افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الحساسية والنوعية
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
القيم التنبؤية
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
الدقة
(a + d)/n
نسب الاحتمال
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV عند انتشار p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
الأرجحية
الأرجحية = p/(1 − p)؛ p = الأرجحية/(1 + الأرجحية)؛ الأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR
اقرأ الحساسية والنوعية على الأعمدة، والقيم التنبؤية على الصفوف.
لانتشار آخر، تخيّل 10 000 شخص واملأ الجدول بـ Se وSp والانتشار.
لنسبة الاحتمال، حوّل الاحتمال إلى أرجحية، واضرب، ثم حوّل مجددًا.
للتجربة، أوجد EER وCER أولًا؛ ثم RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى.
2مسائل تدريبية
1.تشريح جسم الإنسانمتوسطة
في أي جزء من النفرون يحدث معظم إعادة امتصاص الماء والصوديوم؟
Aالنبيب الملتوي القريب
Bالقناة الجامعة
Cالنبيب الملتوي البعيد
Dعروة هنلي
2.تشريح جسم الإنسانصعبة
أي بنية توجد في المنصف الخلفي؟
Aالمريء
Bالقلب
Cالغدة الزعترية
Dالأبهر الصاعد
3.فسيولوجيا الإنسانمتوسطة
ما النطاق الطبيعي لـ pH الدم الشرياني؟
Aمن 7,00 إلى 7,20
Bمن 7,50 إلى 7,65
Cمن 7,35 إلى 7,45
Dمن 6,80 إلى 7,00
4.فسيولوجيا الإنسانصعبة
تحجب صمة رئوية جريان الدم إلى منطقة جيدة التهوية من الرئة. كيف تتغير نسبة التهوية إلى التروية (V/Q) في تلك المنطقة؟
Aتصبح صفرًا، فتعمل تحويلة (shunt)
Bتبقى طبيعية لأن التهوية تنخفض أيضًا
Cتصبح مرتفعة جدًا، فتعمل حيزًا ميتًا
Dتصبح منخفضة، كما في ذات الرئة
5.علم الأحياء الدقيقةمتوسطة
أي كائن سبب شائع للعدوى في الحروق ولدى المصابين بالتليف الكيسي، ويمكنه إنتاج صباغ أخضر؟
APseudomonas aeruginosa
BClostridium tetani
CHelicobacter pylori
DStreptococcus pyogenes
6.علم الأحياء الدقيقةصعبة
ما الفرق الجوهري بين المضادات الحيوية القاتلة للبكتيريا والمثبطة لها؟
Aالقاتلة للبكتيريا تقتلها؛ والمثبطة توقف نموها وتعتمد على الجهاز المناعي للتخلص منها
Bالمثبطة تعمل دائمًا أسرع من القاتلة
Cالقاتلة لا تعمل إلا على الفيروسات؛ والمثبطة تعمل على البكتيريا
Dالقاتلة لا تعمل إلا خارج الجسم
7.علم الأدويةمتوسطة
Why are many drugs started at lower doses in older adults?
AKidney and liver clearance often decline, and sensitivity to drugs increases
BOlder adults always weigh more than younger adults, so drugs last longer
CLower doses are cheaper for older patients
DOlder adults absorb no drugs from the stomach
8.علم الأدويةصعبة
A woman with chronic hypertension who takes lisinopril is now pregnant. What is the key concern?
ALisinopril works better in pregnancy, so the dose should be increased
BAll antihypertensives must be stopped in pregnancy
CLisinopril has no known fetal effects and should be continued
DACE inhibitors harm fetal kidneys, so a safer drug is used
9.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
يُظهر غاز تدريبي PaCO₂ 71 mmHg (9,5 kPa). استخدم القاعدة: في الحماض التنفسي المزمن يرتفع HCO₃⁻ بمقدار 3,5 mmol/L لكل 10 mmHg يزيد فيها PaCO₂ على 40، بدءًا من HCO₃⁻ 24 mmol/L، لإيجاد HCO₃⁻ المتوقع.
يُظهر غاز تدريبي حماضًا تنفسيًا: pH 7,26، و PaCO₂ 74 mmHg (9,9 kPa)، و HCO₃⁻ 32 mmol/L. استخدم القاعدتين «HCO₃⁻ يرتفع 1 mmol/L لكل 10 mmHg (حاد) أو 3,5 mmol/L لكل 10 mmHg (مزمن)» لتصنيفه. انقر على إجابتك.
pH 7,26PaCO₂ 74 mmHg (9,9 kPa)HCO₃⁻ 32 mmol/L
1الحادة
2المزمنة
3حاد فوق مزمن
11.تفسير شريط نظم تخطيط القلبمتوسطة
قِس فترة QT في شريط الاشتقاق II هذا، بالثواني.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
QT = s
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
فسّر شريط الاشتقاق II هذا بالخطوات الخمس بالترتيب: المعدل، والنظم، وموجات P، وفترة PR، ومدة QRS. عند أي خطوة تجد أول نتيجة غير طبيعية؟ انقر عليها.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1المعدل
2النظم
3موجات P
4فترة PR
5مدة QRS
13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلمتوسطة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). في دراسة أترابية، جرت متابعة مجموعات من الأشخاص لفترات مختلفة (انظر الجدول: عدد الأشخاص وسنوات المتابعة لكل مجموعة). أثناء المتابعة ظهرت 81 حالات جديدة. أوجد معدل الإصابة IR لكل 1000 سنة-شخص. قرّب إلى منزلة عشرية واحدة.
110 × 2 سنوات600 × 2,5 سنوات81 حالات جديدة
IR = لكل 1000 سنة-شخص
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلصعبة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). تخفض المعالجة خطر حدث بنسبة 34% بالمعنى النسبي (RRR = 34%). في مجموعة من المرضى يبلغ الخطر بدون معالجة (CER) 17% على مدى خمس سنوات. أوجد العدد اللازم للمعالجة NNT لخمس سنوات لمنع حدث واحد. قرّب إلى الأعلى إلى عدد صحيح من المرضى.
RRR = 34%CER = 17%
NNT =
3المحاليل
1.تشريح جسم الإنسان
الإجابة: A · النبيب الملتوي القريب
لماذا هذه هي الإجابة
يعيد النبيب الملتوي القريب امتصاص نحو ثلثي الصوديوم والماء المرشحين، وكل الغلوكوز والأحماض الأمينية تقريبًا.
الإجابة
A · النبيب الملتوي القريب
2.تشريح جسم الإنسان
الإجابة: A · المريء
لماذا هذه هي الإجابة
يحتوي المنصف الخلفي على المريء والأبهر النازل والأوردة الفردة والقناة الصدرية. القلب والأبهر الصاعد في المنصف الأوسط، والغدة الزعترية في المنصف العلوي والأمامي.
الإجابة
A · المريء
3.فسيولوجيا الإنسان
الإجابة: C · من 7,35 إلى 7,45
لماذا هذه هي الإجابة
pH الدم الشرياني طبيعيًا 7,35–7,45. ما دون 7,35 حُماض الدم وما فوق 7,45 قُلاء الدم.
الإجابة
C · من 7,35 إلى 7,45
4.فسيولوجيا الإنسان
الإجابة: C · تصبح مرتفعة جدًا، فتعمل حيزًا ميتًا
لماذا هذه هي الإجابة
التهوية دون تروية تعطي نسبة V/Q مرتفعة جدًا (حيز ميت). أما التحويلة، كما في ذات الرئة، فعكس ذلك: تروية دون تهوية.
الإجابة
C · تصبح مرتفعة جدًا، فتعمل حيزًا ميتًا
5.علم الأحياء الدقيقة
الإجابة: A · Pseudomonas aeruginosa
لماذا هذه هي الإجابة
الزائفة الزنجارية عامل ممرض انتهازي في الحروق ولدى المرضى الموصولين بأجهزة التنفس وفي رئات المصابين بالتليف الكيسي، وهي مقاومة بطبيعتها لكثير من المضادات الحيوية.
الإجابة
A · Pseudomonas aeruginosa
6.علم الأحياء الدقيقة
الإجابة: A · القاتلة للبكتيريا تقتلها؛ والمثبطة توقف نموها وتعتمد على الجهاز المناعي للتخلص منها
لماذا هذه هي الإجابة
توقف الأدوية المثبطة التكاثر لكي تتمكن دفاعات المضيف من القضاء على البكتيريا. وتُفضَّل الأدوية القاتلة عندما تكون الدفاعات ضعيفة أو يصعب وصولها، كما في التهاب الشغاف أو قلة العدلات.
الإجابة
A · القاتلة للبكتيريا تقتلها؛ والمثبطة توقف نموها وتعتمد على الجهاز المناعي للتخلص منها
7.علم الأدوية
الإجابة: A · Kidney and liver clearance often decline, and sensitivity to drugs increases
لماذا هذه هي الإجابة
Ageing reduces kidney function, changes body composition and often slows liver metabolism. Many drugs also have stronger effects on the ageing brain, so doses are started low and increased slowly.
الإجابة
A · Kidney and liver clearance often decline, and sensitivity to drugs increases
8.علم الأدوية
الإجابة: D · ACE inhibitors harm fetal kidneys, so a safer drug is used
لماذا هذه هي الإجابة
ACE inhibitors and ARBs cause fetal kidney damage, oligohydramnios and other problems, especially later in pregnancy. Drugs such as labetalol, nifedipine or methyldopa are used instead.
الإجابة
D · ACE inhibitors harm fetal kidneys, so a safer drug is used
9.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: HCO₃⁻ = 34,85 mmol/L
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
التغير في PaCO₂
|71 − 40| = 31 mmHg → 3,1 × 10 mmHg
HCO₃⁻ المتوقع
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·3,1 = 34,85 mmol/L
الإجابة
HCO₃⁻ = 34,85 mmol/L
10.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: حاد فوق مزمن
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
HCO₃⁻ المتوقع
الحادة: 24 + 1·3,4 = 27,4 mmol/L
المزمنة: 24 + 3,5·3,4 = 35,9 mmol/L
قارن
المقيسة: 32 mmol/L → حاد فوق مزمن
الإجابة
حاد فوق مزمن
11.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: QT = 0,38 s
QT وQTc: تمتد فترة QT من بداية معقد QRS إلى نهاية موجة T. وتقصر مع ارتفاع معدل القلب، لذلك تُصحَّح بحسب المعدل باستخدام فترة R–R بالثواني: QTc بازيت = QT/√RR وQTc فريديريشيا = QT/∛RR. صيغة بازيت هي التي تستخدمها معظم الكتب المدرسية؛ وهي تبالغ في التصحيح عند المعدلات السريعة، حيث تُفضَّل صيغة فريديريشيا. تختلف الحدود بين المراجع: فـ QTc فوق نحو 0,45 s عند الرجال أو 0,46 s عند النساء يُسمى عادةً مطوّلًا، وفوق 0,50 s مطوّلًا بوضوح.
قِس
9,5 مربعًا صغيرًا من بداية QRS إلى نهاية موجة T
حوّل
QT = 9,5 × 0,04 s = 0,38 s
الإجابة
QT = 0,38 s
قاعدة تقريبية: عند المعدلات الطبيعية ينبغي أن تكون QT أقل من نصف فترة R–R (هنا R–R = 0,60 s).
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: فترة PR
خمس خطوات لكل شريط: 1. المعدل (طريقة 300 أو 1500، أو طريقة 6 ثوانٍ إذا كان غير منتظم)؛ 2. النظم: هل فترات R–R متساوية؛ 3. موجات P: موجودة، ومنتصبة في الاشتقاق II، وواحدة قبل كل QRS وكلها متشابهة؛ 4. فترة PR: من 0,12 إلى 0,20 s وثابتة؛ 5. مدة QRS: أقل من 0,12 s. سمِّ النظم فقط بعد الخطوات الخمس. يجتاز النظم الجيبي الطبيعي الخطوات الخمس جميعها: 60–100/min، ومنتظم، وP منتصبة قبل كل QRS، وPR من 0,12 إلى 0,20 s، وQRS أقل من 0,12 s.
3. موجات P: منتصبة، واحدة قبل كل QRS، وكلها متشابهة.
4. فترة PR: 0,24 s، ثابتة، أطول من 0,20 s.
5. QRS: 0,08 s، ضيق (أقل من 0,12 s).
أول خطوة غير طبيعية
فترة PR → حصار أذيني بطيني من الدرجة الأولى
الإجابة
فترة PR
13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الإجابة: IR = 47,1 لكل 1000 سنة-شخص
نسب الاحتمال ومقاييس الخطر: LR+ = الحساسية/(1 − النوعية)، وLR− = (1 − الحساسية)/النوعية. في التجربة، EER وCER هما معدلا الحدوث مع المعالجة وبدونها: RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وRRR = ARR/CER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى. وفي دراسة الحالات والشواهد لا يمكن استخدام سوى نسبة الأرجحية OR = ad/(bc). ومعدل الإصابة = الحالات الجديدة/الزمن-شخص.
سنوات-الشخص
PY = 110·2 + 600·2,5 = 1720
معدل الإصابة
IR = 81/1720·1000 = 47,1 لكل 1000 سنة-شخص
الإجابة
IR = 47,1 لكل 1000 سنة-شخص
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الإجابة: NNT = 18
تعتمد القيم التنبؤية على الانتشار: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) وNPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). وبنسب الاحتمال: الأرجحية قبل الاختبار = p/(1 − p)، والأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR، والاحتمال = الأرجحية/(1 + الأرجحية). وفي مجتمع من N: الإيجابيون الحقيقيون = N·p·Se والإيجابيون الكاذبون = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR)، مقرَّبًا إلى الأعلى.
الانخفاض المطلق في الخطر
ARR = 0,17·0,34 = 0,0578
العدد اللازم للمعالجة
NNT = 1/0,0578 = 17,3 → 18
الإجابة
NNT = 18
الأثر النسبي نفسه يعطي NNT أصغر عندما يكون الخطر الأساسي أعلى.