افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الحساسية والنوعية
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
القيم التنبؤية
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
الدقة
(a + d)/n
نسب الاحتمال
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV عند انتشار p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
الأرجحية
الأرجحية = p/(1 − p)؛ p = الأرجحية/(1 + الأرجحية)؛ الأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR
Dلأن الإنفلونزا تهاجم خلايا الذاكرة المتكوّنة بعد العدوى وتدمرها
7.علم الأدويةمتوسطة
Which signs suggest early lithium toxicity?
APinpoint pupils and slow breathing
BHair loss and dark urine only
CVery high blood pressure and a severe headache
DDiarrhoea, vomiting, coarse tremor and drowsiness
8.علم الأدويةصعبة
يصاب مريض يتناول الديجوكسين والفوروسيميد بالغثيان واضطرابات بصرية ونبض غير منتظم. أي اضطراب في الكهارل جعل التسمم بالديجوكسين أكثر احتمالًا على الأرجح؟
Aفرط بوتاسيوم الدم
Bنقص بوتاسيوم الدم
Cنقص كالسيوم الدم
Dفرط صوديوم الدم
9.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
قيم تدريبية: Na⁺ 152 mmol/L، وغلوكوز 23,9 mmol/L، و يوريا 3,5 mmol/L. احسب أسمولية المصل Osm = 2·Na⁺ + الغلوكوز + اليوريا لأقرب عدد صحيح.
فسّر شريط نظم الاشتقاق II هذا. ما هو النظم؟ انقر على إجابتك.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1رفرفة أذينية، توصيل 4:1
2نظم جيبي طبيعي
3رفرفة أذينية، توصيل 2:1
4رجفان أذيني
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
لدى هذا المريض جهاز تنظيم ضربات القلب. فسّر شريط الاشتقاق II. انقر على إجابتك.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط II
2نظم بطيني ذاتي (idioventricular)
3نظم منظَّم، فشل الالتقاط
4حصار أذيني بطيني من الدرجة الثالثة (التام)
13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلمتوسطة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). تقارن دراسة الحالات والشواهد بين 390 مريضًا مصابًا بمرض (الحالات) و720 شخصًا غير مصابين به (الشواهد). يبيّن الجدول عدد من تعرّض لعامل خطر في كل مجموعة. أوجد نسبة الأرجحية OR للتعرض. قرّب إلى منزلتين عشريتين.
a = 29b = 101c = 361d = 619
OR =
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلصعبة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). يُفحص 10 000 شخصًا باختبار حساسيته 86% ونوعيته 88%. ويبلغ انتشار المرض 24%. كم نتيجة إيجابية حقيقية TP متوقعة؟
N = 10 000p = 24%Se = 86%Sp = 88%
TP =
3المحاليل
1.تشريح جسم الإنسان
الإجابة: C · الشريان الكعبري
لماذا هذه هي الإجابة
يقع الشريان الكعبري سطحيًا في جهة الإبهام فوق عظم الكعبرة، فيسهل جس النبض.
الإجابة
C · الشريان الكعبري
2.تشريح جسم الإنسان
الإجابة: B · العصب المحرك للعين (III)
لماذا هذه هي الإجابة
يعصّب العصب المحرك للعين معظم عضلات العين ورافعة الجفن العلوي ومضيّقة الحدقة، وآفته تترك المستقيمة الوحشية والمائلة العلوية دون مقاومة، فتتجه العين إلى الأسفل والخارج.
الإجابة
B · العصب المحرك للعين (III)
3.فسيولوجيا الإنسان
الإجابة: A · الكوليسيستوكينين (CCK)
لماذا هذه هي الإجابة
تحرر الدهون والبروتينات في الاثني عشر CCK الذي يقبض المرارة وينبه إفراز الإنزيمات البنكرياسية.
الإجابة
A · الكوليسيستوكينين (CCK)
4.فسيولوجيا الإنسان
الإجابة: C · منعكس مستقبلات الضغط يرفع معدل القلب ويضيّق الأوعية
لماذا هذه هي الإجابة
يتجمع الدم في الساقين وينخفض الضغط، فتقل إشارات مستقبلات الضغط، مما يزيد النشاط الودي ويقلل المبهمي خلال ثوانٍ، فيرتفع معدل القلب وتوتر الأوعية.
الإجابة
C · منعكس مستقبلات الضغط يرفع معدل القلب ويضيّق الأوعية
5.علم الأحياء الدقيقة
الإجابة: A · تكوين ثقوب في أغشية بعض البكتيريا
لماذا هذه هي الإجابة
تغلّف بروتينات المتمّمة الميكروبات لتسهيل بلعمتها (الطهي)، وتجذب الخلايا المناعية، وتكوّن معقد مهاجمة الغشاء الذي يثقب بعض البكتيريا.
الإجابة
A · تكوين ثقوب في أغشية بعض البكتيريا
6.علم الأحياء الدقيقة
الإجابة: A · لأن فيروسات الإنفلونزا تغيّر مستضداتها السطحية كثيرًا
لماذا هذه هي الإجابة
يتغير الراصّة الدموية والنورامينيداز في الإنفلونزا بالانجراف (طفرات صغيرة) والتحول (إعادة التشكيل)، فقد لا تتعرف الأجسام المضادة القديمة على السلالات الجديدة. أما الحصبة فمستقرة مستضديًا.
الإجابة
A · لأن فيروسات الإنفلونزا تغيّر مستضداتها السطحية كثيرًا
7.علم الأدوية
الإجابة: D · Diarrhoea, vomiting, coarse tremor and drowsiness
لماذا هذه هي الإجابة
Early lithium toxicity causes GI upset, a coarse tremor, sluggishness and unsteadiness. Higher levels cause confusion, seizures and arrhythmias, so the drug is held and the level checked.
الإجابة
D · Diarrhoea, vomiting, coarse tremor and drowsiness
8.علم الأدوية
الإجابة: B · نقص بوتاسيوم الدم
لماذا هذه هي الإجابة
يرتبط الديجوكسين بـ Na⁺/K⁺-ATPase في الموضع نفسه الذي يرتبط به البوتاسيوم. وانخفاض البوتاسيوم، الذي تسببه غالبًا مدرّات العروة أو الثيازيدات، يزيد ارتباط الديجوكسين وسميته.
الإجابة
B · نقص بوتاسيوم الدم
9.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: Osm = 331 mOsm/kg
القيم المشتقة: تُحسب أسمولية المصل من 2·Na⁺ + الغلوكوز + اليوريا مع كل القيم بوحدة mmol/L (أو 2·Na⁺ + الغلوكوز/18 + BUN/2,8 مع الغلوكوز و BUN بوحدة mg/dL)؛ والطبيعي نحو 275–295 mOsm/kg. نسبة P/F هي PaO₂ مقسومة على FiO₂ ككسر. ضغط الأكسجين السنخي هو PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg عند مستوى البحر، والفرق A–a هو PAO₂ − PaO₂.
الأسمولية المحسوبة
Osm = 2·152 + 23,9 + 3,5 = 331,4 ≈ 331 mOsm/kg
الإجابة
Osm = 331 mOsm/kg
10.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: الفرق A–a = 218,3 mmHg
القيم المشتقة: تُحسب أسمولية المصل من 2·Na⁺ + الغلوكوز + اليوريا مع كل القيم بوحدة mmol/L (أو 2·Na⁺ + الغلوكوز/18 + BUN/2,8 مع الغلوكوز و BUN بوحدة mg/dL)؛ والطبيعي نحو 275–295 mOsm/kg. نسبة P/F هي PaO₂ مقسومة على FiO₂ ككسر. ضغط الأكسجين السنخي هو PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg عند مستوى البحر، والفرق A–a هو PAO₂ − PaO₂.
معايير النظم (الاشتقاق II): للنظم الجيبي موجة P منتصبة قبل كل QRS، وPR ثابت من 0,12 إلى 0,20 s، وQRS ضيق: نظم جيبي طبيعي عند 60–100/min، وبطء القلب الجيبي دون 60، وتسرّع القلب الجيبي فوق 100. الرجفان الأذيني: لا موجات P، وخط قاعدي رجفاني، وR–R غير منتظم بصورة غير منتظمة. الرفرفة الأذينية: موجات رفرفة بشكل أسنان المنشار بمعدل نحو 250–350/min مع نسبة توصيل ثابتة مثل 2:1 أو 4:1. الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الأولى: نظم جيبي مع PR ثابت فوق 0,20 s. النظم الوصلي: QRS ضيق عند 40–60/min مع موجات P غائبة أو مقلوبة (PR أقل من 0,12 s، أو P بعد QRS). والانقباض البطيني المبكر (PVC) هو QRS مبكر وعريض (0,12 s أو أكثر) وغريب الشكل بلا موجة P، مع موجة T في الاتجاه المعاكس وعادةً توقف تعويضي كامل؛ وفي ثنائية الانقباض تكون كل نبضة ثانية PVC.
3. موجات P: غير موجودة؛ موجات رفرفة منتظمة بشكل أسنان المنشار كل 0,20 s (300 في الدقيقة)، 4 لكل QRS.
4. فترة PR: غير قابلة للقياس.
5. QRS: 0,08 s، ضيق (أقل من 0,12 s).
التفسير
رفرفة أذينية، توصيل 4:1
الإجابة
رفرفة أذينية، توصيل 4:1
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: نظم منظَّم، فشل الالتقاط
النظم المنظَّمة: يظهر نبض جهاز تنظيم ضربات القلب كشوكة تنظيم رأسية ضيقة. بعد الشوكة البطينية يكون QRS عريضًا (0,12 s أو أكثر)، لأن النبضة تنتشر من السلك عبر العضلة بدلًا من جهاز التوصيل؛ وفي التنظيم البطيني الأيمن يكون غالبًا سالبًا في معظمه في اشتقاق II. وشوكة قبل كل موجة P تعني تنظيمًا أذينيًا، ويُظهر جهاز تنظيم ضربات القلب ثنائي الحجرة (AV) شوكة أذينية وموجة P، ثم بعد التأخير AV المبرمج شوكة بطينية وQRS عريضًا. الالتقاط (capture) يعني أن كل شوكة يتبعها زوال استقطاب. وفشل الالتقاط شوكة بلا موجة P أو QRS بعدها؛ أما فشل الاستشعار (شوك تتجاهل نبضات المريض الذاتية) وفشل التنظيم (لا شوكة عندما يحين موعدها) فهما العطلان الكلاسيكيان الآخران.
خمس خطوات
1. المعدل: 4 معقد QRS في 6 s، × 10 = 40 في الدقيقة.
2. النظم: شوك التنظيم منتظمة (كل 1,00 s)، لكن R–R غير منتظم، لأن QRS غائب بعد بعض الشوك.
3. موجات P: غير مرئية.
4. فترة PR: غير قابلة للقياس.
5. QRS: 0,14 s وعريض بعد الشوك الملتقَطة؛ و2 شوك لا يتبعها QRS (لا التقاط).
التفسير
نظم منظَّم، فشل الالتقاط
الإجابة
نظم منظَّم، فشل الالتقاط
فشل الالتقاط: يطلق الجهاز نبضة لكن القلب لا يستجيب. تعدّه الكتب حالة عاجلة يجب الإبلاغ عنها، لأن المريض قد يعتمد على الجهاز.
13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الإجابة: OR = 0,49
نسب الاحتمال ومقاييس الخطر: LR+ = الحساسية/(1 − النوعية)، وLR− = (1 − الحساسية)/النوعية. في التجربة، EER وCER هما معدلا الحدوث مع المعالجة وبدونها: RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وRRR = ARR/CER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى. وفي دراسة الحالات والشواهد لا يمكن استخدام سوى نسبة الأرجحية OR = ad/(bc). ومعدل الإصابة = الحالات الجديدة/الزمن-شخص.
أرجحية التعرض
حالات: 29/361 = 0,08033
الشواهد: 101/619 = 0,1632
نسبة الأرجحية
OR = (29·619)/(101·361) = 0,4923 ≈ 0,49
الإجابة
OR = 0,49
OR أقل من 1: التعرض أقل شيوعًا بين الحالات، ما يوحي بأثر وقائي.
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الإجابة: TP = 2064
تعتمد القيم التنبؤية على الانتشار: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) وNPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). وبنسب الاحتمال: الأرجحية قبل الاختبار = p/(1 − p)، والأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR، والاحتمال = الأرجحية/(1 + الأرجحية). وفي مجتمع من N: الإيجابيون الحقيقيون = N·p·Se والإيجابيون الكاذبون = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR)، مقرَّبًا إلى الأعلى.