افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الحساسية والنوعية
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
القيم التنبؤية
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
الدقة
(a + d)/n
نسب الاحتمال
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV عند انتشار p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
الأرجحية
الأرجحية = p/(1 − p)؛ p = الأرجحية/(1 + الأرجحية)؛ الأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR
اقرأ الحساسية والنوعية على الأعمدة، والقيم التنبؤية على الصفوف.
لانتشار آخر، تخيّل 10 000 شخص واملأ الجدول بـ Se وSp والانتشار.
لنسبة الاحتمال، حوّل الاحتمال إلى أرجحية، واضرب، ثم حوّل مجددًا.
للتجربة، أوجد EER وCER أولًا؛ ثم RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى.
2مسائل تدريبية
1.تشريح جسم الإنسانمتوسطة
أي جزء من الغدة الكظرية يفرز الأدرينالين؟
Aلب الكظر
Bالمنطقة الحزمية
Cالمنطقة الكبيبية
Dالمنطقة الشبكية
2.تشريح جسم الإنسانصعبة
يعاني مريض تدلي الجفن وتوسع الحدقة، وتستقر عينه "إلى الأسفل والخارج". أي عصب هو المتضرر على الأرجح؟
Aالعصب البصري (II)
Bالعصب المبعّد (VI)
Cالعصب المحرك للعين (III)
Dالعصب البكري (IV)
3.فسيولوجيا الإنسانمتوسطة
ما النطاق الطبيعي لـ pH الدم الشرياني؟
Aمن 7,50 إلى 7,65
Bمن 6,80 إلى 7,00
Cمن 7,35 إلى 7,45
Dمن 7,00 إلى 7,20
4.فسيولوجيا الإنسانصعبة
في بداية الحمى يرتجف المريض ويشعر بالبرد رغم أن حرارة جسمه ترتفع. لماذا؟
Aلأن المستقبلات الحرارية في الجلد قد دُمّرت
Bلأن مولّدات الحمى ترفع نقطة الضبط في الوطاء فوق حرارة الجسم الحالية
Cلأن الجسم فقد قدرته على إنتاج الحرارة
Dلأن التعرق قد برّد الجسم أكثر من اللازم
5.علم الأحياء الدقيقةمتوسطة
في الدورة الاندماجية (lysogenic) للعاثية، ماذا يحدث لـ DNA العاثية؟
Aتدمّره البكتيريا
Bيغادر الخلية عبر الشعرة
Cيندمج في الصبغي البكتيري بوصفه طليعة عاثية (prophage)
Dيُستخدم فورًا لصنع عاثيات جديدة تفجّر الخلية
6.علم الأحياء الدقيقةصعبة
يعاني مراهق من حمى وتيبس في الرقبة وطفح أرجواني لا يبهت بالضغط. ويُظهر السائل الدماغي الشوكي مكورات مزدوجة سالبة الغرام. ما الكائن الأرجح؟
AListeria monocytogenes
BEscherichia coli
CNeisseria meningitidis
DStreptococcus pneumoniae
7.علم الأدويةمتوسطة
Which assessment is most important before giving a dose of IV morphine?
ARespiratory rate and level of sedation
BPupil size and hearing
CBowel sounds and urine colour
DBlood glucose and temperature, checked before each dose
8.علم الأدويةصعبة
A patient taking sertraline starts St John's wort for low mood. What is the main concern?
ASevere low blood pressure from blocked alpha receptors
BSerotonin syndrome from combined serotonergic effects
CBleeding from vitamin K deficiency
DA hypertensive crisis from tyramine
9.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
يُظهر غاز دم شرياني تدريبي pH 7,60، و PaCO₂ 40 mmHg (5,3 kPa)، و HCO₃⁻ 38 mmol/L. الاضطراب الأولي هو قلاء استقلابي. إلى أي مدى هو معوّض؟ انقر على إجابتك.
pH 7,60PaCO₂ 40 mmHg (5,3 kPa)HCO₃⁻ 38 mmol/L
1غير معوّض
2معوّض جزئيًا
3معوّض كليًا
10.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة
قيم تدريبية: Na⁺ 136، و Cl⁻ 102، و HCO₃⁻ 16 mmol/L. احسب نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)، باستخدام AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). أعطِ منزلتين عشريتين.
Na⁺ 136 mmol/LCl⁻ 102 mmol/LHCO₃⁻ 16 mmol/L
نسبة دلتا =
11.تفسير شريط نظم تخطيط القلبمتوسطة
قِس فترة QT وفترة R–R في شريط الاشتقاق II المنتظم هذا، ثم احسب QTc المصحَّحة بحسب المعدل بصيغة فريديريشيا QTc = QT/∛RR (كلاهما بالثواني). أعطِ الجواب بالثواني بثلاث منازل عشرية.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
QTc = s
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
فسّر شريط الاشتقاق II هذا. أي تفسير يمكنك الدفاع عنه من هذا الشريط وحده؟ انقر على إجابتك.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط I (ونكباخ)
2حصار أذيني بطيني من الدرجة الأولى
3حصار أذيني بطيني 2:1 (النمط غير محدد)
4حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية، النمط II
13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلمتوسطة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). في دراسة أترابية، جرت متابعة مجموعات من الأشخاص لفترات مختلفة (انظر الجدول: عدد الأشخاص وسنوات المتابعة لكل مجموعة). أثناء المتابعة ظهرت 121 حالات جديدة. أوجد معدل الإصابة IR لكل 1000 سنة-شخص. قرّب إلى منزلة عشرية واحدة.
550 × 2,5 سنوات530 × 5 سنوات160 × 2,5 سنوات121 حالات جديدة
IR = لكل 1000 سنة-شخص
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلصعبة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). اختبار فحص حساسيته 87% ونوعيته 92%. يُستخدم في مجتمع يبلغ فيه الانتشار 20%. أوجد القيمة التنبؤية السلبية NPV كنسبة مئوية. قرّب إلى منزلة عشرية واحدة.
Se = 87%Sp = 92%p = 20%
NPV = %
3المحاليل
1.تشريح جسم الإنسان
الإجابة: A · لب الكظر
لماذا هذه هي الإجابة
يطلق لب الكظر الأدرينالين والنورأدرينالين استجابةً للتنبيه الودي، أما مناطق القشرة الثلاث فتصنع الهرمونات الستيرويدية.
الإجابة
A · لب الكظر
2.تشريح جسم الإنسان
الإجابة: C · العصب المحرك للعين (III)
لماذا هذه هي الإجابة
يعصّب العصب المحرك للعين معظم عضلات العين ورافعة الجفن العلوي ومضيّقة الحدقة، وآفته تترك المستقيمة الوحشية والمائلة العلوية دون مقاومة، فتتجه العين إلى الأسفل والخارج.
الإجابة
C · العصب المحرك للعين (III)
3.فسيولوجيا الإنسان
الإجابة: C · من 7,35 إلى 7,45
لماذا هذه هي الإجابة
pH الدم الشرياني طبيعيًا 7,35–7,45. ما دون 7,35 حُماض الدم وما فوق 7,45 قُلاء الدم.
الإجابة
C · من 7,35 إلى 7,45
4.فسيولوجيا الإنسان
الإجابة: B · لأن مولّدات الحمى ترفع نقطة الضبط في الوطاء فوق حرارة الجسم الحالية
لماذا هذه هي الإجابة
تثير مولّدات الحمى إنتاج البروستاغلاندين E₂ في الوطاء، فترتفع نقطة الضبط، وحتى تبلغ حرارة الجسم نقطة الضبط الجديدة تحدث استجابات اكتساب الحرارة مثل الارتجاف.
الإجابة
B · لأن مولّدات الحمى ترفع نقطة الضبط في الوطاء فوق حرارة الجسم الحالية
5.علم الأحياء الدقيقة
الإجابة: C · يندمج في الصبغي البكتيري بوصفه طليعة عاثية (prophage)
لماذا هذه هي الإجابة
في الاندماج يندمج جينوم العاثية في صبغي المضيف ويُنسخ معه. وقد يتحول لاحقًا إلى الدورة الحالّة، فيصنع عاثيات جديدة ويحلّ الخلية.
الإجابة
C · يندمج في الصبغي البكتيري بوصفه طليعة عاثية (prophage)
6.علم الأحياء الدقيقة
الإجابة: C · Neisseria meningitidis
لماذا هذه هي الإجابة
النيسرية السحائية مكورة مزدوجة سالبة الغرام تسبب التهاب السحايا وتسمم الدم مع طفح نمشي أو فرفري. وتحتاج إلى مضادات حيوية عاجلة، وقد يحتاج المخالطون إلى وقاية دوائية.
الإجابة
C · Neisseria meningitidis
7.علم الأدوية
الإجابة: A · Respiratory rate and level of sedation
لماذا هذه هي الإجابة
Opioids can cause respiratory depression, which is usually preceded by increasing sedation. Both are checked before and after each dose.
الإجابة
A · Respiratory rate and level of sedation
8.علم الأدوية
الإجابة: B · Serotonin syndrome from combined serotonergic effects
لماذا هذه هي الإجابة
St John's wort has serotonergic effects, so it can cause serotonin syndrome with SSRIs. It also induces liver enzymes and can reduce levels of drugs such as the combined pill, warfarin and ciclosporin.
الإجابة
B · Serotonin syndrome from combined serotonergic effects
9.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: غير معوّض
قراءة غاز الدم (ROME): أولًا pH: أقل من 7,35 حموضة الدم، وأكثر من 7,45 قلوية الدم. ثم جد القيمة التي تفسّر ذلك. PaCO₂ (الطبيعي 35–45 mmHg، 4,7–6,0 kPa) هي الجزء التنفسي وتتحرك Opposite أي عكس pH في الاضطراب التنفسي؛ و HCO₃⁻ (الطبيعي 22–26 mmol/L) هي الجزء الاستقلابي وتتحرك في اتجاه pH نفسه (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). تبيّن القيمة الأخرى التعويض: الطبيعية تعني غير معوّض؛ والشاذة في الاتجاه الذي يسحب pH إلى الوراء بينما pH ما زال شاذًا تعني معوّضًا جزئيًا؛ و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني معوّضًا كليًا. تختلف المجالات قليلًا بين المختبرات؛ وهذه قيم تدريبية.
ROME، قيمةً قيمةً
pH 7,60: قلوية الدم (أكثر من 7,45)
PaCO₂ 40 mmHg: عادي (35–45)
HCO₃⁻ 38 mmol/L: مرتفع (22–26)
التعويض
سريريًا، تحقّق أيضًا من التعويض المتوقع: في القلاء الاستقلابي PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21 = 45,6–49,6 mmHg، لذا تشير القيمة المقيسة 40 mmHg إلى قلاء تنفسي إضافي (اضطراب مختلط). الإجابة أعلاه هي تصنيف ROME للامتحان.
غير معوّض
الإجابة
غير معوّض
10.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: نسبة دلتا = 0,75
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
فجوة الأنيونات
AG = 136 − (102 + 16) = 18
نسبة دلتا
(18 − 12)/(24 − 16) = 6/8 = 0,75
الإجابة
نسبة دلتا = 0,75
أقل من 1: حماض إضافي بفجوة أنيونات طبيعية.
11.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: QTc = 0,52 s
QT وQTc: تمتد فترة QT من بداية معقد QRS إلى نهاية موجة T. وتقصر مع ارتفاع معدل القلب، لذلك تُصحَّح بحسب المعدل باستخدام فترة R–R بالثواني: QTc بازيت = QT/√RR وQTc فريديريشيا = QT/∛RR. صيغة بازيت هي التي تستخدمها معظم الكتب المدرسية؛ وهي تبالغ في التصحيح عند المعدلات السريعة، حيث تُفضَّل صيغة فريديريشيا. تختلف الحدود بين المراجع: فـ QTc فوق نحو 0,45 s عند الرجال أو 0,46 s عند النساء يُسمى عادةً مطوّلًا، وفوق 0,50 s مطوّلًا بوضوح.
قِس
QT = 13 × 0,04 = 0,52 s
RR = 25 × 0,04 = 1,00 s
صيغة فريديريشيا
QTc = 0,52/∛1,00 = 0,52/1 = 0,52 s
الإجابة
QTc = 0,52 s
فوق 0,50 s: مطوّلة بوضوح. (520 ms)
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: حصار أذيني بطيني 2:1 (النمط غير محدد)
الحصار AV 2:1: مع موجتي P لكل QRS، لا تتتابع موجتان P موصَّلتان، لذا لا يمكنك أن ترى هل كان PR سيطول (النمط I) أم يبقى ثابتًا (النمط II) قبل موجة P غير موصَّلة. من شريط واحد يُسمّى حصارًا AV 2:1؛ ويحدد النمطَ شريطٌ أطول أو تغيّرٌ في نسبة التوصيل. يجعل QRS الضيق النمط I أرجح، وQRS العريض النمط II، لكن أيًّا منهما لا يثبته.
3. موجات P: منتصبة ومنتظمة (P–P 0,76 s، 79 في الدقيقة)، اثنتان لكل QRS.
4. فترة PR: ثابتة عند 0,16 s في النبضات الموصَّلة.
5. QRS: 0,08 s، ضيق (أقل من 0,12 s).
لماذا يبقى النمط مفتوحًا
كل موجة P ثانية غير موصَّلة، لذا لا تتتابع نبضتان موصَّلتان ولا يمكن أبدًا أن يظهر إطالة في PR.
حصار أذيني بطيني 2:1 (النمط غير محدد)
الإجابة
حصار أذيني بطيني 2:1 (النمط غير محدد)
يجعل QRS الضيق النمط I أرجح، وQRS العريض النمط II، لكن شريطًا أطول أو تغيّرًا في نسبة التوصيل وحدهما يحسمان ذلك.
13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الإجابة: IR = 27,3 لكل 1000 سنة-شخص
نسب الاحتمال ومقاييس الخطر: LR+ = الحساسية/(1 − النوعية)، وLR− = (1 − الحساسية)/النوعية. في التجربة، EER وCER هما معدلا الحدوث مع المعالجة وبدونها: RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وRRR = ARR/CER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى. وفي دراسة الحالات والشواهد لا يمكن استخدام سوى نسبة الأرجحية OR = ad/(bc). ومعدل الإصابة = الحالات الجديدة/الزمن-شخص.
سنوات-الشخص
PY = 550·2,5 + 530·5 + 160·2,5 = 4425
معدل الإصابة
IR = 121/4425·1000 = 27,3 لكل 1000 سنة-شخص
الإجابة
IR = 27,3 لكل 1000 سنة-شخص
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الإجابة: NPV = 96,6 %
تعتمد القيم التنبؤية على الانتشار: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) وNPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). وبنسب الاحتمال: الأرجحية قبل الاختبار = p/(1 − p)، والأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR، والاحتمال = الأرجحية/(1 + الأرجحية). وفي مجتمع من N: الإيجابيون الحقيقيون = N·p·Se والإيجابيون الكاذبون = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR)، مقرَّبًا إلى الأعلى.