افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الحساسية والنوعية
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
القيم التنبؤية
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
الدقة
(a + d)/n
نسب الاحتمال
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV عند انتشار p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
الأرجحية
الأرجحية = p/(1 − p)؛ p = الأرجحية/(1 + الأرجحية)؛ الأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR
اقرأ الحساسية والنوعية على الأعمدة، والقيم التنبؤية على الصفوف.
لانتشار آخر، تخيّل 10 000 شخص واملأ الجدول بـ Se وSp والانتشار.
لنسبة الاحتمال، حوّل الاحتمال إلى أرجحية، واضرب، ثم حوّل مجددًا.
للتجربة، أوجد EER وCER أولًا؛ ثم RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى.
2مسائل تدريبية
1.تشريح جسم الإنسانمتوسطة
أي صمام يقع بين الأذين الأيسر والبطين الأيسر؟
Aالصمام الأبهري
Bالصمام ثلاثي الشرف
Cالصمام الرئوي
Dالصمام التاجي (ثنائي الشرف)
2.تشريح جسم الإنسانصعبة
قطعت طعنة النصف الأيسر من الحبل الشوكي عند T10. ما نمط الفقدان المتوقع تحت الآفة؟
Aفقدان كل الإحساس والحركة في اليسار فقط
Bضعف وفقدان حس الوضعية في اليسار، وفقدان حس الألم والحرارة في اليمين
Cضعف وفقدان حس الوضعية في اليمين، وفقدان حس الألم والحرارة في اليسار
Dفقدان حس الألم والحرارة في الجانبين فقط
3.فسيولوجيا الإنسانمتوسطة
أين يقع منظِّم ضربات القلب الطبيعي؟
Aحزمة هيس
Bألياف بركنجي
Cالعقدة الأذينية البطينية
Dالعقدة الجيبية الأذينية
4.فسيولوجيا الإنسانصعبة
في تجربة أوتو لوفي الكلاسيكية أبطأ سائلٌ مأخوذ من قلب ضفدع نُبّه عصبه المبهم قلبًا ثانيًا. ماذا أظهر ذلك؟
Aالنبضات العصبية تنتشر عبر السائل مباشرة في صورة كهرباء
Bالأعصاب تنقل الإشارات إلى أهدافها بإطلاق مادة كيميائية
Cالقلب ينبض دون أي إمداد عصبي
Dالعصب المبهم يسرّع القلب
5.علم الأحياء الدقيقةمتوسطة
أي عبارة مما يلي من مسلّمات كوخ؟
Aيجب أن يستجيب المرض للمضادات الحيوية
Bيجب أن يكون الكائن مرئيًا بالعين المجردة
Cيجب أن يوجد الكائن لدى الأصحاء أيضًا
Dيجب أن يسبب الكائن المرض نفسه عند إدخاله في مضيف سليم قابل للإصابة
6.علم الأحياء الدقيقةصعبة
ماذا أثبتت تجربة باستور بالقارورة ذات عنق البجعة؟
Aالكائنات الدقيقة تأتي من كائنات دقيقة أخرى، لا من التولد التلقائي
Bالهواء نفسه ينتج الكائنات الدقيقة
Cالغلي لا يستطيع قتل الكائنات الدقيقة
Dالكائنات الدقيقة تحتاج إلى الضوء لتنمو
7.علم الأدويةمتوسطة
يُحذَّر المرضى الذين يتناولون مثبطات MAO القديمة من الأطعمة الغنية بالتيرامين. ماذا قد يحدث؟
Aطفح تحسسي
Bفشل كلوي مفاجئ
Cنقص سكر الدم الشديد
Dأزمة ارتفاع ضغط الدم
8.علم الأدويةصعبة
Why is adenosine used with caution in patients with asthma?
AIt is broken down too slowly in asthma
BIt reduces the effect of inhaled steroids
CIt can cause bronchospasm
DIt causes severe hypertension in asthma
9.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
يُظهر غاز تدريبي حماضًا استقلابيًا مع HCO₃⁻ 12 mmol/L. استخدم صيغة وينتر لإيجاد PaCO₂ المتوقعة (وسط المجال) بوحدة mmHg.
HCO₃⁻ 12 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة
يُظهر غاز تدريبي قلاءً استقلابيًا مع HCO₃⁻ 31 mmol/L. استخدم PaCO₂ المتوقعة = 0,7·HCO₃⁻ + 21 لإيجاد PaCO₂ المتوقعة.
HCO₃⁻ 31 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.تفسير شريط نظم تخطيط القلبمتوسطة
فسّر شريط نظم الاشتقاق II هذا. ما هو النظم؟ انقر على إجابتك.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
1رجفان أذيني
2نظم جيبي مع انقباضات بطينية مبكرة (PVC)
3رفرفة أذينية، توصيل 2:1
4نظم وصلي
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
يُظهر شريط الاشتقاق II هذا حصارًا أذينيًا بطينيًا من الدرجة الثانية النمط I (ونكباخ). قِس فترة PR للنبضة الموصَّلة الأخيرة قبل موجة P غير موصَّلة (أطول PR)، بالثواني.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
أطول PR = s
13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلمتوسطة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). قورن اختبار جديد بالمعيار المرجعي في دراسة (انظر الجدول 2 × 2). أوجد نسبة الاحتمال الإيجابية LR+. قرّب إلى منزلتين عشريتين.
a = 294b = 335c = 6d = 1635
LR+ =
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلصعبة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). يُفحص 10 000 شخصًا باختبار حساسيته 76% ونوعيته 89%. ويبلغ انتشار المرض 8%. كم شخصًا مصابًا بالمرض يفوتهم الاختبار (السلبيون الكاذبون، FN)؟
N = 10 000p = 8%Se = 76%Sp = 89%
FN =
3المحاليل
1.تشريح جسم الإنسان
الإجابة: D · الصمام التاجي (ثنائي الشرف)
لماذا هذه هي الإجابة
الصمام التاجي (ثنائي الشرف) يفصل الأذين الأيسر عن البطين الأيسر، ويقوم الصمام ثلاثي الشرف بالمهمة نفسها في الجانب الأيمن.
الإجابة
D · الصمام التاجي (ثنائي الشرف)
2.تشريح جسم الإنسان
الإجابة: B · ضعف وفقدان حس الوضعية في اليسار، وفقدان حس الألم والحرارة في اليمين
لماذا هذه هي الإجابة
في متلازمة براون-سيكار يُفقد السبيل القشري النخاعي والأعمدة الظهرية في الجانب نفسه، بينما يسبب السبيل النخاعي المهادي، الذي يتصالب قرب الدخول، فقدان الألم والحرارة في الجانب المقابل.
الإجابة
B · ضعف وفقدان حس الوضعية في اليسار، وفقدان حس الألم والحرارة في اليمين
3.فسيولوجيا الإنسان
الإجابة: D · العقدة الجيبية الأذينية
لماذا هذه هي الإجابة
تزيل العقدة الجيبية الأذينية استقطابها تلقائيًا بأسرع معدل وتحدد نظم القلب، وتؤخر العقدة الأذينية البطينية الدفعة قبل انتشارها إلى البطينين.
الإجابة
D · العقدة الجيبية الأذينية
4.فسيولوجيا الإنسان
الإجابة: B · الأعصاب تنقل الإشارات إلى أهدافها بإطلاق مادة كيميائية
لماذا هذه هي الإجابة
حمل السائل «Vagusstoff» الذي عُرف لاحقًا بأنه الأسيتيل كولين، وكان ذلك أول دليل واضح على النقل العصبي الكيميائي.
الإجابة
B · الأعصاب تنقل الإشارات إلى أهدافها بإطلاق مادة كيميائية
5.علم الأحياء الدقيقة
الإجابة: D · يجب أن يسبب الكائن المرض نفسه عند إدخاله في مضيف سليم قابل للإصابة
لماذا هذه هي الإجابة
تنص مسلّمات كوخ على وجوب وجود الميكروب في كل حالة، وزرعه في مزرعة نقية، وتسببه في المرض لدى مضيف سليم، واستعادته مجددًا من ذلك المضيف. وبعض العوامل الممرضة لا يمكن زرعها، فللمسلّمات حدود.
الإجابة
D · يجب أن يسبب الكائن المرض نفسه عند إدخاله في مضيف سليم قابل للإصابة
6.علم الأحياء الدقيقة
الإجابة: A · الكائنات الدقيقة تأتي من كائنات دقيقة أخرى، لا من التولد التلقائي
لماذا هذه هي الإجابة
بقي المرق المغلي في قارورة ذات عنق منحنٍ معقمًا لأن الغبار والميكروبات احتُجزت في الانحناء. وعندما كُسر العنق دخلت الميكروبات ونمت، فدحض ذلك التولد التلقائي.
الإجابة
A · الكائنات الدقيقة تأتي من كائنات دقيقة أخرى، لا من التولد التلقائي
7.علم الأدوية
الإجابة: D · أزمة ارتفاع ضغط الدم
لماذا هذه هي الإجابة
يفكك MAO في الأمعاء عادةً التيرامين الغذائي. ومع تثبيطه يصل التيرامين من أطعمة مثل الجبن المعتّق إلى الدوران ويحرر النورأدرينالين، فيرتفع ضغط الدم ارتفاعًا خطيرًا.
الإجابة
D · أزمة ارتفاع ضغط الدم
8.علم الأدوية
الإجابة: C · It can cause bronchospasm
لماذا هذه هي الإجابة
Adenosine can trigger bronchospasm in people with asthma or COPD. Other treatment options, such as verapamil, may be chosen.
الإجابة
C · It can cause bronchospasm
9.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: PaCO₂ = 26 mmHg
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
صيغة وينتر
PaCO₂ = 1,5·12 + 8 = 26 mmHg
المدى: 24–28 mmHg
الإجابة
PaCO₂ = 26 mmHg
10.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: PaCO₂ = 42,7 mmHg
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
PaCO₂ المتوقع
0,7·31 + 21 = 42,7 mmHg
الإجابة
PaCO₂ = 42,7 mmHg
للارتفاع حد: نادرًا ما تتجاوز PaCO₂ نحو 55 mmHg بالتعويض وحده.
11.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: رجفان أذيني
معايير النظم (الاشتقاق II): للنظم الجيبي موجة P منتصبة قبل كل QRS، وPR ثابت من 0,12 إلى 0,20 s، وQRS ضيق: نظم جيبي طبيعي عند 60–100/min، وبطء القلب الجيبي دون 60، وتسرّع القلب الجيبي فوق 100. الرجفان الأذيني: لا موجات P، وخط قاعدي رجفاني، وR–R غير منتظم بصورة غير منتظمة. الرفرفة الأذينية: موجات رفرفة بشكل أسنان المنشار بمعدل نحو 250–350/min مع نسبة توصيل ثابتة مثل 2:1 أو 4:1. الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الأولى: نظم جيبي مع PR ثابت فوق 0,20 s. النظم الوصلي: QRS ضيق عند 40–60/min مع موجات P غائبة أو مقلوبة (PR أقل من 0,12 s، أو P بعد QRS). والانقباض البطيني المبكر (PVC) هو QRS مبكر وعريض (0,12 s أو أكثر) وغريب الشكل بلا موجة P، مع موجة T في الاتجاه المعاكس وعادةً توقف تعويضي كامل؛ وفي ثنائية الانقباض تكون كل نبضة ثانية PVC.
خمس خطوات
1. المعدل: 8 معقد QRS في 6 s، × 10 = 80 في الدقيقة.
2. النظم: غير منتظم بصورة غير منتظمة، R–R من 0,46 إلى 0,96 s بلا نمط.
3. موجات P: غير موجودة؛ ويُظهر الخط القاعدي موجات رجفان صغيرة غير منتظمة.
4. فترة PR: غير قابلة للقياس.
5. QRS: 0,08 s، ضيق (أقل من 0,12 s).
التفسير
رجفان أذيني
الإجابة
رجفان أذيني
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة:أطول PR = 0,36 s
الحصارات الأذينية البطينية: تتبّع موجات P وتحقق من أيها يتبعه QRS. الدرجة الأولى: كل موجة P موصَّلة، وPR ثابت وفوق 0,20 s. الدرجة الثانية النمط I (موبيتز I، ونكباخ): يطول PR من نبضة إلى أخرى حتى لا تُوصَل موجة P واحدة، ثم تبدأ الدورة من جديد (نبض مجموعات). الدرجة الثانية النمط II (موبيتز II): يبقى PR في النبضات الموصَّلة ثابتًا، وتتوقف موجات P عن التوصيل فجأة؛ وغالبًا يكون QRS عريضًا. الدرجة الثالثة (الحصار التام): موجات P ومعقدات QRS منتظمة كلٌّ على حدة لكنها مستقلة، وPR يتغير عشوائيًا، ومعدل الأذينين أسرع من معدل الهروب (وصلي 40–60/min مع QRS ضيق، وبطيني 20–40/min مع QRS عريض). لا يمكن تسمية الحصار 2:1 بالنمط I أو II من شريط واحد.
تتبّع موجات P
P–P = 0,92 s، منتظمة؛ موجة P واحدة من كل 4 لا تُنقَل
PR في كل مجموعة
PR₁ = 0,18 s, PR₂ = 0,30 s, PR₃ = 0,36 s
الإجابة
أطول PR = 0,36 s
أكبر خطوة في PR تقع بين النبضتين الأولى والثانية في المجموعة؛ والخطوات اللاحقة أصغر، ولهذا تقصر فترات R–R قبل التوقف.
13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الإجابة: LR+ = 5,76
نسب الاحتمال ومقاييس الخطر: LR+ = الحساسية/(1 − النوعية)، وLR− = (1 − الحساسية)/النوعية. في التجربة، EER وCER هما معدلا الحدوث مع المعالجة وبدونها: RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وRRR = ARR/CER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى. وفي دراسة الحالات والشواهد لا يمكن استخدام سوى نسبة الأرجحية OR = ad/(bc). ومعدل الإصابة = الحالات الجديدة/الزمن-شخص.
الحساسية والنوعية
Se = 294/300 = 0,98
Sp = 1635/1970 = 0,8299
نسبة الاحتمال الإيجابية
LR+ = 0,98/(1 − 0,8299) = 5,763 ≈ 5,76
الإجابة
LR+ = 5,76
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الإجابة: FN = 192
تعتمد القيم التنبؤية على الانتشار: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) وNPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). وبنسب الاحتمال: الأرجحية قبل الاختبار = p/(1 − p)، والأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR، والاحتمال = الأرجحية/(1 + الأرجحية). وفي مجتمع من N: الإيجابيون الحقيقيون = N·p·Se والإيجابيون الكاذبون = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR)، مقرَّبًا إلى الأعلى.