افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الحساسية والنوعية
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
القيم التنبؤية
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
الدقة
(a + d)/n
نسب الاحتمال
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV عند انتشار p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
الأرجحية
الأرجحية = p/(1 − p)؛ p = الأرجحية/(1 + الأرجحية)؛ الأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR
اقرأ الحساسية والنوعية على الأعمدة، والقيم التنبؤية على الصفوف.
لانتشار آخر، تخيّل 10 000 شخص واملأ الجدول بـ Se وSp والانتشار.
لنسبة الاحتمال، حوّل الاحتمال إلى أرجحية، واضرب، ثم حوّل مجددًا.
للتجربة، أوجد EER وCER أولًا؛ ثم RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى.
2مسائل تدريبية
1.تشريح جسم الإنسانمتوسطة
ما الطبقة الخارجية من السحايا؟
Aالأم العنكبوتية
Bالضفيرة المشيمية
Cالأم الحنون
Dالأم الجافية
2.تشريح جسم الإنسانصعبة
ما الترتيب الصحيح للبنى التي يمر بها البول بعد مغادرة القنوات الجامعة؟
Aالكأس الصغرى، الكأس الكبرى، حويضة الكلية، الحالب
Bالكأس الكبرى، الكأس الصغرى، حويضة الكلية، الحالب
Cالكأس الصغرى، حويضة الكلية، الكأس الكبرى، الحالب
Dحويضة الكلية، الكأس الصغرى، الكأس الكبرى، الحالب
3.فسيولوجيا الإنسانمتوسطة
ما سبب صوت القلب الأول (S1)؟
Aامتلاء الأذينين بالدم
Bانفتاح الصمام الأبهري
Cانغلاق الصمامين التاجي وثلاثي الشرف
Dانغلاق الصمامين الأبهري والرئوي
4.فسيولوجيا الإنسانصعبة
يُظهر قياس التنفس انخفاض FEV1 وانخفاض FVC، مع نسبة FEV1/FVC طبيعية أو مرتفعة. ما هذا النمط؟
Aنمط انسدادي، كما في الربو
Bنتيجة طبيعية لدى شخص مسن
Cنمط حاصر (restrictive)، كما في التليف الرئوي
Dنمط انسدادي، كما في النفاخ الرئوي أو التهاب القصبات المزمن
5.علم الأحياء الدقيقةمتوسطة
لماذا يُنصح الحوامل بتجنب الأجبان الطرية غير المبسترة؟
Aتحتوي على قدر من اللاكتوز يفوق ما يحتمله الجنين
Bقد تحتوي على بيوض الديدان الشريطية
Cكثيرًا ما تحتوي على فيروس التهاب الكبد C الذي يعبر المشيمة
Dقد تحتوي على Listeria التي قد تضر بالجنين
6.علم الأحياء الدقيقةصعبة
يبدأ التسمم الغذائي بـ Staphylococcus aureus بعد 1–6 ساعات فقط من تناول الطعام. لماذا بهذه السرعة؟
Aلأن الجهاز المناعي يتفاعل مع البكتيريا خلال دقائق
Bتتكاثر البكتيريا بسرعة كبيرة داخل الأمعاء وتغزو جدارها
Cلأن البكتيريا صنعت ذيفانًا ثابتًا بالحرارة في الطعام قبل تناوله
Dلأن البكتيريا تغزو مجرى الدم فورًا
7.علم الأدويةمتوسطة
During a rapid infusion of vancomycin, a patient develops flushing and a red rash on the face, neck and upper body. What is the most likely cause and action?
AAcute kidney failure; stop all IV fluids and antibiotics at once
BA normal effect; increase the infusion rate to finish sooner
CAn infusion reaction; stop or slow the infusion and inform the prescriber
DA sign that the infection is spreading; give a second dose
8.علم الأدويةصعبة
لماذا قد يسبب مثبط ACE إصابة كلوية حادة لدى مريض مصاب بتضيق الشريانين الكلويين في الجانبين؟
Aلأن مثبطات ACE سامة مباشرة لخلايا الأنبوب القريب في الكلية
Bلأن مثبطات ACE تضيّق الشرين الوارد
Cلأن الدواء يتبلور في الأنابيب الكلوية
Dلأن معدل الترشيح الكبيبي يعتمد على تضييق الأنجيوتنسين II للشرين الصادر
9.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
يُظهر غاز دم شرياني تدريبي pH 7,55، و PaCO₂ 38 mmHg (5,1 kPa)، و HCO₃⁻ 32 mmol/L. الاضطراب الأولي هو قلاء استقلابي. إلى أي مدى هو معوّض؟ انقر على إجابتك.
pH 7,55PaCO₂ 38 mmHg (5,1 kPa)HCO₃⁻ 32 mmol/L
1غير معوّض
2معوّض جزئيًا
3معوّض كليًا
10.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة
يُظهر غاز تدريبي حماضًا تنفسيًا: pH 7,22، و PaCO₂ 69 mmHg (9,2 kPa)، و HCO₃⁻ 27 mmol/L. استخدم القاعدتين «HCO₃⁻ يرتفع 1 mmol/L لكل 10 mmHg (حاد) أو 3,5 mmol/L لكل 10 mmHg (مزمن)» لتصنيفه. انقر على إجابتك.
pH 7,22PaCO₂ 69 mmHg (9,2 kPa)HCO₃⁻ 27 mmol/L
1الحادة
2المزمنة
3حاد فوق مزمن
11.تفسير شريط نظم تخطيط القلبمتوسطة
قِس فترة QT في شريط الاشتقاق II هذا، بالثواني.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
QT = s
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
يُظهر شريط الاشتقاق II هذا حصارًا أذينيًا بطينيًا، لذا ينبض الأذينان والبطينان بمعدلين مختلفين. قِس فترة P–P وجِد معدل الأذينين بالنبضات في الدقيقة (طريقة 1500، عدد صحيح).
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
معدل الأذينين = bpm
13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلمتوسطة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). قورن اختبار جديد بالمعيار المرجعي في دراسة (انظر الجدول 2 × 2). أوجد نسبة الاحتمال السلبية LR−. قرّب إلى منزلتين عشريتين.
a = 104b = 80c = 36d = 1530
LR− =
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلصعبة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). بدون دواء، يصاب 40% من المرضى بأثر جانبي معيّن خلال سنة. يرفع الدواء هذا الخطر بخطر نسبي RR = 2,19. أوجد العدد اللازم للإضرار NNH: كم مريضًا يجب أن يتناول الدواء لمدة سنة ليصاب مريض إضافي واحد بالأثر الجانبي؟ قرّب إلى الأعلى إلى عدد صحيح من المرضى.
الشاهد 40%RR = 2,19
NNH =
3المحاليل
1.تشريح جسم الإنسان
الإجابة: D · الأم الجافية
لماذا هذه هي الإجابة
من الخارج إلى الداخل: الأم الجافية ثم العنكبوتية ثم الحنون، ويجري السائل الدماغي الشوكي في الحيز تحت العنكبوتية بين العنكبوتية والحنون.
الإجابة
D · الأم الجافية
2.تشريح جسم الإنسان
الإجابة: A · الكأس الصغرى، الكأس الكبرى، حويضة الكلية، الحالب
لماذا هذه هي الإجابة
تنفتح القنوات الجامعة عند الحليمات الكلوية في الكؤوس الصغرى، التي تتحد لتكوّن الكؤوس الكبرى، فتصب في حويضة الكلية ثم الحالب.
الإجابة
A · الكأس الصغرى، الكأس الكبرى، حويضة الكلية، الحالب
3.فسيولوجيا الإنسان
الإجابة: C · انغلاق الصمامين التاجي وثلاثي الشرف
لماذا هذه هي الإجابة
ينتج S1 («لَب») عن انغلاق الصمامين الأذينيين البطينيين في بداية الانقباض، وS2 («دَب») عن انغلاق الصمامين الهلاليين.
الإجابة
C · انغلاق الصمامين التاجي وثلاثي الشرف
4.فسيولوجيا الإنسان
الإجابة: C · نمط حاصر (restrictive)، كما في التليف الرئوي
لماذا هذه هي الإجابة
في المرض الحاصر تكون الرئتان صغيرتين أو متيبستين، فينخفض FEV1 وFVC كلاهما لكن النسبة تبقى محفوظة. أما الانسداد فيخفض FEV1 أكثر من FVC.
الإجابة
C · نمط حاصر (restrictive)، كما في التليف الرئوي
5.علم الأحياء الدقيقة
الإجابة: D · قد تحتوي على Listeria التي قد تضر بالجنين
لماذا هذه هي الإجابة
يمكن للِّيسترية المستوحدة (Listeria monocytogenes) أن تنمو في الأغذية المبردة وأن تعبر المشيمة، وقد تسبب الإجهاض أو ولادة جنين ميت أو عدوى وليدية شديدة.
الإجابة
D · قد تحتوي على Listeria التي قد تضر بالجنين
6.علم الأحياء الدقيقة
الإجابة: C · لأن البكتيريا صنعت ذيفانًا ثابتًا بالحرارة في الطعام قبل تناوله
لماذا هذه هي الإجابة
تنتج S. aureus ذيفانات معوية في الطعام المتروك في درجات حرارة دافئة. والذيفان موجود أصلًا عند تناول الطعام وينجو من إعادة التسخين، فتبدأ الأعراض بسرعة.
الإجابة
C · لأن البكتيريا صنعت ذيفانًا ثابتًا بالحرارة في الطعام قبل تناوله
7.علم الأدوية
الإجابة: C · An infusion reaction; stop or slow the infusion and inform the prescriber
لماذا هذه هي الإجابة
Rapid vancomycin infusion releases histamine, causing flushing and itching of the upper body (formerly called "red man syndrome"). It is managed by stopping or slowing the infusion, and sometimes with an antihistamine.
الإجابة
C · An infusion reaction; stop or slow the infusion and inform the prescriber
8.علم الأدوية
الإجابة: D · لأن معدل الترشيح الكبيبي يعتمد على تضييق الأنجيوتنسين II للشرين الصادر
لماذا هذه هي الإجابة
عندما تكون التروية الكلوية منخفضة يضيّق الأنجيوتنسين II الشرين الصادر للحفاظ على الضغط الكبيبي، وحجبه يترك الضغط ومعدل الترشيح الكبيبي ينخفضان، فقد تتراجع وظيفة الكلى بشدة.
الإجابة
D · لأن معدل الترشيح الكبيبي يعتمد على تضييق الأنجيوتنسين II للشرين الصادر
9.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: غير معوّض
قراءة غاز الدم (ROME): أولًا pH: أقل من 7,35 حموضة الدم، وأكثر من 7,45 قلوية الدم. ثم جد القيمة التي تفسّر ذلك. PaCO₂ (الطبيعي 35–45 mmHg، 4,7–6,0 kPa) هي الجزء التنفسي وتتحرك Opposite أي عكس pH في الاضطراب التنفسي؛ و HCO₃⁻ (الطبيعي 22–26 mmol/L) هي الجزء الاستقلابي وتتحرك في اتجاه pH نفسه (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). تبيّن القيمة الأخرى التعويض: الطبيعية تعني غير معوّض؛ والشاذة في الاتجاه الذي يسحب pH إلى الوراء بينما pH ما زال شاذًا تعني معوّضًا جزئيًا؛ و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني معوّضًا كليًا. تختلف المجالات قليلًا بين المختبرات؛ وهذه قيم تدريبية.
ROME، قيمةً قيمةً
pH 7,55: قلوية الدم (أكثر من 7,45)
PaCO₂ 38 mmHg: عادي (35–45)
HCO₃⁻ 32 mmol/L: مرتفع (22–26)
التعويض
سريريًا، تحقّق أيضًا من التعويض المتوقع: في القلاء الاستقلابي PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21 = 41,4–45,4 mmHg، لذا تشير القيمة المقيسة 38 mmHg إلى قلاء تنفسي إضافي (اضطراب مختلط). الإجابة أعلاه هي تصنيف ROME للامتحان.
غير معوّض
الإجابة
غير معوّض
10.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: الحادة
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
HCO₃⁻ المتوقع
الحادة: 24 + 1·2,9 = 26,9 mmol/L
المزمنة: 24 + 3,5·2,9 = 34,15 mmol/L
قارن
المقيسة: 27 mmol/L → الحادة
الإجابة
الحادة
11.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: QT = 0,4 s
QT وQTc: تمتد فترة QT من بداية معقد QRS إلى نهاية موجة T. وتقصر مع ارتفاع معدل القلب، لذلك تُصحَّح بحسب المعدل باستخدام فترة R–R بالثواني: QTc بازيت = QT/√RR وQTc فريديريشيا = QT/∛RR. صيغة بازيت هي التي تستخدمها معظم الكتب المدرسية؛ وهي تبالغ في التصحيح عند المعدلات السريعة، حيث تُفضَّل صيغة فريديريشيا. تختلف الحدود بين المراجع: فـ QTc فوق نحو 0,45 s عند الرجال أو 0,46 s عند النساء يُسمى عادةً مطوّلًا، وفوق 0,50 s مطوّلًا بوضوح.
قِس
10 مربعًا صغيرًا من بداية QRS إلى نهاية موجة T
حوّل
QT = 10 × 0,04 s = 0,4 s
الإجابة
QT = 0,4 s
قاعدة تقريبية: عند المعدلات الطبيعية ينبغي أن تكون QT أقل من نصف فترة R–R (هنا R–R = 0,76 s).
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: معدل الأذينين = 83 bpm
الحصارات الأذينية البطينية: تتبّع موجات P وتحقق من أيها يتبعه QRS. الدرجة الأولى: كل موجة P موصَّلة، وPR ثابت وفوق 0,20 s. الدرجة الثانية النمط I (موبيتز I، ونكباخ): يطول PR من نبضة إلى أخرى حتى لا تُوصَل موجة P واحدة، ثم تبدأ الدورة من جديد (نبض مجموعات). الدرجة الثانية النمط II (موبيتز II): يبقى PR في النبضات الموصَّلة ثابتًا، وتتوقف موجات P عن التوصيل فجأة؛ وغالبًا يكون QRS عريضًا. الدرجة الثالثة (الحصار التام): موجات P ومعقدات QRS منتظمة كلٌّ على حدة لكنها مستقلة، وPR يتغير عشوائيًا، ومعدل الأذينين أسرع من معدل الهروب (وصلي 40–60/min مع QRS ضيق، وبطيني 20–40/min مع QRS عريض). لا يمكن تسمية الحصار 2:1 بالنمط I أو II من شريط واحد.
معدل الأذينين
P–P = 18 مربعًا صغيرًا = 0,72 s ← 1500 ÷ 18 = 83,33 ≈ 83 في الدقيقة
معدل البطينين
R–R = 29 مربعًا صغيرًا = 1,16 s ← 1500 ÷ 29 = 51,72 ≈ 52 في الدقيقة
الإجابة
معدل الأذينين = 83 bpm
الإجابة
معدل الأذينين = 83 bpm
حصار من الدرجة الثالثة مع نظم هروب وصلي ضيق المعقدات (عادةً 40–60 في الدقيقة).
13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الإجابة: LR− = 0,27
نسب الاحتمال ومقاييس الخطر: LR+ = الحساسية/(1 − النوعية)، وLR− = (1 − الحساسية)/النوعية. في التجربة، EER وCER هما معدلا الحدوث مع المعالجة وبدونها: RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وRRR = ARR/CER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى. وفي دراسة الحالات والشواهد لا يمكن استخدام سوى نسبة الأرجحية OR = ad/(bc). ومعدل الإصابة = الحالات الجديدة/الزمن-شخص.
الحساسية والنوعية
Se = 104/140 = 0,7429
Sp = 1530/1610 = 0,9503
نسبة الاحتمال السلبية
LR− = (1 − 0,7429)/0,9503 = 0,2706 ≈ 0,27
الإجابة
LR− = 0,27
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الإجابة: NNH = 3
تعتمد القيم التنبؤية على الانتشار: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) وNPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). وبنسب الاحتمال: الأرجحية قبل الاختبار = p/(1 − p)، والأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR، والاحتمال = الأرجحية/(1 + الأرجحية). وفي مجتمع من N: الإيجابيون الحقيقيون = N·p·Se والإيجابيون الكاذبون = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR)، مقرَّبًا إلى الأعلى.