضربات القلب ثنائي الحجرة (AV) شوكة أذينية وموجة P، ثم بعد التأخير AV المبرمج شوكة بطينية وQRS عريضًا. الالتقاط (capture) يعني أن كل شوكة يتبعها زوال استقطاب. وفشل الالتقاط شوكة بلا موجة P أو QRS بعدها؛ أما فشل الاستشعار (شوك تتجاهل نبضات المريض الذاتية) وفشل التنظيم (لا شوكة عندما يحين موعدها) فهما العطلان الكلاسيكيان الآخران.
3. الموجات P: تتبع كل موجة P شوكة التنظيم الخاصة بها (تنظيم أذيني).
4. الفاصل AV: تأتي الشوكة الثانية بعد 0,18 s من الأولى (التأخير AV المبرمج).
5. QRS: 0,16 s، عريض، مباشرة بعد الشوكة الثانية (تنظيم بطيني).
التفسير
نظم منظَّم ثنائي الحجرة (AV)
الإجابة
نظم منظَّم ثنائي الحجرة (AV)
QRS المنظَّم عريض بطبيعته؛ فلا تسمّه حصارًا غُصنيًا ولا نظمًا بطينيًا.
13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الإجابة: NNT = 15
نسب الاحتمال ومقاييس الخطر: LR+ = الحساسية/(1 − النوعية)، وLR− = (1 − الحساسية)/النوعية. في التجربة، EER وCER هما معدلا الحدوث مع المعالجة وبدونها: RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وRRR = ARR/CER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى. وفي دراسة الحالات والشواهد لا يمكن استخدام سوى نسبة الأرجحية OR = ad/(bc). ومعدل الإصابة = الحالات الجديدة/الزمن-شخص.
معدلات الحدوث
EER = 23/120 = 0,1917
CER = 117/450 = 0,26
العدد اللازم للمعالجة
ARR = 0,26 − 0,1917 = 0,06833
NNT = 1/0,06833 = 14,63 → 15
الإجابة
NNT = 15
معالجة 15 مريضًا تمنع حدثًا واحدًا تقريبًا.
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الإجابة: TP = 1660
تعتمد القيم التنبؤية على الانتشار: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) وNPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). وبنسب الاحتمال: الأرجحية قبل الاختبار = p/(1 − p)، والأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR، والاحتمال = الأرجحية/(1 + الأرجحية). وفي مجتمع من N: الإيجابيون الحقيقيون = N·p·Se والإيجابيون الكاذبون = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR)، مقرَّبًا إلى الأعلى.