العلوم الطبية: حزمة المراجعة المكثفة

أوراق القوانين، وأهم خطوات الحل لكل موضوع، و14 مسألة تدريبية، مع الحلول الكاملة في الخلف.

مسائل جديدةالعودة إلى المقرّر

في نافذة الطباعة اختر «حفظ بصيغة PDF» لحفظ نسخة على جهازك.

1القوانين وطرق الحل

تفسير غازات الدم الشرياني

المجالات الطبيعية
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
تنفسي: PaCO₂ عكس pH؛ استقلابي: HCO₃⁻ مع pH بالاتجاه نفسه
صيغة وينتر
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
القلاء الاستقلابي
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
فجوة الأنيونات
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
الفجوة المصحَّحة بالألبومين
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
نسبة دلتا
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
نسبة P/F
PaO₂/FiO₂
معادلة الغاز السنخي
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
أسمولية المصل
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

الطريقة

  1. اقرأ pH: أقل من 7,35 حماض، وأكثر من 7,45 قلاء.
  2. جد القيمة التي تفسّر ذلك: PaCO₂ التي تتحرك عكس pH تعني اضطرابًا تنفسيًا، و HCO₃⁻ التي تتحرك مع pH تعني اضطرابًا استقلابيًا.
  3. انظر إلى القيمة الأخرى: الطبيعية تعني غير معوّض، والشاذة في اتجاه التعويض تعني تعويضًا جزئيًا، و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني تعويضًا كاملًا.
  4. في الحماض الاستقلابي قارن PaCO₂ بصيغة وينتر 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2، واحسب فجوة الأنيونات Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.

تفسير شريط نظم تخطيط القلب

الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)

الطريقة

  1. المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
  2. النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
  3. موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
  4. فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
  5. مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.

إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل

الحساسية والنوعية
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
القيم التنبؤية
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
الدقة
(a + d)/n
نسب الاحتمال
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV عند انتشار p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
الأرجحية
الأرجحية = p/(1 − p)؛ p = الأرجحية/(1 + الأرجحية)؛ الأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR
مقاييس الخطر
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
العدد اللازم للمعالجة
NNT = 1/ARR، مقرَّبًا إلى الأعلى؛ NNH = 1/(EER − CER)
نسبة الأرجحية
OR = ad/(bc)
معدل الإصابة
الحالات الجديدة / الزمن-شخص

الطريقة

  1. ارسم جدول 2 × 2 وسمِّ a وb وc وd قبل أن تحسب.
  2. اقرأ الحساسية والنوعية على الأعمدة، والقيم التنبؤية على الصفوف.
  3. لانتشار آخر، تخيّل 10 000 شخص واملأ الجدول بـ Se وSp والانتشار.
  4. لنسبة الاحتمال، حوّل الاحتمال إلى أرجحية، واضرب، ثم حوّل مجددًا.
  5. للتجربة، أوجد EER وCER أولًا؛ ثم RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى.

2مسائل تدريبية

1.تشريح جسم الإنسانمتوسطة

أي عضلة هي الباسطة الرئيسية للمرفق؟

  1. Aالعضلة ثلاثية الرؤوس العضدية
  2. Bالعضلة الغرابية العضدية
  3. Cالعضلة ذات الرأسين العضدية
  4. Dالعضلة العضدية
2.تشريح جسم الإنسانصعبة

سكتة في الشريان المخي الأوسط الأيسر لدى شخص أيمن اليد تسبب على الأرجح:

  1. Aضعفًا في الجانب الأيسر وحبسة كلامية
  2. Bضعفًا في الجانب الأيمن وحبسة كلامية
  3. Cضعفًا في الجانب الأيمن وإهمالًا بصريًا أيسر
  4. Dفقدانًا معزولًا للتوازن
3.فسيولوجيا الإنسانمتوسطة

ما التأثير الرئيسي للألدوستيرون في الكلية؟

  1. Aإعادة امتصاص الماء بإدخال الأكوابورينات فقط
  2. Bإعادة امتصاص الغلوكوز في الأنبوب القريب
  3. Cزيادة الترشيح في الكبيبة
  4. Dإعادة امتصاص الصوديوم وإفراز البوتاسيوم في النفرون البعيد
4.فسيولوجيا الإنسانصعبة

لماذا لا يصحح تنفس أكسجين 100% نقص الأكسجة الناتج عن تحويلة حقيقية من اليمين إلى اليسار إلا قليلًا؟

  1. Aلأن الأكسجين الإضافي يُزفر كله في صورة CO₂
  2. Bلأن الدم المحوَّل مشبع تمامًا أصلًا
  3. Cلأن الدم المحوَّل لا يلامس غاز الأسناخ أبدًا
  4. Dلأن الأكسجين النقي يتلف الهيموغلوبين
5.علم الأحياء الدقيقةمتوسطة

ما العدوى التي تُعد مضاعفة نموذجية لاستخدام المضادات الحيوية واسعة الطيف وتسبب إسهالًا شديدًا؟

  1. Aالتهاب الكبد A
  2. Bعدوى المطثية العسيرة (Clostridioides difficile)
  3. Cعدوى السالمونيلا
  4. Dعدوى الملوية البوابية
6.علم الأحياء الدقيقةصعبة

يبدأ التسمم الغذائي بـ Staphylococcus aureus بعد 1–6 ساعات فقط من تناول الطعام. لماذا بهذه السرعة؟

  1. Aلأن الجهاز المناعي يتفاعل مع البكتيريا خلال دقائق
  2. Bتتكاثر البكتيريا بسرعة كبيرة داخل الأمعاء وتغزو جدارها
  3. Cلأن البكتيريا تغزو مجرى الدم فورًا
  4. Dلأن البكتيريا صنعت ذيفانًا ثابتًا بالحرارة في الطعام قبل تناوله
7.علم الأدويةمتوسطة

A patient is starting lisinopril. Which rare but serious adverse effect should the nurse teach the patient to report immediately?

  1. AA harmless rash on the palms of the hands
  2. BSwelling of the lips, tongue or face
  3. CAn increase in appetite in the evening
  4. DDarker skin after exposure to sunlight
8.علم الأدويةصعبة

عمر النصف لدواء 6 ساعات، ومستواه في البلازما 80 mg/L. بافتراض إطراح من الرتبة الأولى ودون جرعات إضافية، ما المستوى بعد 18 ساعة؟

  1. A10 mg/L
  2. B40 mg/L
  3. C26,7 mg/L
  4. D20 mg/L
9.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة

يُظهر غاز تدريبي PaCO₂ 78 mmHg (10,4 kPa). استخدم القاعدة: في الحماض التنفسي المزمن يرتفع HCO₃⁻ بمقدار 3,5 mmol/L لكل 10 mmHg يزيد فيها PaCO₂ على 40، بدءًا من HCO₃⁻ 24 mmol/L، لإيجاد HCO₃⁻ المتوقع.

PaCO₂ 78 mmHg (10,4 kPa)خط الأساس: 40 mmHg, 24 mmol/L
HCO₃⁻ = mmol/L
10.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة

يُظهر غاز تدريبي قلاءً استقلابيًا مع HCO₃⁻ 32 mmol/L. استخدم PaCO₂ المتوقعة = 0,7·HCO₃⁻ + 21 لإيجاد PaCO₂ المتوقعة.

HCO₃⁻ 32 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.تفسير شريط نظم تخطيط القلبمتوسطة
II25 mm/s · 10 mm/mV

يُظهر شريط الاشتقاق II هذا نظمًا جيبيًا مع توقف واحد. قِس توقف، أي الفاصل R–R عبره، بالثواني.

الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
توقف = s
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
II25 mm/s · 10 mm/mV

يُظهر شريط الاشتقاق II هذا حصارًا أذينيًا بطينيًا مع نظم بطيني غير منتظم. استخدم طريقة 6 ثوانٍ لإيجاد معدل البطينين بالنبضات في الدقيقة.

الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
معدل البطينين = bpm
13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلمتوسطة
أشخاصسنوات149052600,5حالات جديدة105

تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). في دراسة أترابية، جرت متابعة مجموعات من الأشخاص لفترات مختلفة (انظر الجدول: عدد الأشخاص وسنوات المتابعة لكل مجموعة). أثناء المتابعة ظهرت 105 حالات جديدة. أوجد معدل الإصابة IR لكل 1000 سنة-شخص. قرّب إلى منزلة عشرية واحدة.

490 × 5 سنوات60 × 0,5 سنوات105 حالات جديدة
IR = لكل 1000 سنة-شخص
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلصعبة
الشاهد34%المعالجة?

تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). بدون دواء، يصاب 34% من المرضى بأثر جانبي معيّن خلال سنة. يرفع الدواء هذا الخطر بخطر نسبي RR = 1,16. أوجد العدد اللازم للإضرار NNH: كم مريضًا يجب أن يتناول الدواء لمدة سنة ليصاب مريض إضافي واحد بالأثر الجانبي؟ قرّب إلى الأعلى إلى عدد صحيح من المرضى.

الشاهد 34%RR = 1,16
NNH =

3المحاليل

1.تشريح جسم الإنسان

الإجابة: A · العضلة ثلاثية الرؤوس العضدية

لماذا هذه هي الإجابة

ترتكز العضلة ثلاثية الرؤوس العضدية على الناتئ المرفقي للزند وتبسط المرفق، أما ذات الرأسين والعضدية فهما من مثنيات المرفق.

الإجابة

A · العضلة ثلاثية الرؤوس العضدية
2.تشريح جسم الإنسان

الإجابة: B · ضعفًا في الجانب الأيمن وحبسة كلامية

لماذا هذه هي الإجابة

يغذي الشريان المخي الأوسط الأيسر القشرة الحركية اليسرى (وجه الجانب الأيمن وذراعه) ومنطقتي بروكا وفيرنيكه، لذا يكون الخزل الشقي الأيمن مع الحبسة نموذجيًا.

الإجابة

B · ضعفًا في الجانب الأيمن وحبسة كلامية
3.فسيولوجيا الإنسان

الإجابة: D · إعادة امتصاص الصوديوم وإفراز البوتاسيوم في النفرون البعيد

لماذا هذه هي الإجابة

يعمل الألدوستيرون على الأنبوب البعيد والقناة الجامعة لزيادة إعادة امتصاص Na⁺ وإفراز K⁺، ويتبع الماءُ الصوديومَ فيرتفع حجم الدم.

الإجابة

D · إعادة امتصاص الصوديوم وإفراز البوتاسيوم في النفرون البعيد
4.فسيولوجيا الإنسان

الإجابة: C · لأن الدم المحوَّل لا يلامس غاز الأسناخ أبدًا

لماذا هذه هي الإجابة

يتجاوز الدم المحوَّل الأسناخ المهواة ويمزج دمًا غير مؤكسج بالدم الشرياني، ولا يستطيع الأكسجين الإضافي المستنشق الوصول إليه، بخلاف عدم تطابق V/Q أو نقص التهوية.

الإجابة

C · لأن الدم المحوَّل لا يلامس غاز الأسناخ أبدًا
5.علم الأحياء الدقيقة

الإجابة: B · عدوى المطثية العسيرة (Clostridioides difficile)

لماذا هذه هي الإجابة

تقتل المضادات الحيوية بكتيريا الأمعاء الطبيعية، فتتكاثر المطثية العسيرة المنتجة للذيفانات. لا يقتل الجل الكحولي أبواغها، لذا يلزم غسل اليدين بالماء والصابون.

الإجابة

B · عدوى المطثية العسيرة (Clostridioides difficile)
6.علم الأحياء الدقيقة

الإجابة: D · لأن البكتيريا صنعت ذيفانًا ثابتًا بالحرارة في الطعام قبل تناوله

لماذا هذه هي الإجابة

تنتج S. aureus ذيفانات معوية في الطعام المتروك في درجات حرارة دافئة. والذيفان موجود أصلًا عند تناول الطعام وينجو من إعادة التسخين، فتبدأ الأعراض بسرعة.

الإجابة

D · لأن البكتيريا صنعت ذيفانًا ثابتًا بالحرارة في الطعام قبل تناوله
7.علم الأدوية

الإجابة: B · Swelling of the lips, tongue or face

لماذا هذه هي الإجابة

ACE inhibitors can cause angioedema, which can obstruct the airway and needs emergency care. It is linked to raised bradykinin levels and can occur even after long use.

الإجابة

B · Swelling of the lips, tongue or face
8.علم الأدوية

الإجابة: A · 10 mg/L

لماذا هذه هي الإجابة

18 ساعة تساوي ثلاثة أعمار نصف، فينخفض المستوى إلى النصف ثلاث مرات: 80 → 40 → 20 → 10 mg/L.

الإجابة

A · 10 mg/L
9.تفسير غازات الدم الشرياني

الإجابة: HCO₃⁻ = 37,3 mmol/L

التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.

التغير في PaCO₂

|78 − 40| = 38 mmHg → 3,8 × 10 mmHg

HCO₃⁻ المتوقع

HCO₃⁻ = 24 + 3,5·3,8 = 37,3 mmol/L

الإجابة

HCO₃⁻ = 37,3 mmol/L
10.تفسير غازات الدم الشرياني

الإجابة: PaCO₂ = 43,4 mmHg

التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.

PaCO₂ المتوقع

0,7·32 + 21 = 43,4 mmHg

الإجابة

PaCO₂ = 43,4 mmHg

للارتفاع حد: نادرًا ما تتجاوز PaCO₂ نحو 55 mmHg بالتعويض وحده.

11.تفسير شريط نظم تخطيط القلب

الإجابة: توقف = 1,48 s

التسرّع ضيّق المعقدات والتوقفات: تسرّع القلب فوق البطيني (SVT) هو تسرّع منتظم بنحو 150–250/min مع معقدات QRS ضيقة؛ وعادةً لا تُرى الموجات P لأنها مخفية في المعقد QRS أو الموجة T. أما التسرّع الجيبي لدى بالغ في الراحة فيكون عادةً أقل من نحو 150/min وتُرى فيه موجة P قبل كل QRS؛ وتجري الرفرفة الأذينية مع توصيل 2:1 غالبًا بنحو 150/min وتُظهر موجات منشارية. وفي التوقف الجيبي (sinus arrest) تتوقف العقدة الجيبية عن الإطلاق للحظة: توقف بلا موجة P ولا QRS لا يساوي طوله عددًا صحيحًا من دورات P–P (أما توقف يساوي بالضبط دورتين أو ثلاثًا فيشير بدلًا من ذلك إلى حصار خروج جيبي).

قِس

37 مربعات صغيرة من R إلى R عبر التوقف

حوّل

توقف = 37 × 0,04 s = 1,48 s

قارن مع P–P

1,48 ÷ 0,92 ≈ 1,6 دورات P–P، وليس عددًا صحيحًا

الإجابة

توقف = 1,48 s

لا تظهر موجة P في أثناء التوقف، ولا يساوي التوقف عددًا صحيحًا من دورات P–P: توقف جيبي (sinus arrest). أما توقف يساوي دورتين أو ثلاثًا بالضبط فيشير إلى حصار خروج جيبي.

12.تفسير شريط نظم تخطيط القلب

الإجابة: معدل البطينين = 60 bpm

الحصارات الأذينية البطينية: تتبّع موجات P وتحقق من أيها يتبعه QRS. الدرجة الأولى: كل موجة P موصَّلة، وPR ثابت وفوق 0,20 s. الدرجة الثانية النمط I (موبيتز I، ونكباخ): يطول PR من نبضة إلى أخرى حتى لا تُوصَل موجة P واحدة، ثم تبدأ الدورة من جديد (نبض مجموعات). الدرجة الثانية النمط II (موبيتز II): يبقى PR في النبضات الموصَّلة ثابتًا، وتتوقف موجات P عن التوصيل فجأة؛ وغالبًا يكون QRS عريضًا. الدرجة الثالثة (الحصار التام): موجات P ومعقدات QRS منتظمة كلٌّ على حدة لكنها مستقلة، وPR يتغير عشوائيًا، ومعدل الأذينين أسرع من معدل الهروب (وصلي 40–60/min مع QRS ضيق، وبطيني 20–40/min مع QRS عريض). لا يمكن تسمية الحصار 2:1 بالنمط I أو II من شريط واحد.

معدل الأذينين

P–P = 19 مربعًا صغيرًا = 0,76 s ← 1500 ÷ 19 = 78,95 ≈ 79 في الدقيقة

معدل البطينين

6 معقد QRS في 6 s × 10 = 60 في الدقيقة

الإجابة

معدل البطينين = 60 bpm

الإجابة

معدل البطينين = 60 bpm

الدرجة الثانية النمط II: 4 موجات P لكل 3 معقدات QRS، مع PR ثابت.

13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل

الإجابة: IR = 42,3 لكل 1000 سنة-شخص

نسب الاحتمال ومقاييس الخطر: LR+ = الحساسية/(1 − النوعية)، وLR− = (1 − الحساسية)/النوعية. في التجربة، EER وCER هما معدلا الحدوث مع المعالجة وبدونها: RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وRRR = ARR/CER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى. وفي دراسة الحالات والشواهد لا يمكن استخدام سوى نسبة الأرجحية OR = ad/(bc). ومعدل الإصابة = الحالات الجديدة/الزمن-شخص.

سنوات-الشخص

PY = 490·5 + 60·0,5 = 2480

معدل الإصابة

IR = 105/2480·1000 = 42,3 لكل 1000 سنة-شخص

الإجابة

IR = 42,3 لكل 1000 سنة-شخص
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل

الإجابة: NNH = 19

تعتمد القيم التنبؤية على الانتشار: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) وNPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). وبنسب الاحتمال: الأرجحية قبل الاختبار = p/(1 − p)، والأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR، والاحتمال = الأرجحية/(1 + الأرجحية). وفي مجتمع من N: الإيجابيون الحقيقيون = N·p·Se والإيجابيون الكاذبون = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR)، مقرَّبًا إلى الأعلى.

الخطر مع الدواء

0,34·1,16 = 0,3944

الزيادة المطلقة في الخطر

ARI = 0,3944 − 0,34 = 0,0544

العدد اللازم للإضرار

NNH = 1/0,0544 = 18,38 → 19

الإجابة

NNH = 19

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-sciences