افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الحساسية والنوعية
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
القيم التنبؤية
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
الدقة
(a + d)/n
نسب الاحتمال
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV عند انتشار p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
الأرجحية
الأرجحية = p/(1 − p)؛ p = الأرجحية/(1 + الأرجحية)؛ الأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR
اقرأ الحساسية والنوعية على الأعمدة، والقيم التنبؤية على الصفوف.
لانتشار آخر، تخيّل 10 000 شخص واملأ الجدول بـ Se وSp والانتشار.
لنسبة الاحتمال، حوّل الاحتمال إلى أرجحية، واضرب، ثم حوّل مجددًا.
للتجربة، أوجد EER وCER أولًا؛ ثم RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى.
2مسائل تدريبية
1.تشريح جسم الإنسانمتوسطة
أين يحدث الإخصاب في أغلب الأحيان؟
Aفي جسم الرحم
Bفي عنق الرحم
Cفي المبيض
Dفي أمبولة قناة الرحم
2.تشريح جسم الإنسانصعبة
بعد كسر في العنق الجراحي لعظم العضد، لا يستطيع مريض تبعيد ذراعه أكثر من نحو 15° ولديه خدر فوق الجانب الوحشي للكتف. أي عصب أُصيب على الأرجح؟
Aالعصب الإبطي
Bالعصب الصدري الطويل
Cالعصب فوق الكتف
Dالعصب الكعبري
3.فسيولوجيا الإنسانمتوسطة
تصف آلية فرانك–ستارلنغ أن:
Aالأذينين ينقبضان بعد البطينين
Bحجم الضربة يزداد عندما يزداد امتلاء البطين
Cالانقباضية تنخفض عندما ترتفع الحرارة
Dمعدل القلب يرتفع عندما ينخفض ضغط الدم الشرياني فجأة
4.فسيولوجيا الإنسانصعبة
بعد إصابة في الرأس يُخرج مريض كميات كبيرة من البول الممدد جدًا ويرتفع صوديوم البلازما. ما السبب الأرجح؟
Aفرط الألدوستيرون
Bداء سكري غير مضبوط
Cفرط إفراز ADH (SIADH)
Dنقص إفراز ADH (السكري الكاذب المركزي)
5.علم الأحياء الدقيقةمتوسطة
لماذا يصعب غالبًا علاج البكتيريا سالبة الغرام بالمضادات الحيوية؟
Aلأن غشاءها الخارجي يمنع دخول كثير من الأدوية
Bلأنها تنقسم أبطأ بكثير
Cلأن طبقة الببتيدوغليكان لديها أسمك
Dلأنه لا ريبوسومات لديها
6.علم الأحياء الدقيقةصعبة
في عام 1854 تتبّع جون سنو فاشية كوليرا في لندن حتى مضخة المياه في شارع Broad Street. لماذا تُعد هذه الدراسة مهمة؟
Aأظهرت أن الكوليرا تنتشر عبر الماء الملوث، فأسست علم الوبائيات الحديث
Bأثبتت أن الكوليرا يسببها فيروس
Cأظهرت أن الكوليرا تنتشر عبر "الهواء الفاسد" (miasma)
Dأدت مباشرة إلى أول لقاح للكوليرا
7.علم الأدويةمتوسطة
What should the nurse teach a patient starting nitrofurantoin?
ATake it on an empty stomach with an antacid
BStop it as soon as the burning settles
CTake it with food, and the urine may turn dark yellow or brown
DExpect blue urine, which shows that the drug is working well
8.علم الأدويةصعبة
An older patient who has taken omeprazole for many years has muscle cramps, tremor and an irregular heartbeat. Which lab finding is most likely linked to the drug?
AHigh serum sodium
BHigh serum calcium
CLow serum glucose
DLow serum magnesium
9.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
يُظهر غاز تدريبي حماضًا استقلابيًا مع HCO₃⁻ 10 mmol/L. استخدم صيغة وينتر لإيجاد PaCO₂ المتوقعة (وسط المجال) بوحدة mmHg.
HCO₃⁻ 10 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة
يُظهر غاز تدريبي حماضًا استقلابيًا: pH 7,23، و PaCO₂ 42 mmHg (5,6 kPa)، و HCO₃⁻ 17 mmol/L. قارن PaCO₂ المقيسة بصيغة وينتر. انقر على تفسيرك.
pH 7,23PaCO₂ 42 mmHg (5,6 kPa)HCO₃⁻ 17 mmol/L
1تعويض مناسب
2حماض تنفسي إضافي
3قلاء تنفسي إضافي
11.تفسير شريط نظم تخطيط القلبمتوسطة
فسّر شريط نظم الاشتقاق II هذا. ما هو النظم؟ انقر على إجابتك.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1رفرفة أذينية، توصيل 4:1
2لانظمية جيبية
3رجفان أذيني
4رفرفة أذينية، توصيل 2:1
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
فسّر شريط الاشتقاق II هذا بالخطوات الخمس بالترتيب: المعدل، والنظم، وموجات P، وفترة PR، ومدة QRS. عند أي خطوة تجد أول نتيجة غير طبيعية؟ انقر عليها.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1المعدل
2النظم
3موجات P
4فترة PR
5مدة QRS
13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلمتوسطة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). في دراسة أترابية، ساهم المعرَّضون بـ 7600 سنة-شخص مع 684 حالات جديدة، وغير المعرَّضين بـ 8000 سنة-شخص مع 240 حالات جديدة. أوجد نسبة معدل الإصابة IRR (المعرَّضون مقابل غير المعرَّضين). قرّب إلى منزلتين عشريتين.
معرَّضون: 684/7600 PYغير معرَّضين: 240/8000 PY
IRR =
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلصعبة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). اختبار فحص حساسيته 90% ونوعيته 89%. يُستخدم في مجتمع يبلغ فيه الانتشار 20%. أوجد القيمة التنبؤية الإيجابية PPV كنسبة مئوية. قرّب إلى منزلة عشرية واحدة.
Se = 90%Sp = 89%p = 20%
PPV = %
3المحاليل
1.تشريح جسم الإنسان
الإجابة: D · في أمبولة قناة الرحم
لماذا هذه هي الإجابة
يحدث الإخصاب عادةً في أمبولة قناة الرحم (قناة فالوب)، ثم ينتقل الجنين إلى الرحم ليُغرس.
الإجابة
D · في أمبولة قناة الرحم
2.تشريح جسم الإنسان
الإجابة: A · العصب الإبطي
لماذا هذه هي الإجابة
يلتف العصب الإبطي حول العنق الجراحي لعظم العضد، ويعصّب الدالية والمدورة الصغرى وجلد الجانب الوحشي للكتف (منطقة «شارة الفوج»).
الإجابة
A · العصب الإبطي
3.فسيولوجيا الإنسان
الإجابة: B · حجم الضربة يزداد عندما يزداد امتلاء البطين
لماذا هذه هي الإجابة
يمدّد حجم نهاية الانبساط الأكبر عضلة القلب، فتزداد قوة الانقباض وحجم الضربة ويتوافق النتاج مع العود الوريدي.
الإجابة
B · حجم الضربة يزداد عندما يزداد امتلاء البطين
4.فسيولوجيا الإنسان
الإجابة: D · نقص إفراز ADH (السكري الكاذب المركزي)
لماذا هذه هي الإجابة
دون ADH تبقى القنوات الجامعة غير نفوذة للماء، فيُنتَج بول ممدد ويفقد المريض الماء الحر، فيرتفع صوديوم البلازما.
الإجابة
D · نقص إفراز ADH (السكري الكاذب المركزي)
5.علم الأحياء الدقيقة
الإجابة: A · لأن غشاءها الخارجي يمنع دخول كثير من الأدوية
لماذا هذه هي الإجابة
يمنع الغشاء الخارجي للبكتيريا سالبة الغرام، بما فيه من عديد السكاريد الشحمي والبورينات، دخول كثير من المضادات الحيوية، ويضاف إلى دفاعات الطرد والإنزيمات.
الإجابة
A · لأن غشاءها الخارجي يمنع دخول كثير من الأدوية
6.علم الأحياء الدقيقة
الإجابة: A · أظهرت أن الكوليرا تنتشر عبر الماء الملوث، فأسست علم الوبائيات الحديث
لماذا هذه هي الإجابة
رسم سنو خريطة للحالات حول المضخة وربطها بمائها. وإزالة ذراع المضخة مثال كلاسيكي على استخدام علم الوبائيات لإيجاد مصدر ووقفه، قبل التعرف على البكتيريا.
الإجابة
A · أظهرت أن الكوليرا تنتشر عبر الماء الملوث، فأسست علم الوبائيات الحديث
7.علم الأدوية
الإجابة: C · Take it with food, and the urine may turn dark yellow or brown
لماذا هذه هي الإجابة
Nitrofurantoin is taken with food to reduce nausea and can harmlessly darken the urine. The full course is completed, and cough, breathlessness or numbness should be reported.
الإجابة
C · Take it with food, and the urine may turn dark yellow or brown
8.علم الأدوية
الإجابة: D · Low serum magnesium
لماذا هذه هي الإجابة
Long-term PPI use can cause hypomagnesaemia, which leads to cramps, tremor and arrhythmias. Other long-term risks include fractures, vitamin B12 deficiency and C. difficile infection.
الإجابة
D · Low serum magnesium
9.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: PaCO₂ = 23 mmHg
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
صيغة وينتر
PaCO₂ = 1,5·10 + 8 = 23 mmHg
المدى: 21–25 mmHg
الإجابة
PaCO₂ = 23 mmHg
10.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: حماض تنفسي إضافي
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
PaCO₂ المتوقع
1,5·17 + 8 = 33,5 → 31,5–35,5 mmHg
قارن
المقيسة: 42 mmHg → حماض تنفسي إضافي
الإجابة
حماض تنفسي إضافي
11.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: رجفان أذيني
معايير النظم (الاشتقاق II): للنظم الجيبي موجة P منتصبة قبل كل QRS، وPR ثابت من 0,12 إلى 0,20 s، وQRS ضيق: نظم جيبي طبيعي عند 60–100/min، وبطء القلب الجيبي دون 60، وتسرّع القلب الجيبي فوق 100. الرجفان الأذيني: لا موجات P، وخط قاعدي رجفاني، وR–R غير منتظم بصورة غير منتظمة. الرفرفة الأذينية: موجات رفرفة بشكل أسنان المنشار بمعدل نحو 250–350/min مع نسبة توصيل ثابتة مثل 2:1 أو 4:1. الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الأولى: نظم جيبي مع PR ثابت فوق 0,20 s. النظم الوصلي: QRS ضيق عند 40–60/min مع موجات P غائبة أو مقلوبة (PR أقل من 0,12 s، أو P بعد QRS). والانقباض البطيني المبكر (PVC) هو QRS مبكر وعريض (0,12 s أو أكثر) وغريب الشكل بلا موجة P، مع موجة T في الاتجاه المعاكس وعادةً توقف تعويضي كامل؛ وفي ثنائية الانقباض تكون كل نبضة ثانية PVC.
خمس خطوات
1. المعدل: 7 معقد QRS في 6 s، × 10 = 70 في الدقيقة.
2. النظم: غير منتظم بصورة غير منتظمة، R–R من 0,58 إلى 1,04 s بلا نمط.
3. موجات P: غير موجودة؛ ويُظهر الخط القاعدي موجات رجفان صغيرة غير منتظمة.
4. فترة PR: غير قابلة للقياس.
5. QRS: 0,10 s، ضيق (أقل من 0,12 s).
التفسير
رجفان أذيني
الإجابة
رجفان أذيني
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: موجات P
خمس خطوات لكل شريط: 1. المعدل (طريقة 300 أو 1500، أو طريقة 6 ثوانٍ إذا كان غير منتظم)؛ 2. النظم: هل فترات R–R متساوية؛ 3. موجات P: موجودة، ومنتصبة في الاشتقاق II، وواحدة قبل كل QRS وكلها متشابهة؛ 4. فترة PR: من 0,12 إلى 0,20 s وثابتة؛ 5. مدة QRS: أقل من 0,12 s. سمِّ النظم فقط بعد الخطوات الخمس. يجتاز النظم الجيبي الطبيعي الخطوات الخمس جميعها: 60–100/min، ومنتظم، وP منتصبة قبل كل QRS، وPR من 0,12 إلى 0,20 s، وQRS أقل من 0,12 s.
نسب الاحتمال ومقاييس الخطر: LR+ = الحساسية/(1 − النوعية)، وLR− = (1 − الحساسية)/النوعية. في التجربة، EER وCER هما معدلا الحدوث مع المعالجة وبدونها: RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وRRR = ARR/CER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى. وفي دراسة الحالات والشواهد لا يمكن استخدام سوى نسبة الأرجحية OR = ad/(bc). ومعدل الإصابة = الحالات الجديدة/الزمن-شخص.
معدلات الإصابة
معرَّضون: 684/7600 = 90 لكل 1000 سنة-شخص
غير معرَّضين: 240/8000 = 30 لكل 1000 سنة-شخص
نسبة المعدلين
IRR = 90/30 = 3
الإجابة
IRR = 3
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الإجابة: PPV = 67,2 %
تعتمد القيم التنبؤية على الانتشار: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) وNPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). وبنسب الاحتمال: الأرجحية قبل الاختبار = p/(1 − p)، والأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR، والاحتمال = الأرجحية/(1 + الأرجحية). وفي مجتمع من N: الإيجابيون الحقيقيون = N·p·Se والإيجابيون الكاذبون = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR)، مقرَّبًا إلى الأعلى.