افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.
تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الورق (25 mm/s، 10 mm/mV)
مربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 s، 10 mm = 1 mV
معدل القلب، نظم منتظم
300 ÷ المربعات الكبيرة = 1500 ÷ المربعات الصغيرة = 60 ÷ RR (s)
معدل القلب، نظم غير منتظم
معقدات QRS في 6 s × 10
فترة PR الطبيعية
0,12–0,20 s
مدة QRS الطبيعية
< 0.12 s
QTc (بازيت)
QT/√RR
QTc (فريديريشيا)
QT/∛RR
QTc (فرامنغهام)
QT + 154·(1 − RR)
المعدلات الجيبية
بطء القلب < 60، طبيعي 60–100، تسرّع القلب > 100 /min
معدلات الهروب
وصلي 40–60، بطيني 20–40 /min
النظم السريعة
SVT 150–250 /min (ضيّق)، VT > 100 /min (عريض)
الطريقة
المعدل: في النظم المنتظم اقسم 300 على المربعات الكبيرة أو 1500 على المربعات الصغيرة بين موجتي R؛ وفي النظم غير المنتظم عُدّ معقدات QRS في 6 ثوانٍ واضرب في 10.
النظم: قارن فترات R–R. المتساوية منتظمة؛ والنمط المتكرر غير منتظم بانتظام؛ ولا نمط إطلاقًا غير منتظم بصورة غير منتظمة.
موجات P: هل توجد موجة P منتصبة في الاشتقاق II قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟ ابحث عن موجات الرجفان أو أسنان المنشار، وموجات P المقلوبة، وموجات P دون QRS.
فترة PR: من بداية P إلى بداية QRS، وهي طبيعيًا 0,12–0,20 s وثابتة. لاحظ هل تطول، أم تبقى ثابتة قبل نبضة مفقودة، أم تتغير عشوائيًا.
مدة QRS: أقل من 0,12 s ضيق؛ و0,12 s أو أكثر عريض. ثم سمِّ النظم، ولـ QT استخدم QTc = QT/√RR (بازيت) مع الأزمنة بالثواني.
إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الحساسية والنوعية
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
القيم التنبؤية
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
الدقة
(a + d)/n
نسب الاحتمال
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV عند انتشار p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
الأرجحية
الأرجحية = p/(1 − p)؛ p = الأرجحية/(1 + الأرجحية)؛ الأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR
اقرأ الحساسية والنوعية على الأعمدة، والقيم التنبؤية على الصفوف.
لانتشار آخر، تخيّل 10 000 شخص واملأ الجدول بـ Se وSp والانتشار.
لنسبة الاحتمال، حوّل الاحتمال إلى أرجحية، واضرب، ثم حوّل مجددًا.
للتجربة، أوجد EER وCER أولًا؛ ثم RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى.
2مسائل تدريبية
1.تشريح جسم الإنسانمتوسطة
أي الأوعية تنقل الدم المؤكسج من الرئتين إلى القلب؟
Aالوريدان الأجوفان
Bالشرايين الرئوية
Cالأوردة الرئوية
Dالشرايين القصبية
2.تشريح جسم الإنسانصعبة
بعد كسر في منتصف جسم عظم العضد، لا يستطيع المريض بسط الرسغ والأصابع ("هبوط الرسغ"). أي عصب هو المصاب على الأرجح؟
Aالعصب الزندي
Bالعصب الناصف
Cالعصب الإبطي
Dالعصب الكعبري
3.فسيولوجيا الإنسانمتوسطة
تصف آلية فرانك–ستارلنغ أن:
Aالانقباضية تنخفض عندما ترتفع الحرارة
Bالأذينين ينقبضان بعد البطينين
Cحجم الضربة يزداد عندما يزداد امتلاء البطين
Dمعدل القلب يرتفع عندما ينخفض ضغط الدم الشرياني فجأة
4.فسيولوجيا الإنسانصعبة
ينهض شخص سليم بسرعة بعد الاستلقاء. أي منعكس يمنع الإغماء؟
Aإفراز ADH يضاعف حجم الدم فورًا
Bمنعكس المستقبلات الكيميائية يرفع معدل التنفس ومستويات الأكسجين الشرياني
Cمنعكس مستقبلات الضغط يرفع معدل القلب ويضيّق الأوعية
Dمنعكس بينبريدج يخفض معدل القلب
5.علم الأحياء الدقيقةمتوسطة
ذات الرئة بالمتكيسة الجؤجؤية (Pneumocystis jirovecii) لدى شخص مصاب بـ HIV متقدم مثال على:
Aعدوى منقولة بالغذاء
Bعدوى منقولة بالنواقل
Cعدوى انتهازية
Dعدوى حيوانية المنشأ
6.علم الأحياء الدقيقةصعبة
بعد تناول خضروات معلّبة منزليًا، يصاب مريض بازدواج الرؤية وصعوبة البلع وشلل رخو نازل. ما السبب الأرجح؟
Aذيفان البوتولينوم، الذي يحجب تحرر الأسيتيل كولين
Bذيفان الكزاز، الذي يحجب النواقل العصبية المثبطة
Cالذيفان الداخلي من البكتيريا سالبة الغرام
Dعدوى فيروسية للعصبونات الحركية
7.علم الأدويةمتوسطة
Which blood test is commonly used to monitor a continuous infusion of unfractionated heparin?
AINR (international normalised ratio, prothrombin time)
BHaemoglobin A1c
CSerum potassium
DActivated partial thromboplastin time (aPTT)
8.علم الأدويةصعبة
أي خاصية تجعل عبور الدواء للحاجز الدموي الدماغي أكثر احتمالًا؟
Aالوزن الجزيئي الكبير والارتباط القوي بالبروتين
Bالذوبان العالي في الدهون وصغر الحجم
Cالشحنة الموجبة عند pH الفيزيولوجي
Dالذوبان العالي في الماء والتأين القوي
9.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
يُظهر غاز دم شرياني تدريبي pH 7,55، و PaCO₂ 50 mmHg (6,7 kPa)، و HCO₃⁻ 42 mmol/L. الاضطراب الأولي هو قلاء استقلابي. إلى أي مدى هو معوّض؟ انقر على إجابتك.
pH 7,55PaCO₂ 50 mmHg (6,7 kPa)HCO₃⁻ 42 mmol/L
1غير معوّض
2معوّض جزئيًا
3معوّض كليًا
10.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة
عند مستوى البحر، يُظهر غاز تدريبي أُخذ عند أكسجين 24% القيمتين PaO₂ 68 mmHg (9,1 kPa) و PaCO₂ 31 mmHg (4,1 kPa). استخدم PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 لإيجاد الفرق A–a.
قِس فترة QT وفترة R–R في شريط الاشتقاق II المنتظم هذا، ثم احسب QTc المصحَّحة بحسب المعدل بصيغة بازيت QTc = QT/√RR (كلاهما بالثواني). أعطِ الجواب بالثواني بثلاث منازل عشرية.
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
QTc = s
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلبصعبة
يُظهر شريط الاشتقاق II هذا حصارًا أذينيًا بطينيًا، لذا ينبض الأذينان والبطينان بمعدلين مختلفين. معقدات QRS منتظمة: جِد معدل البطينين بالنبضات في الدقيقة (طريقة 1500، عدد صحيح).
الاشتقاق II، 25 mm/s، 10 mm/mVمربع صغير واحد = 0,04 s، مربع كبير واحد = 0,20 sطول الشريط 6 s
معدل البطينين = bpm
13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلمتوسطة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). في تجربة عشوائية، تلقى 990 مريضًا معالجة جديدة وتلقى 420 المعالجة الشاهدة. يبيّن الجدول عدد من حدث لديهم النتيجة (حدث غير مرغوب مثل السكتة الدماغية) في كل مجموعة. أوجد العدد اللازم للمعالجة NNT لمنع حدث واحد. قرّب إلى الأعلى إلى عدد صحيح من المرضى.
المعالجة: 59/990الشاهد: 42/420
NNT =
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليلصعبة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). اختبار فحص حساسيته 92% ونوعيته 85%. يُستخدم في مجتمع يبلغ فيه الانتشار 1%. أوجد القيمة التنبؤية الإيجابية PPV كنسبة مئوية. قرّب إلى منزلة عشرية واحدة.
Se = 92%Sp = 85%p = 1%
PPV = %
3المحاليل
1.تشريح جسم الإنسان
الإجابة: C · الأوردة الرئوية
لماذا هذه هي الإجابة
تصرّف أربعة أوردة رئوية الدم المؤكسج إلى الأذين الأيسر، وهي الاستثناء الرئيسي من قاعدة أن الأوردة تنقل دمًا غير مؤكسج.
الإجابة
C · الأوردة الرئوية
2.تشريح جسم الإنسان
الإجابة: D · العصب الكعبري
لماذا هذه هي الإجابة
يجري العصب الكعبري في الميزاب الكعبري (الحلزوني) لجسم العضد، ويعصّب باسطات الرسغ والأصابع، لذا تسبب إصابته هبوط الرسغ.
الإجابة
D · العصب الكعبري
3.فسيولوجيا الإنسان
الإجابة: C · حجم الضربة يزداد عندما يزداد امتلاء البطين
لماذا هذه هي الإجابة
يمدّد حجم نهاية الانبساط الأكبر عضلة القلب، فتزداد قوة الانقباض وحجم الضربة ويتوافق النتاج مع العود الوريدي.
الإجابة
C · حجم الضربة يزداد عندما يزداد امتلاء البطين
4.فسيولوجيا الإنسان
الإجابة: C · منعكس مستقبلات الضغط يرفع معدل القلب ويضيّق الأوعية
لماذا هذه هي الإجابة
يتجمع الدم في الساقين وينخفض الضغط، فتقل إشارات مستقبلات الضغط، مما يزيد النشاط الودي ويقلل المبهمي خلال ثوانٍ، فيرتفع معدل القلب وتوتر الأوعية.
الإجابة
C · منعكس مستقبلات الضغط يرفع معدل القلب ويضيّق الأوعية
5.علم الأحياء الدقيقة
الإجابة: C · عدوى انتهازية
لماذا هذه هي الإجابة
تستغل العداوى الانتهازية ضعف الجهاز المناعي. وفي HIV تصبح شائعة عندما ينخفض تعداد CD4 إلى مستويات منخفضة.
الإجابة
C · عدوى انتهازية
6.علم الأحياء الدقيقة
الإجابة: A · ذيفان البوتولينوم، الذي يحجب تحرر الأسيتيل كولين
لماذا هذه هي الإجابة
يمكن لـ Clostridium botulinum أن تنمو في الأغذية منخفضة الحموضة المعلّبة بشكل سيئ وأن تنتج ذيفان البوتولينوم، الذي يحجب تحرر الأسيتيل كولين عند النهايات العصبية مسببًا شللًا رخوًا نازلًا.
الإجابة
A · ذيفان البوتولينوم، الذي يحجب تحرر الأسيتيل كولين
7.علم الأدوية
الإجابة: D · Activated partial thromboplastin time (aPTT)
لماذا هذه هي الإجابة
Unfractionated heparin is often monitored with the aPTT, and the infusion rate is adjusted according to a protocol. Low-molecular-weight heparins usually do not need routine aPTT checks.
الإجابة
D · Activated partial thromboplastin time (aPTT)
8.علم الأدوية
الإجابة: B · الذوبان العالي في الدهون وصغر الحجم
لماذا هذه هي الإجابة
تنتشر الجزيئات الصغيرة المحبة للدهون غير المتأينة عبر أغشية الخلايا البطانية، بينما تبقى الأدوية المشحونة أو الكبيرة المرتبطة بالبروتين خارجه غالبًا.
الإجابة
B · الذوبان العالي في الدهون وصغر الحجم
9.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: معوّض جزئيًا
قراءة غاز الدم (ROME): أولًا pH: أقل من 7,35 حموضة الدم، وأكثر من 7,45 قلوية الدم. ثم جد القيمة التي تفسّر ذلك. PaCO₂ (الطبيعي 35–45 mmHg، 4,7–6,0 kPa) هي الجزء التنفسي وتتحرك Opposite أي عكس pH في الاضطراب التنفسي؛ و HCO₃⁻ (الطبيعي 22–26 mmol/L) هي الجزء الاستقلابي وتتحرك في اتجاه pH نفسه (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). تبيّن القيمة الأخرى التعويض: الطبيعية تعني غير معوّض؛ والشاذة في الاتجاه الذي يسحب pH إلى الوراء بينما pH ما زال شاذًا تعني معوّضًا جزئيًا؛ و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني معوّضًا كليًا. تختلف المجالات قليلًا بين المختبرات؛ وهذه قيم تدريبية.
ROME، قيمةً قيمةً
pH 7,55: قلوية الدم (أكثر من 7,45)
PaCO₂ 50 mmHg: مرتفع (35–45)
HCO₃⁻ 42 mmol/L: مرتفع (22–26)
التعويض
معوّض جزئيًا
الإجابة
معوّض جزئيًا
10.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: الفرق A–a = 64,37 mmHg
القيم المشتقة: تُحسب أسمولية المصل من 2·Na⁺ + الغلوكوز + اليوريا مع كل القيم بوحدة mmol/L (أو 2·Na⁺ + الغلوكوز/18 + BUN/2,8 مع الغلوكوز و BUN بوحدة mg/dL)؛ والطبيعي نحو 275–295 mOsm/kg. نسبة P/F هي PaO₂ مقسومة على FiO₂ ككسر. ضغط الأكسجين السنخي هو PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg عند مستوى البحر، والفرق A–a هو PAO₂ − PaO₂.
QT وQTc: تمتد فترة QT من بداية معقد QRS إلى نهاية موجة T. وتقصر مع ارتفاع معدل القلب، لذلك تُصحَّح بحسب المعدل باستخدام فترة R–R بالثواني: QTc بازيت = QT/√RR وQTc فريديريشيا = QT/∛RR. صيغة بازيت هي التي تستخدمها معظم الكتب المدرسية؛ وهي تبالغ في التصحيح عند المعدلات السريعة، حيث تُفضَّل صيغة فريديريشيا. تختلف الحدود بين المراجع: فـ QTc فوق نحو 0,45 s عند الرجال أو 0,46 s عند النساء يُسمى عادةً مطوّلًا، وفوق 0,50 s مطوّلًا بوضوح.
قِس
QT = 11 × 0,04 = 0,44 s
RR = 26 × 0,04 = 1,04 s
صيغة بازيت
QTc = 0,44/√1,04 = 0,44/1,02 = 0,431 s
الإجابة
QTc = 0,431 s
ضمن الحدود المعتادة (نحو 0,45 s للرجال و0,46 s للنساء). (431 ms)
12.تفسير شريط نظم تخطيط القلب
الإجابة: معدل البطينين = 58 bpm
الحصارات الأذينية البطينية: تتبّع موجات P وتحقق من أيها يتبعه QRS. الدرجة الأولى: كل موجة P موصَّلة، وPR ثابت وفوق 0,20 s. الدرجة الثانية النمط I (موبيتز I، ونكباخ): يطول PR من نبضة إلى أخرى حتى لا تُوصَل موجة P واحدة، ثم تبدأ الدورة من جديد (نبض مجموعات). الدرجة الثانية النمط II (موبيتز II): يبقى PR في النبضات الموصَّلة ثابتًا، وتتوقف موجات P عن التوصيل فجأة؛ وغالبًا يكون QRS عريضًا. الدرجة الثالثة (الحصار التام): موجات P ومعقدات QRS منتظمة كلٌّ على حدة لكنها مستقلة، وPR يتغير عشوائيًا، ومعدل الأذينين أسرع من معدل الهروب (وصلي 40–60/min مع QRS ضيق، وبطيني 20–40/min مع QRS عريض). لا يمكن تسمية الحصار 2:1 بالنمط I أو II من شريط واحد.
معدل الأذينين
P–P = 19 مربعًا صغيرًا = 0,76 s ← 1500 ÷ 19 = 78,95 ≈ 79 في الدقيقة
معدل البطينين
R–R = 26 مربعًا صغيرًا = 1,04 s ← 1500 ÷ 26 = 57,69 ≈ 58 في الدقيقة
الإجابة
معدل البطينين = 58 bpm
الإجابة
معدل البطينين = 58 bpm
حصار من الدرجة الثالثة مع نظم هروب وصلي ضيق المعقدات (عادةً 40–60 في الدقيقة).
13.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الإجابة: NNT = 25
نسب الاحتمال ومقاييس الخطر: LR+ = الحساسية/(1 − النوعية)، وLR− = (1 − الحساسية)/النوعية. في التجربة، EER وCER هما معدلا الحدوث مع المعالجة وبدونها: RR = EER/CER، وARR = CER − EER، وRRR = ARR/CER، وNNT = 1/ARR مقرَّبًا إلى الأعلى. وفي دراسة الحالات والشواهد لا يمكن استخدام سوى نسبة الأرجحية OR = ad/(bc). ومعدل الإصابة = الحالات الجديدة/الزمن-شخص.
معدلات الحدوث
EER = 59/990 = 0,0596
CER = 42/420 = 0,1
العدد اللازم للمعالجة
ARR = 0,1 − 0,0596 = 0,0404
NNT = 1/0,0404 = 24,75 → 25
الإجابة
NNT = 25
معالجة 25 مريضًا تمنع حدثًا واحدًا تقريبًا.
14.إحصاءات الممارسة المبنية على الدليل
الإجابة: PPV = 5,8 %
تعتمد القيم التنبؤية على الانتشار: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) وNPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). وبنسب الاحتمال: الأرجحية قبل الاختبار = p/(1 − p)، والأرجحية بعد الاختبار = الأرجحية قبل الاختبار × LR، والاحتمال = الأرجحية/(1 + الأرجحية). وفي مجتمع من N: الإيجابيون الحقيقيون = N·p·Se والإيجابيون الكاذبون = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR)، مقرَّبًا إلى الأعلى.