افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الحساسية والنوعية
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
القيم التنبؤية
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
الدقة
(a + d)/n
نسب الاحتمال
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV عند انتشار p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
الأرجحية
الأرجحية = p/(1 − p)؛ p = الأرجحية/(1 + الأرجحية)؛ الأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR
اقرأ الحساسية والنوعية على الأعمدة، والقيم التنبؤية على الصفوف.
لانتشار آخر، تخيّل 10 000 شخص واملأ الجدول بـ Se وSp والانتشار.
لنسبة الاحتمال، حوّل الاحتمال إلى أرجحية، واضرب، ثم حوّل مجددًا.
للتجربة، أوجد EER وCER أولًا؛ ثم RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى.
2مسائل تدريبية
1.تشريح جسم الإنسانمتوسطة
أي عصب قحفي يتحكم في معظم عضلات تعابير الوجه؟
Aالعصب المحرك للعين (III)
Bالعصب الوجهي (VII)
Cالعصب تحت اللساني (XII)
Dالعصب ثلاثي التوائم (V)
2.تشريح جسم الإنسانصعبة
في المثلث الفخذي، ما ترتيب البنى الرئيسية من الوحشي إلى الإنسي؟
Aالشريان الفخذي، العصب الفخذي، الوريد الفخذي
Bالعصب الفخذي، الوريد الفخذي، الشريان الفخذي
Cالعصب الفخذي، الشريان الفخذي، الوريد الفخذي
Dالوريد الفخذي، الشريان الفخذي، العصب الفخذي
3.فسيولوجيا الإنسانمتوسطة
لماذا لا يمكن أن تُصاب عضلة القلب بالكزاز (التقلص التكززي) كما تُصاب العضلة الهيكلية؟
Aلأن فترة الجموح الطويلة تدوم قرابة مدة الانقباض نفسه
Bلأنه لا يوجد كالسيوم في شبكتها الهيولية العضلية
Cلأنها لا تخضع إلا لتحكم الهرمونات
Dلأنها غير مخططة
4.فسيولوجيا الإنسانصعبة
أي مجموعة من العلامات متوقعة لدى مريض في صدمة نقص الحجم المبكرة بعد نزف كبير؟
Aتسرّع القلب، وجلد بارد شاحب، وقلة إخراج البول
Bبطء القلب، وجلد دافئ متورد، وزيادة إخراج البول
Cبطء القلب، وجلد بارد شاحب، وزيادة إخراج البول
Dتسرّع القلب، وجلد دافئ متورد، وزيادة إخراج البول
5.علم الأحياء الدقيقةمتوسطة
ماذا يفعل تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) في المختبر التشخيصي؟
Aيصنع نسخًا كثيرة من تسلسل DNA محدد ليمكن كشفه
Bينمّي البكتيريا أسرع على أطباق الآغار
Cيقيس مستوى أجسام مضادة نوعية في عينة مصل المريض
Dيصبغ البكتيريا ليمكن رؤيتها
6.علم الأحياء الدقيقةصعبة
لماذا تُجمع مثبطات البيتا لاكتاماز مثل حمض الكلافولانيك مع الأموكسيسيلين؟
Aلأنها تبطئ إطراح الأموكسيسيلين عبر الكليتين فيرتفع مستواه
Bلأنها تقتل البكتيريا بنفسها عبر الغشاء الخلوي
Cلأنها تحمي الأموكسيسيلين من الإنزيمات البكتيرية التي تدمره
Dلأنها تجعل الأموكسيسيلين فعالًا ضد الفيروسات
7.علم الأدويةمتوسطة
لماذا لا ينبغي أخذ الدوكسيسيكلين في الوقت نفسه مع الحليب أو مضادات الحموضة؟
Aلأن الجمع بينهما يسبب إمساكًا شديدًا
Bلأن مضادات الحموضة تحوّله إلى مركّب سام
Cلأن الكالسيوم وأيونات معدنية أخرى ترتبط به فتقلل امتصاصه
Dلأن الحليب يسرّع تفككه في الكبد بتحريض الإنزيمات
8.علم الأدويةصعبة
A patient on heparin for 7 days has a platelet count that has fallen by more than half, and a new leg vein thrombosis. What is the most likely cause and the key action?
AWarfarin skin necrosis; switch from heparin to warfarin at once
BVitamin K deficiency; give vitamin K and continue heparin
CHeparin-induced thrombocytopenia; stop all heparin
DNormal dilution of platelets; continue and recheck in a week
9.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
قيم تدريبية: Na⁺ 141 mmol/L، وغلوكوز 22,3 mmol/L، و يوريا 6,9 mmol/L. احسب أسمولية المصل Osm = 2·Na⁺ + الغلوكوز + اليوريا لأقرب عدد صحيح.
يُظهر غاز تدريبي حماضًا تنفسيًا: pH 7,31، و PaCO₂ 79 mmHg (10,5 kPa)، و HCO₃⁻ 38 mmol/L. استخدم القاعدتين «HCO₃⁻ يرتفع 1 mmol/L لكل 10 mmHg (حاد) أو 3,5 mmol/L لكل 10 mmHg (مزمن)» لتصنيفه. انقر على إجابتك.
pH 7,31PaCO₂ 79 mmHg (10,5 kPa)HCO₃⁻ 38 mmol/L
1الحادة
2المزمنة
3حاد فوق مزمن
11.تفسير شريط نظم تخطيط القلبمتوسطة
قِس فترة QT وفترة R–R في شريط الاشتقاق II المنتظم هذا، ثم احسب QTc المصحَّحة بحسب المعدل بصيغة فريديريشيا QTc = QT/∛RR (كلاهما بالثواني). أعطِ الجواب بالثواني بثلاث منازل عشرية.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
QTc = s
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
لدى هذا المريض جهاز تنظيم ضربات القلب. فسّر شريط الاشتقاق II. انقر على إجابتك.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1نظم جيبي مع QRS عريض
2حصار أذيني بطيني من الدرجة الثالثة (التام)
3نظم منظَّم بطينيًا
4نظم بطيني ذاتي (idioventricular)
13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلمتوسطة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). اختبار حساسيته 77% ونوعيته 73%. أوجد نسبة الاحتمال الإيجابية LR+. قرّب إلى منزلتين عشريتين.
Se = 77%Sp = 73%
LR+ =
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلصعبة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). احتمال إصابة مريض بمرض قبل الاختبار هو 40%. أُجري اختبار حساسيته 64% ونوعيته 75% وجاءت نتيجته سالبة. أوجد الاحتمال بعد الاختبار p′ للمرض كنسبة مئوية. قرّب إلى منزلة عشرية واحدة.
قبل الاختبار 40%Se = 64%Sp = 75%سالبة
p′ = %
3المحاليل
1.تشريح جسم الإنسان
الإجابة: B · العصب الوجهي (VII)
لماذا هذه هي الإجابة
العصب الوجهي (العصب القحفي السابع) يعصّب عضلات التعبير الوجهي، وتلفه يسبب شلل الوجه كما في شلل بل.
الإجابة
B · العصب الوجهي (VII)
2.تشريح جسم الإنسان
الإجابة: C · العصب الفخذي، الشريان الفخذي، الوريد الفخذي
لماذا هذه هي الإجابة
من الوحشي إلى الإنسي: العصب، الشريان، الوريد، ثم حيز فارغ واللمفيات (NAVEL)، ولهذا يقع نبض الشريان الفخذي بين العصب والوريد.
الإجابة
C · العصب الفخذي، الشريان الفخذي، الوريد الفخذي
3.فسيولوجيا الإنسان
الإجابة: A · لأن فترة الجموح الطويلة تدوم قرابة مدة الانقباض نفسه
لماذا هذه هي الإجابة
تعطي هضبة جهد الفعل القلبي فترة جموح طويلة، فترتخي العضلة قبل أن يمكن إثارتها مجددًا، وهذا يتيح للقلب أن يمتلئ من جديد.
الإجابة
A · لأن فترة الجموح الطويلة تدوم قرابة مدة الانقباض نفسه
4.فسيولوجيا الإنسان
الإجابة: A · تسرّع القلب، وجلد بارد شاحب، وقلة إخراج البول
لماذا هذه هي الإجابة
يرفع التنشيط الودي الذي تقوده مستقبلات الضغط معدل القلب ويضيّق أوعية الجلد. ويخفض نقص التروية الكلوية وADH والألدوستيرون إخراج البول.
الإجابة
A · تسرّع القلب، وجلد بارد شاحب، وقلة إخراج البول
5.علم الأحياء الدقيقة
الإجابة: A · يصنع نسخًا كثيرة من تسلسل DNA محدد ليمكن كشفه
لماذا هذه هي الإجابة
يضخّم تفاعل البوليميراز المتسلسل تسلسلًا مستهدفًا ملايين المرات، ويمكنه كشف العوامل الممرضة التي يصعب زرعها؛ وتُحوَّل فيروسات RNA أولًا إلى DNA (RT-PCR).
الإجابة
A · يصنع نسخًا كثيرة من تسلسل DNA محدد ليمكن كشفه
6.علم الأحياء الدقيقة
الإجابة: C · لأنها تحمي الأموكسيسيلين من الإنزيمات البكتيرية التي تدمره
لماذا هذه هي الإجابة
تحلل البيتا لاكتامازات حلقة البيتا لاكتام. يرتبط حمض الكلافولانيك بهذه الإنزيمات، فيبقى الأموكسيسيلين فعالًا ضد البكتيريا المنتجة لها.
الإجابة
C · لأنها تحمي الأموكسيسيلين من الإنزيمات البكتيرية التي تدمره
7.علم الأدوية
الإجابة: C · لأن الكالسيوم وأيونات معدنية أخرى ترتبط به فتقلل امتصاصه
لماذا هذه هي الإجابة
تكوّن التتراسيكلينات معقدات مع الكالسيوم والمغنيزيوم والألومنيوم والحديد في الأمعاء، فيقل امتصاصها، لذا يُفصل بين جرعاتها وهذه المنتجات.
الإجابة
C · لأن الكالسيوم وأيونات معدنية أخرى ترتبط به فتقلل امتصاصه
8.علم الأدوية
الإجابة: C · Heparin-induced thrombocytopenia; stop all heparin
لماذا هذه هي الإجابة
Heparin-induced thrombocytopenia (HIT) is caused by antibodies against heparin–platelet factor 4 complexes. It usually starts 5–10 days after heparin begins and causes thrombosis, so all heparin is stopped and a non-heparin anticoagulant is used.
الإجابة
C · Heparin-induced thrombocytopenia; stop all heparin
9.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: Osm = 311 mOsm/kg
القيم المشتقة: تُحسب أسمولية المصل من 2·Na⁺ + الغلوكوز + اليوريا مع كل القيم بوحدة mmol/L (أو 2·Na⁺ + الغلوكوز/18 + BUN/2,8 مع الغلوكوز و BUN بوحدة mg/dL)؛ والطبيعي نحو 275–295 mOsm/kg. نسبة P/F هي PaO₂ مقسومة على FiO₂ ككسر. ضغط الأكسجين السنخي هو PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg عند مستوى البحر، والفرق A–a هو PAO₂ − PaO₂.
الأسمولية المحسوبة
Osm = 2·141 + 22,3 + 6,9 = 311,2 ≈ 311 mOsm/kg
الإجابة
Osm = 311 mOsm/kg
10.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: المزمنة
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
HCO₃⁻ المتوقع
الحادة: 24 + 1·3,9 = 27,9 mmol/L
المزمنة: 24 + 3,5·3,9 = 37,65 mmol/L
قارن
المقيسة: 38 mmol/L → المزمنة
الإجابة
المزمنة
11.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: QTc = 0,474 s
QT وQTc: تمتد فترة QT من بداية معقد QRS إلى نهاية موجة T. وتقصر مع ارتفاع معدل القلب، لذلك تُصحَّح بحسب المعدل باستخدام فترة R–R بالثواني: QTc بازيت = QT/√RR وQTc فريديريشيا = QT/∛RR. صيغة بازيت هي التي تستخدمها معظم الكتب المدرسية؛ وهي تبالغ في التصحيح عند المعدلات السريعة، حيث تُفضَّل صيغة فريديريشيا. تختلف الحدود بين المراجع: فـ QTc فوق نحو 0,45 s عند الرجال أو 0,46 s عند النساء يُسمى عادةً مطوّلًا، وفوق 0,50 s مطوّلًا بوضوح.
قِس
QT = 12 × 0,04 = 0,48 s
RR = 26 × 0,04 = 1,04 s
صيغة فريديريشيا
QTc = 0,48/∛1,04 = 0,48/1,013 = 0,474 s
الإجابة
QTc = 0,474 s
فوق الحدود المعتادة لكل من الرجال (نحو 0,45 s) والنساء (نحو 0,46 s): مطوّلة. (474 ms)
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: نظم منظَّم بطينيًا
النظم المنظَّمة: يظهر نبض جهاز تنظيم ضربات القلب كشوكة تنظيم رأسية ضيقة. بعد الشوكة البطينية يكون QRS عريضًا (0,12 s أو أكثر)، لأن النبضة تنتشر من السلك عبر العضلة بدلًا من جهاز التوصيل؛ وفي التنظيم البطيني الأيمن يكون غالبًا سالبًا في معظمه في اشتقاق II. وشوكة قبل كل موجة P تعني تنظيمًا أذينيًا، ويُظهر جهاز تنظيم ضربات القلب ثنائي الحجرة (AV) شوكة أذينية وموجة P، ثم بعد التأخير AV المبرمج شوكة بطينية وQRS عريضًا. الالتقاط (capture) يعني أن كل شوكة يتبعها زوال استقطاب. وفشل الالتقاط شوكة بلا موجة P أو QRS بعدها؛ أما فشل الاستشعار (شوك تتجاهل نبضات المريض الذاتية) وفشل التنظيم (لا شوكة عندما يحين موعدها) فهما العطلان الكلاسيكيان الآخران.
3. الموجات P: غير مرئية؛ وتظهر شوكة تنظيم حادة قبل كل QRS مباشرة.
4. فترة PR: غير قابلة للقياس.
5. QRS: 0,14 s، عريض، وتتبع كل شوكة QRS (التقاط).
التفسير
نظم منظَّم بطينيًا
الإجابة
نظم منظَّم بطينيًا
QRS المنظَّم عريض بطبيعته؛ فلا تسمّه حصارًا غُصنيًا ولا نظمًا بطينيًا.
13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الإجابة: LR+ = 2,85
نسب الاحتمال ومقاييس الخطر: LR+ = الحساسية/(1 − النوعية)، وLR− = (1 − الحساسية)/النوعية. في التجربة، EER وCER هما معدلا الحدوث مع المعالجة وبدونها: RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وRRR = ARR/CER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى. وفي دراسة الحالات والشواهد لا يمكن استخدام سوى نسبة الأرجحية OR = ad/(bc). ومعدل الإصابة = الحالات الجديدة/الزمن-شخص.
نسبة الاحتمال الإيجابية
LR+ = 0,77/(1 − 0,73) = 2,852 ≈ 2,85
الإجابة
LR+ = 2,85
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الإجابة: p′ = 24,2 %
تعتمد القيم التنبؤية على الانتشار: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) وNPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). وبنسب الاحتمال: الأرجحية قبل الاختبار = p/(1 − p)، والأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR، والاحتمال = الأرجحية/(1 + الأرجحية). وفي مجتمع من N: الإيجابيون الحقيقيون = N·p·Se والإيجابيون الكاذبون = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR)، مقرَّبًا إلى الأعلى.