افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الحساسية والنوعية
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
القيم التنبؤية
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
الدقة
(a + d)/n
نسب الاحتمال
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV عند انتشار p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
الأرجحية
الأرجحية = p/(1 − p)؛ p = الأرجحية/(1 + الأرجحية)؛ الأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR
اقرأ الحساسية والنوعية على الأعمدة، والقيم التنبؤية على الصفوف.
لانتشار آخر، تخيّل 10 000 شخص واملأ الجدول بـ Se وSp والانتشار.
لنسبة الاحتمال، حوّل الاحتمال إلى أرجحية، واضرب، ثم حوّل مجددًا.
للتجربة، أوجد EER وCER أولًا؛ ثم RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى.
2مسائل تدريبية
1.تشريح جسم الإنسانمتوسطة
أي منطقتين من العمود الفقري لدى البالغ تُظهران عادةً قعسًا (انحناء مقعرًا نحو الخلف)؟
Aالصدرية والقطنية
Bالعنقية والصدرية
Cالعنقية والقطنية
Dالصدرية والعجزية
2.تشريح جسم الإنسانصعبة
عندما يقف المريض على الساق اليمنى فقط، يهبط الجانب الأيسر من الحوض (علامة ترندلنبورغ إيجابية). أي عصب هو المتضرر على الأرجح؟
Aالعصب الألوي العلوي الأيمن
Bالعصب الألوي العلوي الأيسر
Cالعصب الألوي السفلي الأيمن
Dالعصب الفخذي الأيمن
3.فسيولوجيا الإنسانمتوسطة
أي حدث هرموني يثير الإباضة؟
Aانخفاض الإستروجين
Bدفقة من الهرمون الملوتن (LH)
Cدفقة من البرولاكتين
Dارتفاع البروجسترون من الجسم الأصفر
4.فسيولوجيا الإنسانصعبة
في بداية الحمى يرتجف المريض ويشعر بالبرد رغم أن حرارة جسمه ترتفع. لماذا؟
Aلأن مولّدات الحمى ترفع نقطة الضبط في الوطاء فوق حرارة الجسم الحالية
Bلأن الجسم فقد قدرته على إنتاج الحرارة
Cلأن المستقبلات الحرارية في الجلد قد دُمّرت
Dلأن التعرق قد برّد الجسم أكثر من اللازم
5.علم الأحياء الدقيقةمتوسطة
في أي طور من منحنى النمو البكتيري تنقسم الخلايا بأسرع معدل ثابت؟
Aطور التلكؤ (التكيّف)
Bالطور الثابت (الهضبة)
Cالطور اللوغاريتمي (الأسي)
Dطور الموت
6.علم الأحياء الدقيقةصعبة
لماذا قد يكون اختبار الأجسام المضادة لـ HIV سلبيًا في الأسابيع الأولى بعد العدوى؟
Aلأن كواشف الاختبار تدمّر الأجسام المضادة
Bيختبئ الفيروس في الأسابيع الأولى في خلايا الدم الحمراء فقط
Cلأن الجسم لم ينتج بعدُ أجسامًا مضادة كافية لكشفها
Dلأن HIV لا يثير إنتاج الأجسام المضادة إطلاقًا
7.علم الأدويةمتوسطة
أي مما يلي أثر ضار معروف للكورتيكوستيرويدات الفموية طويلة الأمد؟
Aنقص سكر الدم
Bفقدان الوزن
Cانخفاض ضغط الدم
Dهشاشة العظام
8.علم الأدويةصعبة
A patient on disulfiram becomes flushed, nauseated and has palpitations after using a mouthwash. What is the most likely cause?
ALow blood glucose from skipping breakfast
BDisulfiram toxicity from taking too many tablets by mistake
CAlcohol in the mouthwash caused a disulfiram–alcohol reaction
DAn allergy to mint flavouring in the mouthwash
9.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
يُظهر غاز دم شرياني تدريبي pH 7,50، و PaCO₂ 48 mmHg (6,4 kPa)، و HCO₃⁻ 36 mmol/L. الاضطراب الأولي هو قلاء استقلابي. إلى أي مدى هو معوّض؟ انقر على إجابتك.
pH 7,50PaCO₂ 48 mmHg (6,4 kPa)HCO₃⁻ 36 mmol/L
1غير معوّض
2معوّض جزئيًا
3معوّض كليًا
10.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة
يُظهر غاز تدريبي حماضًا تنفسيًا: pH 7,18، و PaCO₂ 78 mmHg (10,4 kPa)، و HCO₃⁻ 28 mmol/L. استخدم القاعدتين «HCO₃⁻ يرتفع 1 mmol/L لكل 10 mmHg (حاد) أو 3,5 mmol/L لكل 10 mmHg (مزمن)» لتصنيفه. انقر على إجابتك.
pH 7,18PaCO₂ 78 mmHg (10,4 kPa)HCO₃⁻ 28 mmol/L
1الحادة
2المزمنة
3حاد فوق مزمن
11.تفسير شريط نظم تخطيط القلبمتوسطة
قِس فترة QT وفترة R–R في شريط الاشتقاق II المنتظم هذا، ثم احسب QTc المصحَّحة بحسب المعدل بصيغة فريديريشيا QTc = QT/∛RR (كلاهما بالثواني). أعطِ الجواب بالثواني بثلاث منازل عشرية.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
QTc = s
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
لدى هذا المريض جهاز تنظيم ضربات القلب. فسّر شريط الاشتقاق II. انقر على إجابتك.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1نظم منظَّم، فشل الالتقاط
2حصار أذيني بطيني من الدرجة الثالثة (التام)
3حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط II
4نظم منظَّم ثنائي الحجرة (AV)
13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلمتوسطة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). في تجربة عشوائية، تلقى 530 مريضًا معالجة جديدة وتلقى 140 المعالجة الشاهدة. يبيّن الجدول عدد من حدث لديهم النتيجة (حدث غير مرغوب مثل السكتة الدماغية) في كل مجموعة. أوجد الخطر النسبي RR لحدوث الحدث مع المعالجة. قرّب إلى منزلتين عشريتين.
المعالجة: 157/530الشاهد: 52/140
RR =
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلصعبة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). اختبار فحص حساسيته 90% ونوعيته 98%. يُستخدم في مجتمع يبلغ فيه الانتشار 30%. أوجد القيمة التنبؤية السلبية NPV كنسبة مئوية. قرّب إلى منزلة عشرية واحدة.
يعصّب العصب الألوي العلوي العضلتين الألويتين الوسطى والصغرى، فإذا ضعفتا في الساق الواقفة (اليمنى) هبط الحوض في الجانب المقابل غير المسنود.
الإجابة
A · العصب الألوي العلوي الأيمن
3.فسيولوجيا الإنسان
الإجابة: B · دفقة من الهرمون الملوتن (LH)
لماذا هذه هي الإجابة
يثير الإستروجين المتزايد من الجريب المسيطر دفقة LH من النخامى الأمامية، فتحدث الإباضة بعد نحو يوم.
الإجابة
B · دفقة من الهرمون الملوتن (LH)
4.فسيولوجيا الإنسان
الإجابة: A · لأن مولّدات الحمى ترفع نقطة الضبط في الوطاء فوق حرارة الجسم الحالية
لماذا هذه هي الإجابة
تثير مولّدات الحمى إنتاج البروستاغلاندين E₂ في الوطاء، فترتفع نقطة الضبط، وحتى تبلغ حرارة الجسم نقطة الضبط الجديدة تحدث استجابات اكتساب الحرارة مثل الارتجاف.
الإجابة
A · لأن مولّدات الحمى ترفع نقطة الضبط في الوطاء فوق حرارة الجسم الحالية
5.علم الأحياء الدقيقة
الإجابة: C · الطور اللوغاريتمي (الأسي)
لماذا هذه هي الإجابة
بعد طور التلكؤ الذي تتكيف فيه الخلايا، تدخل الطور اللوغاريتمي وتنمو أسيًا. ويتوقف النمو في الطور الثابت مع نفاد المغذيات وتراكم الفضلات.
الإجابة
C · الطور اللوغاريتمي (الأسي)
6.علم الأحياء الدقيقة
الإجابة: C · لأن الجسم لم ينتج بعدُ أجسامًا مضادة كافية لكشفها
لماذا هذه هي الإجابة
تستغرق الأجسام المضادة عدة أسابيع لتظهر. والاختبارات المركبة التي تكشف أيضًا المستضد p24، أو اختبارات RNA الفيروسي، تقصّر فترة النافذة هذه.
الإجابة
C · لأن الجسم لم ينتج بعدُ أجسامًا مضادة كافية لكشفها
7.علم الأدوية
الإجابة: D · هشاشة العظام
لماذا هذه هي الإجابة
تقلل الكورتيكوستيرويدات طويلة الأمد تكوّن العظام وترفع خطر الكسور، كما تسبب زيادة الوزن وارتفاع سكر الدم وارتفاع ضغط الدم وزيادة خطر العدوى.
الإجابة
D · هشاشة العظام
8.علم الأدوية
الإجابة: C · Alcohol in the mouthwash caused a disulfiram–alcohol reaction
لماذا هذه هي الإجابة
Disulfiram reactions can occur with small amounts of alcohol in mouthwash, cough syrups, sauces or aftershave. Patients are taught to check labels and avoid all alcohol-containing products.
الإجابة
C · Alcohol in the mouthwash caused a disulfiram–alcohol reaction
9.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: معوّض جزئيًا
قراءة غاز الدم (ROME): أولًا pH: أقل من 7,35 حموضة الدم، وأكثر من 7,45 قلوية الدم. ثم جد القيمة التي تفسّر ذلك. PaCO₂ (الطبيعي 35–45 mmHg، 4,7–6,0 kPa) هي الجزء التنفسي وتتحرك Opposite أي عكس pH في الاضطراب التنفسي؛ و HCO₃⁻ (الطبيعي 22–26 mmol/L) هي الجزء الاستقلابي وتتحرك في اتجاه pH نفسه (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). تبيّن القيمة الأخرى التعويض: الطبيعية تعني غير معوّض؛ والشاذة في الاتجاه الذي يسحب pH إلى الوراء بينما pH ما زال شاذًا تعني معوّضًا جزئيًا؛ و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني معوّضًا كليًا. تختلف المجالات قليلًا بين المختبرات؛ وهذه قيم تدريبية.
ROME، قيمةً قيمةً
pH 7,50: قلوية الدم (أكثر من 7,45)
PaCO₂ 48 mmHg: مرتفع (35–45)
HCO₃⁻ 36 mmol/L: مرتفع (22–26)
التعويض
معوّض جزئيًا
الإجابة
معوّض جزئيًا
10.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: الحادة
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
HCO₃⁻ المتوقع
الحادة: 24 + 1·3,8 = 27,8 mmol/L
المزمنة: 24 + 3,5·3,8 = 37,3 mmol/L
قارن
المقيسة: 28 mmol/L → الحادة
الإجابة
الحادة
11.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: QTc = 0,391 s
QT وQTc: تمتد فترة QT من بداية معقد QRS إلى نهاية موجة T. وتقصر مع ارتفاع معدل القلب، لذلك تُصحَّح بحسب المعدل باستخدام فترة R–R بالثواني: QTc بازيت = QT/√RR وQTc فريديريشيا = QT/∛RR. صيغة بازيت هي التي تستخدمها معظم الكتب المدرسية؛ وهي تبالغ في التصحيح عند المعدلات السريعة، حيث تُفضَّل صيغة فريديريشيا. تختلف الحدود بين المراجع: فـ QTc فوق نحو 0,45 s عند الرجال أو 0,46 s عند النساء يُسمى عادةً مطوّلًا، وفوق 0,50 s مطوّلًا بوضوح.
قِس
QT = 9,5 × 0,04 = 0,38 s
RR = 23 × 0,04 = 0,92 s
صيغة فريديريشيا
QTc = 0,38/∛0,92 = 0,38/0,9726 = 0,391 s
الإجابة
QTc = 0,391 s
ضمن الحدود المعتادة (نحو 0,45 s للرجال و0,46 s للنساء). (391 ms)
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: نظم منظَّم، فشل الالتقاط
النظم المنظَّمة: يظهر نبض جهاز تنظيم ضربات القلب كشوكة تنظيم رأسية ضيقة. بعد الشوكة البطينية يكون QRS عريضًا (0,12 s أو أكثر)، لأن النبضة تنتشر من السلك عبر العضلة بدلًا من جهاز التوصيل؛ وفي التنظيم البطيني الأيمن يكون غالبًا سالبًا في معظمه في اشتقاق II. وشوكة قبل كل موجة P تعني تنظيمًا أذينيًا، ويُظهر جهاز تنظيم ضربات القلب ثنائي الحجرة (AV) شوكة أذينية وموجة P، ثم بعد التأخير AV المبرمج شوكة بطينية وQRS عريضًا. الالتقاط (capture) يعني أن كل شوكة يتبعها زوال استقطاب. وفشل الالتقاط شوكة بلا موجة P أو QRS بعدها؛ أما فشل الاستشعار (شوك تتجاهل نبضات المريض الذاتية) وفشل التنظيم (لا شوكة عندما يحين موعدها) فهما العطلان الكلاسيكيان الآخران.
خمس خطوات
1. المعدل: 6 معقد QRS في 6 s، × 10 = 60 في الدقيقة.
2. النظم: شوك التنظيم منتظمة (كل 0,84 s)، لكن R–R غير منتظم، لأن QRS غائب بعد بعض الشوك.
3. موجات P: غير مرئية.
4. فترة PR: غير قابلة للقياس.
5. QRS: 0,16 s وعريض بعد الشوك الملتقَطة؛ وشوكة واحدة لا يتبعها QRS (لا التقاط).
التفسير
نظم منظَّم، فشل الالتقاط
الإجابة
نظم منظَّم، فشل الالتقاط
فشل الالتقاط: يطلق الجهاز نبضة لكن القلب لا يستجيب. تعدّه الكتب حالة عاجلة يجب الإبلاغ عنها، لأن المريض قد يعتمد على الجهاز.
13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الإجابة: RR = 0,8
نسب الاحتمال ومقاييس الخطر: LR+ = الحساسية/(1 − النوعية)، وLR− = (1 − الحساسية)/النوعية. في التجربة، EER وCER هما معدلا الحدوث مع المعالجة وبدونها: RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وRRR = ARR/CER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى. وفي دراسة الحالات والشواهد لا يمكن استخدام سوى نسبة الأرجحية OR = ad/(bc). ومعدل الإصابة = الحالات الجديدة/الزمن-شخص.
معدلات الحدوث
EER = 157/530 = 0,2962
CER = 52/140 = 0,3714
الخطر النسبي
RR = 0,2962/0,3714 = 0,7975 ≈ 0,8
الإجابة
RR = 0,8
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الإجابة: NPV = 95,8 %
تعتمد القيم التنبؤية على الانتشار: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) وNPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). وبنسب الاحتمال: الأرجحية قبل الاختبار = p/(1 − p)، والأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR، والاحتمال = الأرجحية/(1 + الأرجحية). وفي مجتمع من N: الإيجابيون الحقيقيون = N·p·Se والإيجابيون الكاذبون = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR)، مقرَّبًا إلى الأعلى.