افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الحساسية والنوعية
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
القيم التنبؤية
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
الدقة
(a + d)/n
نسب الاحتمال
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV عند انتشار p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
الأرجحية
الأرجحية = p/(1 − p)؛ p = الأرجحية/(1 + الأرجحية)؛ الأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR
اقرأ الحساسية والنوعية على الأعمدة، والقيم التنبؤية على الصفوف.
لانتشار آخر، تخيّل 10 000 شخص واملأ الجدول بـ Se وSp والانتشار.
لنسبة الاحتمال، حوّل الاحتمال إلى أرجحية، واضرب، ثم حوّل مجددًا.
للتجربة، أوجد EER وCER أولًا؛ ثم RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى.
2مسائل تدريبية
1.تشريح جسم الإنسانمتوسطة
أي نوع من الظهارة يبطّن المثانة البولية؟
Aظهارة عمودية مطبقة كاذبة
Bظهارة عمودية بسيطة
Cالظهارة الانتقالية (الظهارة البولية)
Dظهارة حرشفية بسيطة
2.تشريح جسم الإنسانصعبة
إصابة العصب الشظوي المشترك عند عنق الشظية تسبب عادةً:
Aتدلّي القدم
Bضعف تبعيد الورك
Cعدم القدرة على ثني الركبة
Dفقدان الإحساس في باطن القدم
3.فسيولوجيا الإنسانمتوسطة
يسبب انخفاض ألبومين البلازما، كما في مرض الكبد الشديد، الوذمة أساسًا لأن:
Aالضغط الجرمي (الغرواني) للبلازما ينخفض
Bالشعيرات تصبح غير نفوذة
Cالتصريف اللمفي يزداد
Dالضغط الهيدروستاتيكي الشعيري ينخفض
4.فسيولوجيا الإنسانصعبة
يُظهر قياس التنفس انخفاض FEV1 وانخفاض FVC، مع نسبة FEV1/FVC طبيعية أو مرتفعة. ما هذا النمط؟
Aنمط انسدادي، كما في النفاخ الرئوي أو التهاب القصبات المزمن
Bنمط انسدادي، كما في الربو
Cنتيجة طبيعية لدى شخص مسن
Dنمط حاصر (restrictive)، كما في التليف الرئوي
5.علم الأحياء الدقيقةمتوسطة
المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين (MRSA) مقاومة للميثيسيلين لأن لديها:
Aلا جدار خلوي إطلاقًا
Bمضخة طرد لكل مضاد حيوي
Cمحفظة عديدة السكاريد تحجب دخول جميع البيتا لاكتامات
Dبروتينًا رابطًا للبنسلين معدّلًا (PBP2a)
6.علم الأحياء الدقيقةصعبة
لماذا قد يكون اختبار الأجسام المضادة لـ HIV سلبيًا في الأسابيع الأولى بعد العدوى؟
Aلأن HIV لا يثير إنتاج الأجسام المضادة إطلاقًا
Bيختبئ الفيروس في الأسابيع الأولى في خلايا الدم الحمراء فقط
Cلأن الجسم لم ينتج بعدُ أجسامًا مضادة كافية لكشفها
Dلأن كواشف الاختبار تدمّر الأجسام المضادة
7.علم الأدويةمتوسطة
Why is hypovolaemia corrected with IV fluids before or while starting a vasopressor?
AFluids stop the vasopressor causing a fever
BVasopressors only work when they are diluted in large fluid volumes
CVasopressors cannot keep perfusion up if the circulation is under-filled
DVasopressors cause the patient to retain too much fluid
8.علم الأدويةصعبة
A patient taking metoprolol is also started on verapamil. Which adverse effect is most likely?
AHypoglycaemia and weight gain
BHyperkalaemia and muscle weakness
CSevere bradycardia and heart block
DRebound tachycardia and hypertension
9.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
يُظهر غاز تدريبي PaCO₂ 76 mmHg (10,1 kPa). استخدم القاعدة: في الحماض التنفسي المزمن يرتفع HCO₃⁻ بمقدار 3,5 mmol/L لكل 10 mmHg يزيد فيها PaCO₂ على 40، بدءًا من HCO₃⁻ 24 mmol/L، لإيجاد HCO₃⁻ المتوقع.
قِس فترة QT وفترة R–R في شريط الاشتقاق II المنتظم هذا، ثم احسب QTc المصحَّحة بحسب المعدل بصيغة بازيت QTc = QT/√RR (كلاهما بالثواني). أعطِ الجواب بالثواني بثلاث منازل عشرية.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
QTc = s
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
حدّد النظم في شريط الاشتقاق II هذا. انقر على إجابتك.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1رجفان أذيني
2رفرفة أذينية، توصيل 2:1
3رجفان بطيني
4تسرّع القلب البطيني
13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلمتوسطة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). في دراسة أترابية، جرت متابعة مجموعات من الأشخاص لفترات مختلفة (انظر الجدول: عدد الأشخاص وسنوات المتابعة لكل مجموعة). أثناء المتابعة ظهرت 22 حالات جديدة. أوجد معدل الإصابة IR لكل 1000 سنة-شخص. قرّب إلى منزلة عشرية واحدة.
240 × 2 سنوات390 × 3 سنوات22 حالات جديدة
IR = لكل 1000 سنة-شخص
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلصعبة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). اختبار فحص حساسيته 73% ونوعيته 93%. يُستخدم في مجتمع يبلغ فيه الانتشار 10%. أوجد القيمة التنبؤية الإيجابية PPV كنسبة مئوية. قرّب إلى منزلة عشرية واحدة.
Se = 73%Sp = 93%p = 10%
PPV = %
3المحاليل
1.تشريح جسم الإنسان
الإجابة: C · الظهارة الانتقالية (الظهارة البولية)
لماذا هذه هي الإجابة
تستطيع الظهارة الانتقالية تغيير شكل خلاياها من مستديرة إلى مسطحة مع تمدد المثانة، مع بقائها كتيمة للماء.
الإجابة
C · الظهارة الانتقالية (الظهارة البولية)
2.تشريح جسم الإنسان
الإجابة: A · تدلّي القدم
لماذا هذه هي الإجابة
يعصّب العصب الشظوي المشترك العاطفات الظهرية والمقلِّبات. إصابته عند عنق الشظية تسبب تدلّي القدم ومشية الخطو العالي. أما باطن القدم فيعصّبه العصب الظنبوبي.
الإجابة
A · تدلّي القدم
3.فسيولوجيا الإنسان
الإجابة: A · الضغط الجرمي (الغرواني) للبلازما ينخفض
لماذا هذه هي الإجابة
يولّد الألبومين معظم الضغط الجرمي للبلازما الذي يسحب السوائل عائدًا إلى الشعيرات، وعندما ينخفض تبقى سوائل أكثر في الأنسجة.
الإجابة
A · الضغط الجرمي (الغرواني) للبلازما ينخفض
4.فسيولوجيا الإنسان
الإجابة: D · نمط حاصر (restrictive)، كما في التليف الرئوي
لماذا هذه هي الإجابة
في المرض الحاصر تكون الرئتان صغيرتين أو متيبستين، فينخفض FEV1 وFVC كلاهما لكن النسبة تبقى محفوظة. أما الانسداد فيخفض FEV1 أكثر من FVC.
الإجابة
D · نمط حاصر (restrictive)، كما في التليف الرئوي
5.علم الأحياء الدقيقة
الإجابة: D · بروتينًا رابطًا للبنسلين معدّلًا (PBP2a)
لماذا هذه هي الإجابة
يرمّز الجين mecA البروتين PBP2a ذا الألفة المنخفضة للبيتا لاكتامات، فتستمر البكتيريا في بناء جدارها رغم الميثيسيلين.
الإجابة
D · بروتينًا رابطًا للبنسلين معدّلًا (PBP2a)
6.علم الأحياء الدقيقة
الإجابة: C · لأن الجسم لم ينتج بعدُ أجسامًا مضادة كافية لكشفها
لماذا هذه هي الإجابة
تستغرق الأجسام المضادة عدة أسابيع لتظهر. والاختبارات المركبة التي تكشف أيضًا المستضد p24، أو اختبارات RNA الفيروسي، تقصّر فترة النافذة هذه.
الإجابة
C · لأن الجسم لم ينتج بعدُ أجسامًا مضادة كافية لكشفها
7.علم الأدوية
الإجابة: C · Vasopressors cannot keep perfusion up if the circulation is under-filled
لماذا هذه هي الإجابة
Vasoconstriction without adequate volume reduces organ blood flow and can cause ischaemia. Fluid resuscitation restores preload, and vasopressors are then used for persistent hypotension.
الإجابة
C · Vasopressors cannot keep perfusion up if the circulation is under-filled
8.علم الأدوية
الإجابة: C · Severe bradycardia and heart block
لماذا هذه هي الإجابة
Beta blockers and non-dihydropyridine calcium channel blockers (verapamil, diltiazem) both slow heart rate and AV conduction. Together they can cause severe bradycardia, heart block and heart failure.
الإجابة
C · Severe bradycardia and heart block
9.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: HCO₃⁻ = 36,6 mmol/L
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
التغير في PaCO₂
|76 − 40| = 36 mmHg → 3,6 × 10 mmHg
HCO₃⁻ المتوقع
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·3,6 = 36,6 mmol/L
الإجابة
HCO₃⁻ = 36,6 mmol/L
10.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: الفرق A–a = 5,73 mmHg
القيم المشتقة: تُحسب أسمولية المصل من 2·Na⁺ + الغلوكوز + اليوريا مع كل القيم بوحدة mmol/L (أو 2·Na⁺ + الغلوكوز/18 + BUN/2,8 مع الغلوكوز و BUN بوحدة mg/dL)؛ والطبيعي نحو 275–295 mOsm/kg. نسبة P/F هي PaO₂ مقسومة على FiO₂ ككسر. ضغط الأكسجين السنخي هو PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg عند مستوى البحر، والفرق A–a هو PAO₂ − PaO₂.
QT وQTc: تمتد فترة QT من بداية معقد QRS إلى نهاية موجة T. وتقصر مع ارتفاع معدل القلب، لذلك تُصحَّح بحسب المعدل باستخدام فترة R–R بالثواني: QTc بازيت = QT/√RR وQTc فريديريشيا = QT/∛RR. صيغة بازيت هي التي تستخدمها معظم الكتب المدرسية؛ وهي تبالغ في التصحيح عند المعدلات السريعة، حيث تُفضَّل صيغة فريديريشيا. تختلف الحدود بين المراجع: فـ QTc فوق نحو 0,45 s عند الرجال أو 0,46 s عند النساء يُسمى عادةً مطوّلًا، وفوق 0,50 s مطوّلًا بوضوح.
قِس
QT = 11,5 × 0,04 = 0,46 s
RR = 26 × 0,04 = 1,04 s
صيغة بازيت
QTc = 0,46/√1,04 = 0,46/1,02 = 0,451 s
الإجابة
QTc = 0,451 s
بين الحدين المعتادين للرجال (نحو 0,45 s) والنساء (نحو 0,46 s): حدّية، بحسب المرجع المستخدم. (451 ms)
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: تسرّع القلب البطيني
النظم البطينية: تسرّع القلب البطيني هو سلسلة من ثلاثة معقدات عريضة أو أكثر (0,12 s أو أكثر) متتالية بمعدل يفوق 100/min، وعادةً 150–250/min، منتظمة وبلا موجات P مرتبطة. الرجفان البطيني شكل موجي فوضوي غير منتظم بلا موجات P أو معقدات QRS أو موجات T يمكن تحديدها وبلا معدل قابل للعدّ. توقف الانقباض القلبي خط يكاد يكون مستقيمًا بلا نشاط بطيني؛ ويجب دائمًا تأكيد الخط المستقيم بفحص المريض والأسلاك والكسب (gain) واشتقاق ثانٍ. وفي إرشادات الإنعاش، يُعدّ الرجفان البطيني وتسرّع القلب البطيني بلا نبض نظمين قابلين للصدم، أما توقف الانقباض فلا.
في إرشادات الإنعاش، يُعدّ الرجفان البطيني وتسرّع القلب البطيني بلا نبض نظمين قابلين للصدم. وهذا تدريب على التعرّف فقط.
13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الإجابة: IR = 13,3 لكل 1000 سنة-شخص
نسب الاحتمال ومقاييس الخطر: LR+ = الحساسية/(1 − النوعية)، وLR− = (1 − الحساسية)/النوعية. في التجربة، EER وCER هما معدلا الحدوث مع المعالجة وبدونها: RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وRRR = ARR/CER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى. وفي دراسة الحالات والشواهد لا يمكن استخدام سوى نسبة الأرجحية OR = ad/(bc). ومعدل الإصابة = الحالات الجديدة/الزمن-شخص.
سنوات-الشخص
PY = 240·2 + 390·3 = 1650
معدل الإصابة
IR = 22/1650·1000 = 13,3 لكل 1000 سنة-شخص
الإجابة
IR = 13,3 لكل 1000 سنة-شخص
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الإجابة: PPV = 53,7 %
تعتمد القيم التنبؤية على الانتشار: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) وNPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). وبنسب الاحتمال: الأرجحية قبل الاختبار = p/(1 − p)، والأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR، والاحتمال = الأرجحية/(1 + الأرجحية). وفي مجتمع من N: الإيجابيون الحقيقيون = N·p·Se والإيجابيون الكاذبون = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR)، مقرَّبًا إلى الأعلى.