الرعاية التنفسية والعلاج بالأكسجين: حزمة المراجعة المكثفة

أوراق القوانين، وأهم خطوات الحل لكل موضوع، و8 مسألة تدريبية، مع الحلول الكاملة في الخلف.

مسائل جديدة العودة إلى المقرّر

في نافذة الطباعة اختر «حفظ بصيغة PDF» لحفظ نسخة على جهازك.

1القوانين وطرق الحل

العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسية

القنية الأنفية: FiO₂ ≈ 21% + 4% × L/min (1–6 L/min)
مدة الأسطوانة: min = (psi − 200) × العامل / (L/min)؛ D 0,16، E 0,28، H 3,14 L/psi
التهوية الدقيقة والتهوية السنخية: V̇E = V_T·f, V̇A = (V_T − V_D)·f
الوزن الجسمي المتوقع: الرجال 50 + 0,91 × (cm − 152,4)؛ النساء 45,5 + 0,91 × (cm − 152,4)
نسبة P/F (برلين، PEEP ≥ 5): خفيف > 200–300، متوسط > 100–200، شديد ≤ 100 mmHg
محتوى الأكسجين: CaO₂ = 1,34·Hb·SaO₂ + 0,003·PaO₂
إيصال الأكسجين: DO₂ = CaO₂ × CO × 10
مؤشر ROX: (SpO₂/FiO₂)/RR

الطريقة

ضع كل قيمة بوحدة الصيغة: FiO₂ وSaO₂ ككسور، وPaO₂ بوحدة mmHg، وHb بوحدة g/dL.
في الأسطوانة: اطرح الضغط المتبقي الآمن، واضرب في عامل الأسطوانة، واقسم على التدفق.
قرّب أزمنة الأسطوانات والتدفقات إلى الأسفل دائمًا، لا إلى الأعلى.
في نسبة P/F افحص PEEP أولًا، ثم اقسم PaO₂ على FiO₂ وقارن بـ 300 و200 و100 mmHg.
في التهوية: اطرح الحيز الميت للتهوية السنخية، واستخدم الوزن الجسمي المتوقع للأحجام الجارية.

تفسير غازات الدم الشرياني

المجالات الطبيعية: pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME: تنفسي: PaCO₂ عكس pH؛ استقلابي: HCO₃⁻ مع pH بالاتجاه نفسه
صيغة وينتر: PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
القلاء الاستقلابي: PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
فجوة الأنيونات: AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
الفجوة المصحَّحة بالألبومين: AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
نسبة دلتا: (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
نسبة P/F: PaO₂/FiO₂
معادلة الغاز السنخي: PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
أسمولية المصل: 2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

الطريقة

اقرأ pH: أقل من 7,35 حماض، وأكثر من 7,45 قلاء.
جد القيمة التي تفسّر ذلك: PaCO₂ التي تتحرك عكس pH تعني اضطرابًا تنفسيًا، و HCO₃⁻ التي تتحرك مع pH تعني اضطرابًا استقلابيًا.
انظر إلى القيمة الأخرى: الطبيعية تعني غير معوّض، والشاذة في اتجاه التعويض تعني تعويضًا جزئيًا، و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني تعويضًا كاملًا.
في الحماض الاستقلابي قارن PaCO₂ بصيغة وينتر 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2، واحسب فجوة الأنيونات Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.

درجات التقييم السريري

مقياس غلاسكو للغيبوبة: GCS = E (1–4) + V (1–5) + M (1–6) = 3–15
APGAR: 5 علامات × 0–2 = 0–10؛ 7–10 مطمئنة، 4–6 غير طبيعية بدرجة متوسطة، 0–3 منخفضة
مقياس برادن: 5 × (1–4) + 1 × (1–3) = 6–23؛ ≤ 18 معرّض للخطر
مقياس مورس للسقوط: السقوط 25، التشخيص 15، وسيلة المساعدة 15/30، IV 20، المشية 10/20، الحالة العقلية 15
خطر NEWS2: 0–4 منخفض؛ درجة منفردة 3 منخفض–متوسط؛ 5–6 متوسط؛ ≥ 7 مرتفع
متوسط الضغط الشرياني: MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
ضغط النبض ومؤشر الصدمة: PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
مؤشر كتلة الجسم: BMI = kg/m² = 703·lb/in²

الطريقة

جِد جدول الدرجات الذي يستخدمه السؤال ومداه (GCS 3–15، وAPGAR 0–10، وبرادن 6–23، ومورس 0–125).
أعطِ كل بند درجته منفصلًا، مطابقًا الوصف بمستواه.
اجمع درجات البنود وتأكد من أن المجموع ضمن المدى.
طبّق حدود القطع: وفي NEWS2 ابحث أيضًا عن أي معيار منفرد يساوي 3.
للقيم المشتقة استخدم MAP = (SBP + 2·DBP)/3، وPP = SBP − DBP، وSI = HR/SBP، وBMI = kg/m².

التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي

الطريقة

سمِّ المشكلة: فشل المضخة، أو شريان مسدود، أو النظم، أو خثرة، أو تضيق مجرى الهواء، أو عدوى، أو مشكلة في جهاز.
افحص علامات الخطر أولًا: نقص الأكسجة، وانخفاض الضغط، وألم الصدر، والتخليط الجديد، والطرف البارد عديم النبض.
طابق الأكسجين مع المريض: 94–98% لمعظم المرضى، و88–92% لمن هم معرّضون لاحتباس CO₂.
اربط كل دواء باختباره وخطره: الوارفارين وINR، والهيبارين وaPTT والصفيحات، ومدرّات البول والبوتاسيوم.
اختر الإجراء الأول الآمن، ثم صعّد وأعد التقييم.

2مسائل تدريبية

1.العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسيةمتوسطة

تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). لدى مريض Hb 84 g/L، وSaO₂ 94%، وPaO₂ 70 mmHg (9,3 kPa). أوجد محتوى الأكسجين الشرياني CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg) بوحدة mL O₂/dL.

Hb 84 g/LSaO₂ 94%PaO₂ 70 mmHg (9,3 kPa)

CaO₂ = mL/dL

2.العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسيةصعبة

تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). لدى مريض على الأكسجين الأنفي عالي التدفق SpO₂ 96% عند FiO₂ 0,6 ومعدل تنفس 27/min. أوجد مؤشر ROX ROX = (SpO₂/FiO₂)/RR، مع SpO₂ بالنسبة المئوية وFiO₂ ككسر. قرّب إلى منزلتين عشريتين.

SpO₂ 96%FiO₂ 0,6RR 27/min

ROX =

3.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة

يُظهر غاز تدريبي حماضًا استقلابيًا مع HCO₃⁻ 16 mmol/L. استخدم صيغة وينتر لإيجاد PaCO₂ المتوقعة (وسط المجال) بوحدة mmHg.

HCO₃⁻ 16 mmol/L

PaCO₂ = mmHg

4.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة

قيم تدريبية: Na⁺ 144، و Cl⁻ 113، و HCO₃⁻ 11 mmol/L، وألبومين 28 g/L. جد فجوة الأنيونات المصحَّحة بالألبومين AG_c = AG + 0,25·(40 − الألبومين).

Na⁺ 144 mmol/LCl⁻ 113 mmol/LHCO₃⁻ 11 mmol/Lالألبومين 28 g/L

AG_c = mmol/L

5.درجات التقييم السريريمتوسطة

تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). يسجّل جدول تدريبي GCS 7، مع E2 وV2. ما درجة الاستجابة الحركية M المسجَّلة، وأي استجابة تصف؟ أعطِ الرقم.

GCS 7E2V2

M =

6.درجات التقييم السريريصعبة

تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). استخدم جدول NEWS2 (المقياس 1 لـ SpO₂) لهذه الملاحظات: معدل التنفس 23/min، وSpO₂ 96% على هواء الغرفة، وضغط الدم 118/70 mmHg، والنبض 70/min، ومتيقظ، ودرجة الحرارة 38,4 °C. إلى أي فئة خطر سريري ينتمي المريض؟ انقر عليها.

RR 23SpO₂ 96%الهواءSBP 118HR 70AT 38,4 °C

1منخفض
2منخفض–متوسط
3متوسط
4مرتفع

7.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيمتوسطة

Why must intravenous potassium chloride never be given as a rapid push or undiluted?

AA sudden high potassium level can cause cardiac arrest
BIt works only when given by mouth
CIt turns into solid crystals inside the vein and blocks it
DIt immediately lowers the blood glucose to dangerous levels

8.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيصعبة

تخطط ممرضة لرعاية أربعة مرضى. أيّ مريض ينبغي تقييمه أولًا؟

Aمريض بقرحة وريدية حان موعد تغيير ضمادها
Bمريض بارتفاع ضغط مضبوط يسأل عن الملح
Cمريض COPD انخفض SpO₂ لديه من 90% إلى 83% مع نعاس جديد
Dمريض قصور قلب مستقر ينتظر وزنه اليومي

3المحاليل

1.العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسية

الإجابة: CaO₂ = 10,79 mL/dL

محتوى الأكسجين وإيصاله: CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg)، بوحدة mL O₂ لكل dL من الدم، مع SaO₂ ككسر. يرتبط معظم الأكسجين بالهيموغلوبين؛ والجزء المذاب صغير. الإيصال DO₂ = CaO₂ × النتاج القلبي (L/min) × 10 (mL/min)، لأن 1 L = 10 dL؛ والقيمة الطبيعية للبالغ في الراحة نحو 1000 mL/min.

Hb بوحدة g/dL

84 g/L = 8,4 g/dL

الأكسجين المرتبط

1,34·8,4·0,94 = 10,58 mL/dL

الأكسجين المذاب

0,003·70 = 0,21 mL/dL

محتوى الأكسجين

CaO₂ = 10,58 + 0,21 = 10,79 mL/dL

الإجابة

CaO₂ = 10,79 mL/dL

2.العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسية

الإجابة: ROX = 5,93

نسبة P/F وARDS (تعريف برلين): P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (ككسر). مع PEEP أو CPAP لا يقل عن 5 cmH₂O، تُصنَّف ARDS خفيفة عند 200 < P/F ≤ 300، ومتوسطة عند 100 < P/F ≤ 200، وشديدة عند P/F ≤ 100 mmHg. ويجب استيفاء معايير برلين الأخرى أيضًا (بدء خلال أسبوع، وعتامات ثنائية الجانب، لا يفسرها فشل القلب تفسيرًا كاملًا). ضرب PaO₂ بوحدة kPa في 7.5 يعطي mmHg. يُستخدم مؤشر ROX (SpO₂/FiO₂)/معدل التنفس لمتابعة المرضى على الأكسجين الأنفي عالي التدفق.

SpO₂/FiO₂

96/0,6 = 160

ROX

ROX = 160/27 = 5,926 ≈ 5,93

الإجابة

ROX = 5,93

عند 4,88 أو أعلى، وهي قيمة ارتبطت في الدراسات بنجاح الأكسجين عالي التدفق.

3.تفسير غازات الدم الشرياني

الإجابة: PaCO₂ = 32 mmHg

التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.

صيغة وينتر

PaCO₂ = 1,5·16 + 8 = 32 mmHg

المدى: 30–34 mmHg

الإجابة

PaCO₂ = 32 mmHg

4.تفسير غازات الدم الشرياني

الإجابة: AG_c = 23 mmol/L

فجوة الأنيونات

AG = 144 − (113 + 11) = 20

التصحيح للألبومين

20 + 0,25·(40 − 28) = 23 mmol/L

الإجابة

AG_c = 23 mmol/L

أعلى من نحو 12 بعد التصحيح: فجوة أنيونات مرتفعة.

5.درجات التقييم السريري

الإجابة: M = 3

مقياس غلاسكو للغيبوبة: اجمع أفضل استجابة في ثلاثة مجالات. فتح العينين E: 4 تلقائي، 3 للصوت أو الكلام، 2 للضغط، 1 لا شيء. الاستجابة الكلامية V: 5 موجَّه، 4 مرتبك، 3 كلمات غير مناسبة، 2 أصوات غير مفهومة، 1 لا شيء. الاستجابة الحركية M: 6 يطيع الأوامر، 5 يحدّد الموضع، 4 ثني طبيعي (يسحب)، 3 ثني غير طبيعي، 2 بسط، 1 لا شيء. يتراوح المجموع من 3 إلى 15. وبعد إصابة الرأس يُسمّى 13–15 عادةً خفيفًا، و9–12 متوسطًا، و3–8 شديدًا.

الدرجة الحركية

M = 7 − 2 − 2 = 3

M3: ثني غير طبيعي للذراعين (وضعية نزع القشرة)

الإجابة

M = 3

6.درجات التقييم السريري

الإجابة: منخفض

NEWS2 (درجة الإنذار المبكر الوطنية 2، الكلية الملكية للأطباء 2017): سجّل درجة كل من المعايير السبعة بحسب الجدول (معدل التنفس، وSpO₂ بحسب المقياس 1، والهواء أو الأكسجين الإضافي، وضغط الدم الانقباضي، والنبض، والوعي بحسب مقياس ACVPU، ودرجة الحرارة) ثم اجمع الدرجات. الخطر السريري: 0–4 منخفض؛ ودرجة 3 في أي معيار منفرد منخفض–متوسط؛ و5–6 متوسط؛ و7 أو أكثر مرتفع. المجموع 5 أو أكثر يستدعي استجابة عاجلة.

سجّل درجة كل معيار

RR 23/min → 2

SpO₂ 96% → 0

على الهواء → 0

SBP 118 mmHg → 0

HR 70/min → 0

متيقظ (A) → 0

T 38,4 °C → 1

المجموع والدرجات الحمراء

NEWS2 = 2 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 1 = 3

لا يحصل أي معيار على درجة 3.

فئة الخطر

منخفض

الإجابة

منخفض

7.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي

الإجابة: A · A sudden high potassium level can cause cardiac arrest

لماذا هذه هي الإجابة

Rapid or concentrated IV potassium can cause cardiac arrest. It is given diluted, by infusion, at controlled rates (often with a pump and ECG monitoring for higher rates). Concentrated ampoules are tightly controlled in hospitals because of fatal errors.

الإجابة

A · A sudden high potassium level can cause cardiac arrest

8.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي

الإجابة: C · مريض COPD انخفض SpO₂ لديه من 90% إلى 83% مع نعاس جديد

لماذا هذه هي الإجابة

يوحي انخفاض التشبع مع نعاس جديد بفشل تنفسي حاد، ربما مع فرط ثنائي أكسيد الكربون، ويحتاج إلى تقييم فوري. أما المرضى الآخرون فمستقرون ويمكن أن تنتظر احتياجاتهم قليلًا.

الإجابة

C · مريض COPD انخفض SpO₂ لديه من 90% إلى 83% مع نعاس جديد

ExamProblems · examproblems.com/courses/respiratory-care-and-oxygen-therapy