العلوم الطبية: حزمة المراجعة المكثفة

أوراق القوانين، وأهم خطوات الحل لكل موضوع، و14 مسألة تدريبية، مع الحلول الكاملة في الخلف.

مسائل جديدةالعودة إلى المقرّر

في نافذة الطباعة اختر «حفظ بصيغة PDF» لحفظ نسخة على جهازك.

1القوانين وطرق الحل

تفسير غازات الدم الشرياني

المجالات الطبيعية
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
تنفسي: PaCO₂ عكس pH؛ استقلابي: HCO₃⁻ مع pH بالاتجاه نفسه
صيغة وينتر
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
القلاء الاستقلابي
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
فجوة الأنيونات
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
الفجوة المصحَّحة بالألبومين
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
نسبة دلتا
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
نسبة P/F
PaO₂/FiO₂
معادلة الغاز السنخي
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
أسمولية المصل
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

الطريقة

  1. اقرأ pH: أقل من 7,35 حماض، وأكثر من 7,45 قلاء.
  2. جد القيمة التي تفسّر ذلك: PaCO₂ التي تتحرك عكس pH تعني اضطرابًا تنفسيًا، و HCO₃⁻ التي تتحرك مع pH تعني اضطرابًا استقلابيًا.
  3. انظر إلى القيمة الأخرى: الطبيعية تعني غير معوّض، والشاذة في اتجاه التعويض تعني تعويضًا جزئيًا، و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني تعويضًا كاملًا.
  4. في الحماض الاستقلابي قارن PaCO₂ بصيغة وينتر 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2، واحسب فجوة الأنيونات Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.

تفسير شريط نظم تخطيط القلب

الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)

الطريقة

  1. المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
  2. النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
  3. موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
  4. فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
  5. مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.

إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل

الحساسية والنوعية
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
القيم التنبؤية
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
الدقة
(a + d)/n
نسب الاحتمال
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV عند انتشار p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
الأرجحية
الأرجحية = p/(1 − p)؛ p = الأرجحية/(1 + الأرجحية)؛ الأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR
مقاييس الخطر
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
العدد اللازم للمعالجة
NNT = 1/ARR، مقرَّبًا إلى الأعلى؛ NNH = 1/(EER − CER)
نسبة الأرجحية
OR = ad/(bc)
معدل الإصابة
الحالات الجديدة / الزمن-شخص

الطريقة

  1. ارسم جدول 2 × 2 وسمِّ a وb وc وd قبل أن تحسب.
  2. اقرأ الحساسية والنوعية على الأعمدة، والقيم التنبؤية على الصفوف.
  3. لانتشار آخر، تخيّل 10 000 شخص واملأ الجدول بـ Se وSp والانتشار.
  4. لنسبة الاحتمال، حوّل الاحتمال إلى أرجحية، واضرب، ثم حوّل مجددًا.
  5. للتجربة، أوجد EER وCER أولًا؛ ثم RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى.

2مسائل تدريبية

1.تشريح جسم الإنسانمتوسطة

تصل دائرة ويليس في قاعدة الدماغ بين أي مصدرين شريانيين؟

  1. Aالجهازان الشريانيان السباتي الظاهر وتحت الترقوة
  2. Bالجهاز السباتي الباطن والجهاز الفقري القاعدي
  3. Cالجهاز الوداجي والجهاز الفقري
  4. Dالشريانين السباتيين الظاهرين الأيمن والأيسر
2.تشريح جسم الإنسانصعبة

ينمو ورم نخامي إلى الأعلى ويسبب فقدان النصفين الخارجيين (الصدغيين) من الساحة البصرية. أين ينضغط المسار البصري؟

  1. Aالتصالب البصري
  2. Bالقشرة القذالية
  3. Cالعصب البصري الأيمن
  4. Dالسبيل البصري الأيسر
3.فسيولوجيا الإنسانمتوسطة

إلى جانب خفض الغلوكوز، ينقل الإنسولين أي أيون إلى داخل الخلايا، وهو تأثير يُستخدم لعلاج فرط بوتاسيوم الدم؟

  1. Aالبوتاسيوم
  2. Bالصوديوم
  3. Cالكلوريد
  4. Dالكالسيوم
4.فسيولوجيا الإنسانصعبة

مريض بالحماض الكيتوني السكري يتنفس بعمق وسرعة. ما النمط المتوقع في غاز الدم؟

  1. Aانخفاض pH وانخفاض البيكربونات وانخفاض PaCO₂
  2. Bانخفاض pH وارتفاع البيكربونات وارتفاع PaCO₂
  3. Cانخفاض pH وبيكربونات طبيعية وارتفاع PaCO₂
  4. Dارتفاع pH وانخفاض البيكربونات وانخفاض PaCO₂
5.علم الأحياء الدقيقةمتوسطة

أي كائن يسبب حمى التيفوئيد؟

  1. AVibrio cholerae
  2. BSalmonella Typhi
  3. CShigella dysenteriae
  4. DCampylobacter jejuni
6.علم الأحياء الدقيقةصعبة

على آغار ماكونكي تنمو مستعمرات وردية من عينة بول. ماذا يخبرك ذلك؟

  1. Aالكائن على الأرجح عصية سالبة الغرام تخمّر اللاكتوز
  2. Bالكائن لا يخمّر اللاكتوز، لذا فهو على الأرجح السالمونيلا
  3. Cالكائن فطر
  4. Dالكائن مكورة موجبة الغرام
7.علم الأدويةمتوسطة

يعمل الوارفارين عن طريق:

  1. Aتثبيط الثرومبين مباشرة
  2. Bتنشيط مضاد الثرومبين
  3. Cحجب تكدس الصفائح عبر التثبيط غير العكوس لـ COX-1
  4. Dحجب تخليق عوامل التخثر المعتمد على فيتامين K
8.علم الأدويةصعبة

A patient starting sertraline is taught about the drug. Which statement shows a need for further teaching?

  1. A"If I feel better after a week, I can stop taking it."
  2. B"I may have some nausea at first."
  3. C"I will tell someone if I have thoughts of harming myself."
  4. D"It may take a few weeks to feel the full effect."
9.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة

يُظهر غاز تدريبي PaCO₂ 56 mmHg (7,5 kPa). استخدم القاعدة: في الحماض التنفسي الحاد يرتفع HCO₃⁻ بمقدار 1 mmol/L لكل 10 mmHg يزيد فيها PaCO₂ على 40، بدءًا من HCO₃⁻ 24 mmol/L، لإيجاد HCO₃⁻ المتوقع.

PaCO₂ 56 mmHg (7,5 kPa)خط الأساس: 40 mmHg, 24 mmol/L
HCO₃⁻ = mmol/L
10.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة

عند مستوى البحر، يُظهر غاز تدريبي أُخذ عند أكسجين 50% القيمتين PaO₂ 80 mmHg (10,7 kPa) و PaCO₂ 41 mmHg (5,5 kPa). استخدم PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 لإيجاد الفرق A–a.

FiO₂ 50%PaO₂ 80 mmHg (10,7 kPa)PaCO₂ 41 mmHg (5,5 kPa)
الفرق A–a = mmHg
11.تفسير شريط نظم تخطيط القلبمتوسطة
II25 mm/s · 10 mm/mV

يُظهر شريط الاشتقاق II هذا رفرفة أذينية بنسبة توصيل ثابتة. جِد معدل البطينين بالنبضات في الدقيقة.

الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
معدل البطينين = bpm
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
II25 mm/s · 10 mm/mVالتنظيم عبر الجلدإزالة الرجفان فورًاتقويم النظم المتزامنإنعاش قلبي رئوي (نظم غير قابل للصدم)

لدى مريض بلا نبض محسوس هذا النظم المنظَّم على الشاشة (نشاط كهربائي بلا نبض). أي علاج تذكره إرشادات إنعاش البالغين له؟ انقر على إجابتك.

الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
  1. 1التنظيم عبر الجلد
  2. 2إزالة الرجفان فورًا
  3. 3تقويم النظم المتزامن
  4. 4إنعاش قلبي رئوي (نظم غير قابل للصدم)
13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلمتوسطة
الاختبارالمرض موجودالمرض غائبالمجموعموجبة185145330abسالبة3510651100cdالمجموع22012101430

تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). قورن اختبار جديد بالمعيار المرجعي في دراسة (انظر الجدول 2 × 2). أوجد نسبة الاحتمال الإيجابية LR+. قرّب إلى منزلتين عشريتين.

a = 185b = 145c = 35d = 1065
LR+ =
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلصعبة
قبل الاختبار50%بعد الاختبار?p′LR+

تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). احتمال إصابة مريض بمرض قبل الاختبار هو 50%. أُجري اختبار حساسيته 85% ونوعيته 70% وجاءت نتيجته موجبة. أوجد الاحتمال بعد الاختبار p′ للمرض كنسبة مئوية. قرّب إلى منزلة عشرية واحدة.

قبل الاختبار 50%Se = 85%Sp = 70%موجبة
p′ = %

3المحاليل

1.تشريح جسم الإنسان

الإجابة: B · الجهاز السباتي الباطن والجهاز الفقري القاعدي

لماذا هذه هي الإجابة

تصل دائرة ويليس الشريانين السباتيين الباطنين بالشريان القاعدي (المتشكل من الشريانين الفقريين)، فتتيح قدرًا من الجريان الجانبي.

الإجابة

B · الجهاز السباتي الباطن والجهاز الفقري القاعدي
2.تشريح جسم الإنسان

الإجابة: A · التصالب البصري

لماذا هذه هي الإجابة

ينتج العمى الشقي الصدغي الثنائي عن انضغاط الألياف الأنفية المتصالبة عند التصالب البصري الواقع فوق الغدة النخامية مباشرة.

الإجابة

A · التصالب البصري
3.فسيولوجيا الإنسان

الإجابة: A · البوتاسيوم

لماذا هذه هي الإجابة

ينبه الإنسولين Na⁺/K⁺-ATPase وينقل البوتاسيوم إلى داخل الخلايا، لذا يُستخدم الإنسولين مع الغلوكوز لخفض بوتاسيوم البلازما المرتفع بشكل خطير.

الإجابة

A · البوتاسيوم
4.فسيولوجيا الإنسان

الإجابة: A · انخفاض pH وانخفاض البيكربونات وانخفاض PaCO₂

لماذا هذه هي الإجابة

تستهلك الأحماض الكيتونية البيكربونات فيحدث حماض استقلابي، ويخفض تنفس كوسماول PaCO₂ بوصفه تعويضًا تنفسيًا.

الإجابة

A · انخفاض pH وانخفاض البيكربونات وانخفاض PaCO₂
5.علم الأحياء الدقيقة

الإجابة: B · Salmonella Typhi

لماذا هذه هي الإجابة

تسبب السلمونيلة المعوية من النمط المصلي Typhi حمى التيفوئيد، وهي مرض جهازي مع حمى مطوّلة. ويصبح بعض الناس حاملين مزمنين، غالبًا في المرارة.

الإجابة

B · Salmonella Typhi
6.علم الأحياء الدقيقة

الإجابة: A · الكائن على الأرجح عصية سالبة الغرام تخمّر اللاكتوز

لماذا هذه هي الإجابة

يحتوي آغار ماكونكي على أملاح صفراوية وبنفسجي بلوري يثبطان البكتيريا موجبة الغرام (انتقائي)، وعلى لاكتوز مع مؤشر pH (تفريقي). والمخمِّرات للاكتوز مثل E. coli تنتج حمضًا فتصبح وردية.

الإجابة

A · الكائن على الأرجح عصية سالبة الغرام تخمّر اللاكتوز
7.علم الأدوية

الإجابة: D · حجب تخليق عوامل التخثر المعتمد على فيتامين K

لماذا هذه هي الإجابة

يثبط الوارفارين إنزيم اختزال إيبوكسيد فيتامين K فيقلل تخليق العوامل II وVII وIX وX. يُراقَب بالنسبة الدولية المعيارية INR ويُعكَس بفيتامين K.

الإجابة

D · حجب تخليق عوامل التخثر المعتمد على فيتامين K
8.علم الأدوية

الإجابة: A · "If I feel better after a week, I can stop taking it."

لماذا هذه هي الإجابة

Antidepressants are continued for months after improvement to prevent relapse, and are tapered when stopped. Early nausea, delayed benefit and monitoring for suicidal thoughts are correct points.

الإجابة

A · "If I feel better after a week, I can stop taking it."
9.تفسير غازات الدم الشرياني

الإجابة: HCO₃⁻ = 25,6 mmol/L

التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.

التغير في PaCO₂

|56 − 40| = 16 mmHg → 1,6 × 10 mmHg

HCO₃⁻ المتوقع

HCO₃⁻ = 24 + 1·1,6 = 25,6 mmol/L

الإجابة

HCO₃⁻ = 25,6 mmol/L
10.تفسير غازات الدم الشرياني

الإجابة: الفرق A–a = 225,3 mmHg

القيم المشتقة: تُحسب أسمولية المصل من 2·Na⁺ + الغلوكوز + اليوريا مع كل القيم بوحدة mmol/L (أو 2·Na⁺ + الغلوكوز/18 + BUN/2,8 مع الغلوكوز و BUN بوحدة mg/dL)؛ والطبيعي نحو 275–295 mOsm/kg. نسبة P/F هي PaO₂ مقسومة على FiO₂ ككسر. ضغط الأكسجين السنخي هو PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg عند مستوى البحر، والفرق A–a هو PAO₂ − PaO₂.

الأكسجين السنخي

PAO₂ = 0,5·713 − 41/0,8 = 356,5 − 51,25 = 305,3 mmHg

الفرق

A–a = 305,3 − 80 = 225,3 mmHg

الإجابة

الفرق A–a = 225,3 mmHg
11.تفسير شريط نظم تخطيط القلب

الإجابة: معدل البطينين = 100 bpm

معايير النظم (الاشتقاق II): للنظم الجيبي موجة P منتصبة قبل كل QRS، وPR ثابت من 0,12 إلى 0,20 s، وQRS ضيق: نظم جيبي طبيعي عند 60–100/min، وبطء القلب الجيبي دون 60، وتسرّع القلب الجيبي فوق 100. الرجفان الأذيني: لا موجات P، وخط قاعدي رجفاني، وR–R غير منتظم بصورة غير منتظمة. الرفرفة الأذينية: موجات رفرفة بشكل أسنان المنشار بمعدل نحو 250–350/min مع نسبة توصيل ثابتة مثل 2:1 أو 4:1. الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الأولى: نظم جيبي مع PR ثابت فوق 0,20 s. النظم الوصلي: QRS ضيق عند 40–60/min مع موجات P غائبة أو مقلوبة (PR أقل من 0,12 s، أو P بعد QRS). والانقباض البطيني المبكر (PVC) هو QRS مبكر وعريض (0,12 s أو أكثر) وغريب الشكل بلا موجة P، مع موجة T في الاتجاه المعاكس وعادةً توقف تعويضي كامل؛ وفي ثنائية الانقباض تكون كل نبضة ثانية PVC.

موجات الرفرفة

F–F = 5 مربعًا صغيرًا = 0,20 s ← 1500 ÷ 5 = 300 في الدقيقة

معقدات QRS

R–R = 15 مربعًا صغيرًا = 0,60 s ← 1500 ÷ 15 = 100 في الدقيقة
نسبة التوصيل = 300 ÷ 100 = 3:1

الإجابة

معدل البطينين = 100 bpm
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلب

الإجابة: إنعاش قلبي رئوي (نظم غير قابل للصدم)

النشاط الكهربائي بلا نبض (PEA): لا يمكن رؤية PEA على الشريط. تُظهر الشاشة نشاطًا كهربائيًا منظمًا (نظمًا غير VF أو VT أو الانعدام الانقباضي) لكن المريض لا يوجد له نبض محسوس، لذا يُتعرَّف عليه بفحص المريض. في إرشادات إنعاش البالغين يُعدّ PEA والانعدام الانقباضي (asystole) من نظم السكتة القلبية غير القابلة للصدم: إنعاش قلبي رئوي عالي الجودة، وإبينفرين في أقرب وقت ممكن، والبحث عن الأسباب القابلة للعلاج (Hs وTs، مثل نقص الحجم ونقص الأكسجة واسترواح الصدر الضاغط وتامّور القلب). أما VF وVT بلا نبض فهما النظمان القابلان للصدم.

ما يُظهره الشريط

1. المعدل: R–R = 30 مربعًا صغيرًا، 1500 ÷ 30 ≈ 50 في الدقيقة.
2. النظم: منتظم، كل R–R يساوي 1,20 s.
3. موجات P: مقلوبة، قبل كل QRS مباشرة.
4. فترة PR: 0,08 s، أقصر من 0,12 s.
5. QRS: 0,08 s، ضيق (أقل من 0,12 s).
نظم وصلي

ما يُظهره المريض

لا نبض رغم النشاط الكهربائي المنظَّم: نشاط كهربائي بلا نبض (PEA)، نظم سكتة قلبية غير قابل للصدم

الإجابة

إنعاش قلبي رئوي (نظم غير قابل للصدم)

الإجابة

إنعاش قلبي رئوي (نظم غير قابل للصدم)

يُتعرَّف على PEA عند سرير المريض، ولا يُتعرَّف عليه من الشريط وحده أبدًا. هذا تدريب على الامتحان، وليس إرشادًا سريريًا.

13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل

الإجابة: LR+ = 7,02

نسب الاحتمال ومقاييس الخطر: LR+ = الحساسية/(1 − النوعية)، وLR− = (1 − الحساسية)/النوعية. في التجربة، EER وCER هما معدلا الحدوث مع المعالجة وبدونها: RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وRRR = ARR/CER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى. وفي دراسة الحالات والشواهد لا يمكن استخدام سوى نسبة الأرجحية OR = ad/(bc). ومعدل الإصابة = الحالات الجديدة/الزمن-شخص.

الحساسية والنوعية

Se = 185/220 = 0,8409
Sp = 1065/1210 = 0,8802

نسبة الاحتمال الإيجابية

LR+ = 0,8409/(1 − 0,8802) = 7,017 ≈ 7,02

الإجابة

LR+ = 7,02
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل

الإجابة: p′ = 73,9 %

تعتمد القيم التنبؤية على الانتشار: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) وNPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). وبنسب الاحتمال: الأرجحية قبل الاختبار = p/(1 − p)، والأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR، والاحتمال = الأرجحية/(1 + الأرجحية). وفي مجتمع من N: الإيجابيون الحقيقيون = N·p·Se والإيجابيون الكاذبون = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR)، مقرَّبًا إلى الأعلى.

نسبة الاحتمال

LR+ = 0,85/(1 − 0,7) = 2,833

الأرجحية قبل الاختبار

0,5/(1 − 0,5) = 1

الأرجحية بعد الاختبار

1·2,833 = 2,833

الاحتمال بعد الاختبار

p′ = 2,833/(1 + 2,833) = 0,7391 ≈ 73,9%

الإجابة

p′ = 73,9%

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-sciences