افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الحساسية والنوعية
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
القيم التنبؤية
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
الدقة
(a + d)/n
نسب الاحتمال
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV عند انتشار p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
الأرجحية
الأرجحية = p/(1 − p)؛ p = الأرجحية/(1 + الأرجحية)؛ الأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR
اقرأ الحساسية والنوعية على الأعمدة، والقيم التنبؤية على الصفوف.
لانتشار آخر، تخيّل 10 000 شخص واملأ الجدول بـ Se وSp والانتشار.
لنسبة الاحتمال، حوّل الاحتمال إلى أرجحية، واضرب، ثم حوّل مجددًا.
للتجربة، أوجد EER وCER أولًا؛ ثم RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى.
2مسائل تدريبية
1.تشريح جسم الإنسانمتوسطة
أي جزء من المعدة يتصل بالاثني عشر؟
Aالفؤاد
Bالبواب
Cالجسم
Dالقاع
2.تشريح جسم الإنسانصعبة
أي عضلة هي العاطفة الرئيسية لمفصل الورك؟
Aالألوية الكبرى
Bالحرقفية القطنية
Cالمقربة الكبرى
Dذات الرأسين الفخذية
3.فسيولوجيا الإنسانمتوسطة
تصف آلية فرانك–ستارلنغ أن:
Aمعدل القلب يرتفع عندما ينخفض ضغط الدم الشرياني فجأة
Bالأذينين ينقبضان بعد البطينين
Cالانقباضية تنخفض عندما ترتفع الحرارة
Dحجم الضربة يزداد عندما يزداد امتلاء البطين
4.فسيولوجيا الإنسانصعبة
في بداية الحمى يرتجف المريض ويشعر بالبرد رغم أن حرارة جسمه ترتفع. لماذا؟
Aلأن مولّدات الحمى ترفع نقطة الضبط في الوطاء فوق حرارة الجسم الحالية
Bلأن الجسم فقد قدرته على إنتاج الحرارة
Cلأن المستقبلات الحرارية في الجلد قد دُمّرت
Dلأن التعرق قد برّد الجسم أكثر من اللازم
5.علم الأحياء الدقيقةمتوسطة
تستهدف أدوية كثيرة مضادة للفطريات الإرغوستيرول. لماذا ينجح ذلك؟
Aلأن الإرغوستيرول موجود في أغشية الخلايا الفطرية لا في الخلايا البشرية
Bلأن الإرغوستيرول لا يوجد إلا في الفيروسات
Cالإرغوستيرول هو المكوّن البنيوي الرئيسي للجدران الخلوية البكتيرية
Dلأن الخلايا البشرية تستخدم الإرغوستيرول لإنتاج الطاقة
6.علم الأحياء الدقيقةصعبة
لماذا تُشخَّص Chlamydia trachomatis عادةً باختبارات تضخيم الأحماض النووية بدلًا من الزرع الروتيني على الآغار؟
Aلأنها فيروس ولا تملك DNA
Bلأنها تموت فورًا في وجود الأكسجين
Cلأنها بكتيريا إجبارية داخل الخلايا لا تنمو على الأوساط العادية
Dلأنها أكبر من أن تنمو على أطباق الآغار
7.علم الأدويةمتوسطة
Why is propranolol usually avoided in patients with asthma?
AIt stimulates alpha-1 receptors in the airways and raises blood pressure
BIt increases mucus production by blocking histamine
CIt causes tolerance to inhaled corticosteroids
DIt blocks beta-2 receptors in the airways and can cause bronchospasm
8.علم الأدويةصعبة
A patient's record shows anaphylaxis to penicillin. Amoxicillin has been prescribed. What should the nurse do?
AGive the amoxicillin with an antihistamine to prevent a reaction
BWithhold it and contact the prescriber, as amoxicillin is a penicillin
CGive the amoxicillin, as it belongs to a different antibiotic group
DGive half the dose and observe for a reaction
9.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
يُظهر غاز تدريبي PaCO₂ 66 mmHg (8,8 kPa). استخدم القاعدة: في الحماض التنفسي الحاد يرتفع HCO₃⁻ بمقدار 1 mmol/L لكل 10 mmHg يزيد فيها PaCO₂ على 40، بدءًا من HCO₃⁻ 24 mmol/L، لإيجاد HCO₃⁻ المتوقع.
يُظهر غاز تدريبي حماضًا تنفسيًا: pH 7,32، و PaCO₂ 64 mmHg (8,5 kPa)، و HCO₃⁻ 32 mmol/L. استخدم القاعدتين «HCO₃⁻ يرتفع 1 mmol/L لكل 10 mmHg (حاد) أو 3,5 mmol/L لكل 10 mmHg (مزمن)» لتصنيفه. انقر على إجابتك.
pH 7,32PaCO₂ 64 mmHg (8,5 kPa)HCO₃⁻ 32 mmol/L
1الحادة
2المزمنة
3حاد فوق مزمن
11.تفسير شريط نظم تخطيط القلبمتوسطة
يُظهر شريط الاشتقاق II هذا نظمًا جيبيًا مع توقف واحد. قِس توقف، أي الفاصل R–R عبره، بالثواني.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
توقف = s
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
لدى مريض بلا نبض محسوس هذا النظم المنظَّم على الشاشة (نشاط كهربائي بلا نبض). أي علاج تذكره إرشادات إنعاش البالغين له؟ انقر على إجابتك.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1إزالة الرجفان فورًا
2إنعاش قلبي رئوي (نظم غير قابل للصدم)
3التنظيم عبر الجلد
4تقويم النظم المتزامن
13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلمتوسطة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). في تجربة عشوائية، تلقى 490 مريضًا معالجة جديدة وتلقى 440 المعالجة الشاهدة. يبيّن الجدول عدد من حدث لديهم النتيجة (حدث غير مرغوب مثل السكتة الدماغية) في كل مجموعة. أوجد الانخفاض النسبي في الخطر RRR كنسبة مئوية. قرّب إلى منزلة عشرية واحدة.
المعالجة: 123/490الشاهد: 158/440
RRR = %
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلصعبة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). احتمال إصابة مريض بمرض قبل الاختبار هو 5%. أُجري اختبار حساسيته 90% ونوعيته 79% وجاءت نتيجته موجبة. أوجد الاحتمال بعد الاختبار p′ للمرض كنسبة مئوية. قرّب إلى منزلة عشرية واحدة.
قبل الاختبار 5%Se = 90%Sp = 79%موجبة
p′ = %
3المحاليل
1.تشريح جسم الإنسان
الإجابة: B · البواب
لماذا هذه هي الإجابة
البواب هو الجزء البعيد من المعدة، وتنظم مصرته البوابية مرور الكيموس إلى الاثني عشر.
الإجابة
B · البواب
2.تشريح جسم الإنسان
الإجابة: B · الحرقفية القطنية
لماذا هذه هي الإجابة
العضلة الحرقفية القطنية (القطنية الكبرى والحرقفية) أقوى عاطفة للورك. الألوية الكبرى تبسط الورك.
الإجابة
B · الحرقفية القطنية
3.فسيولوجيا الإنسان
الإجابة: D · حجم الضربة يزداد عندما يزداد امتلاء البطين
لماذا هذه هي الإجابة
يمدّد حجم نهاية الانبساط الأكبر عضلة القلب، فتزداد قوة الانقباض وحجم الضربة ويتوافق النتاج مع العود الوريدي.
الإجابة
D · حجم الضربة يزداد عندما يزداد امتلاء البطين
4.فسيولوجيا الإنسان
الإجابة: A · لأن مولّدات الحمى ترفع نقطة الضبط في الوطاء فوق حرارة الجسم الحالية
لماذا هذه هي الإجابة
تثير مولّدات الحمى إنتاج البروستاغلاندين E₂ في الوطاء، فترتفع نقطة الضبط، وحتى تبلغ حرارة الجسم نقطة الضبط الجديدة تحدث استجابات اكتساب الحرارة مثل الارتجاف.
الإجابة
A · لأن مولّدات الحمى ترفع نقطة الضبط في الوطاء فوق حرارة الجسم الحالية
5.علم الأحياء الدقيقة
الإجابة: A · لأن الإرغوستيرول موجود في أغشية الخلايا الفطرية لا في الخلايا البشرية
لماذا هذه هي الإجابة
تحتوي الأغشية الفطرية على الإرغوستيرول، والأغشية البشرية على الكوليسترول. وتحجب الآزولات تخليق الإرغوستيرول، ويرتبط الأمفوتيريسين بالإرغوستيرول، فتستهدف الفطريات انتقائيًا.
الإجابة
A · لأن الإرغوستيرول موجود في أغشية الخلايا الفطرية لا في الخلايا البشرية
6.علم الأحياء الدقيقة
الإجابة: C · لأنها بكتيريا إجبارية داخل الخلايا لا تنمو على الأوساط العادية
لماذا هذه هي الإجابة
لا تتضاعف المتدثرة إلا داخل خلايا المضيف، فلا يمكن زرعها على الآغار. واختبارات تضخيم الأحماض النووية (NAAT) مثل PCR على البول أو المسحات حساسة، وهي الاختبار التشخيصي المعياري.
الإجابة
C · لأنها بكتيريا إجبارية داخل الخلايا لا تنمو على الأوساط العادية
7.علم الأدوية
الإجابة: D · It blocks beta-2 receptors in the airways and can cause bronchospasm
لماذا هذه هي الإجابة
Non-selective beta blockers block both beta-1 and beta-2 receptors. Blocking beta-2 receptors in the bronchi removes their relaxing effect and can trigger severe bronchospasm.
الإجابة
D · It blocks beta-2 receptors in the airways and can cause bronchospasm
8.علم الأدوية
الإجابة: B · Withhold it and contact the prescriber, as amoxicillin is a penicillin
لماذا هذه هي الإجابة
Amoxicillin is a penicillin, so it must not be given to someone with penicillin anaphylaxis. The nurse holds the dose, informs the prescriber and makes sure the allergy is clearly recorded.
الإجابة
B · Withhold it and contact the prescriber, as amoxicillin is a penicillin
9.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: HCO₃⁻ = 26,6 mmol/L
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
التغير في PaCO₂
|66 − 40| = 26 mmHg → 2,6 × 10 mmHg
HCO₃⁻ المتوقع
HCO₃⁻ = 24 + 1·2,6 = 26,6 mmol/L
الإجابة
HCO₃⁻ = 26,6 mmol/L
10.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: المزمنة
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
HCO₃⁻ المتوقع
الحادة: 24 + 1·2,4 = 26,4 mmol/L
المزمنة: 24 + 3,5·2,4 = 32,4 mmol/L
قارن
المقيسة: 32 mmol/L → المزمنة
الإجابة
المزمنة
11.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: توقف = 2,2 s
التسرّع ضيّق المعقدات والتوقفات: تسرّع القلب فوق البطيني (SVT) هو تسرّع منتظم بنحو 150–250/min مع معقدات QRS ضيقة؛ وعادةً لا تُرى الموجات P لأنها مخفية في المعقد QRS أو الموجة T. أما التسرّع الجيبي لدى بالغ في الراحة فيكون عادةً أقل من نحو 150/min وتُرى فيه موجة P قبل كل QRS؛ وتجري الرفرفة الأذينية مع توصيل 2:1 غالبًا بنحو 150/min وتُظهر موجات منشارية. وفي التوقف الجيبي (sinus arrest) تتوقف العقدة الجيبية عن الإطلاق للحظة: توقف بلا موجة P ولا QRS لا يساوي طوله عددًا صحيحًا من دورات P–P (أما توقف يساوي بالضبط دورتين أو ثلاثًا فيشير بدلًا من ذلك إلى حصار خروج جيبي).
قِس
55 مربعات صغيرة من R إلى R عبر التوقف
حوّل
توقف = 55 × 0,04 s = 2,2 s
قارن مع P–P
2,20 ÷ 0,96 ≈ 2,3 دورات P–P، وليس عددًا صحيحًا
الإجابة
توقف = 2,2 s
لا تظهر موجة P في أثناء التوقف، ولا يساوي التوقف عددًا صحيحًا من دورات P–P: توقف جيبي (sinus arrest). أما توقف يساوي دورتين أو ثلاثًا بالضبط فيشير إلى حصار خروج جيبي.
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: إنعاش قلبي رئوي (نظم غير قابل للصدم)
النشاط الكهربائي بلا نبض (PEA): لا يمكن رؤية PEA على الشريط. تُظهر الشاشة نشاطًا كهربائيًا منظمًا (نظمًا غير VF أو VT أو الانعدام الانقباضي) لكن المريض لا يوجد له نبض محسوس، لذا يُتعرَّف عليه بفحص المريض. في إرشادات إنعاش البالغين يُعدّ PEA والانعدام الانقباضي (asystole) من نظم السكتة القلبية غير القابلة للصدم: إنعاش قلبي رئوي عالي الجودة، وإبينفرين في أقرب وقت ممكن، والبحث عن الأسباب القابلة للعلاج (Hs وTs، مثل نقص الحجم ونقص الأكسجة واسترواح الصدر الضاغط وتامّور القلب). أما VF وVT بلا نبض فهما النظمان القابلان للصدم.
3. موجات P: منتصبة، واحدة قبل كل QRS، وكلها متشابهة.
4. فترة PR: 0,12 s، ثابتة، ضمن 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,06 s، ضيق (أقل من 0,12 s).
نظم جيبي طبيعي
ما يُظهره المريض
لا نبض رغم النشاط الكهربائي المنظَّم: نشاط كهربائي بلا نبض (PEA)، نظم سكتة قلبية غير قابل للصدم
الإجابة
إنعاش قلبي رئوي (نظم غير قابل للصدم)
الإجابة
إنعاش قلبي رئوي (نظم غير قابل للصدم)
يُتعرَّف على PEA عند سرير المريض، ولا يُتعرَّف عليه من الشريط وحده أبدًا. هذا تدريب على الامتحان، وليس إرشادًا سريريًا.
13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الإجابة: RRR = 30,1 %
نسب الاحتمال ومقاييس الخطر: LR+ = الحساسية/(1 − النوعية)، وLR− = (1 − الحساسية)/النوعية. في التجربة، EER وCER هما معدلا الحدوث مع المعالجة وبدونها: RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وRRR = ARR/CER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى. وفي دراسة الحالات والشواهد لا يمكن استخدام سوى نسبة الأرجحية OR = ad/(bc). ومعدل الإصابة = الحالات الجديدة/الزمن-شخص.
معدلات الحدوث
EER = 123/490 = 0,251
CER = 158/440 = 0,3591
الانخفاض النسبي في الخطر
ARR = 0,3591 − 0,251 = 0,1081
RRR = 0,1081/0,3591 = 0,301 ≈ 30,1%
الإجابة
RRR = 30,1%
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الإجابة: p′ = 18,4 %
تعتمد القيم التنبؤية على الانتشار: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) وNPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). وبنسب الاحتمال: الأرجحية قبل الاختبار = p/(1 − p)، والأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR، والاحتمال = الأرجحية/(1 + الأرجحية). وفي مجتمع من N: الإيجابيون الحقيقيون = N·p·Se والإيجابيون الكاذبون = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR)، مقرَّبًا إلى الأعلى.