الرعاية التنفسية والعلاج بالأكسجين: حزمة المراجعة المكثفة

أوراق القوانين، وأهم خطوات الحل لكل موضوع، و8 مسألة تدريبية، مع الحلول الكاملة في الخلف.

مسائل جديدةالعودة إلى المقرّر

في نافذة الطباعة اختر «حفظ بصيغة PDF» لحفظ نسخة على جهازك.

1القوانين وطرق الحل

العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسية

القنية الأنفية
FiO₂ ≈ 21% + 4% × L/min (1–6 L/min)
مدة الأسطوانة
min = (psi − 200) × العامل / (L/min)؛ D 0,16، E 0,28، H 3,14 L/psi
التهوية الدقيقة والتهوية السنخية
V̇E = VT·f, V̇A = (VT − VD)·f
الوزن الجسمي المتوقع
الرجال 50 + 0,91 × (cm − 152,4)؛ النساء 45,5 + 0,91 × (cm − 152,4)
نسبة P/F (برلين، PEEP ≥ 5)
خفيف > 200–300، متوسط > 100–200، شديد ≤ 100 mmHg
محتوى الأكسجين
CaO₂ = 1,34·Hb·SaO₂ + 0,003·PaO₂
إيصال الأكسجين
DO₂ = CaO₂ × CO × 10
مؤشر ROX
(SpO₂/FiO₂)/RR

الطريقة

  1. ضع كل قيمة بوحدة الصيغة: FiO₂ وSaO₂ ككسور، وPaO₂ بوحدة mmHg، وHb بوحدة g/dL.
  2. في الأسطوانة: اطرح الضغط المتبقي الآمن، واضرب في عامل الأسطوانة، واقسم على التدفق.
  3. قرّب أزمنة الأسطوانات والتدفقات إلى الأسفل دائمًا، لا إلى الأعلى.
  4. في نسبة P/F افحص PEEP أولًا، ثم اقسم PaO₂ على FiO₂ وقارن بـ 300 و200 و100 mmHg.
  5. في التهوية: اطرح الحيز الميت للتهوية السنخية، واستخدم الوزن الجسمي المتوقع للأحجام الجارية.

تفسير غازات الدم الشرياني

المجالات الطبيعية
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
تنفسي: PaCO₂ عكس pH؛ استقلابي: HCO₃⁻ مع pH بالاتجاه نفسه
صيغة وينتر
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
القلاء الاستقلابي
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
فجوة الأنيونات
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
الفجوة المصحَّحة بالألبومين
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
نسبة دلتا
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
نسبة P/F
PaO₂/FiO₂
معادلة الغاز السنخي
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
أسمولية المصل
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

الطريقة

  1. اقرأ pH: أقل من 7,35 حماض، وأكثر من 7,45 قلاء.
  2. جد القيمة التي تفسّر ذلك: PaCO₂ التي تتحرك عكس pH تعني اضطرابًا تنفسيًا، و HCO₃⁻ التي تتحرك مع pH تعني اضطرابًا استقلابيًا.
  3. انظر إلى القيمة الأخرى: الطبيعية تعني غير معوّض، والشاذة في اتجاه التعويض تعني تعويضًا جزئيًا، و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني تعويضًا كاملًا.
  4. في الحماض الاستقلابي قارن PaCO₂ بصيغة وينتر 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2، واحسب فجوة الأنيونات Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.

درجات التقييم السريري

مقياس غلاسكو للغيبوبة
GCS = E (1–4) + V (1–5) + M (1–6) = 3–15
APGAR
5 علامات × 0–2 = 0–10؛ 7–10 مطمئنة، 4–6 غير طبيعية بدرجة متوسطة، 0–3 منخفضة
مقياس برادن
5 × (1–4) + 1 × (1–3) = 6–23؛ ≤ 18 معرّض للخطر
مقياس مورس للسقوط
السقوط 25، التشخيص 15، وسيلة المساعدة 15/30، IV 20، المشية 10/20، الحالة العقلية 15
خطر NEWS2
0–4 منخفض؛ درجة منفردة 3 منخفض–متوسط؛ 5–6 متوسط؛ ≥ 7 مرتفع
متوسط الضغط الشرياني
MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
ضغط النبض ومؤشر الصدمة
PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
مؤشر كتلة الجسم
BMI = kg/m² = 703·lb/in²

الطريقة

  1. جِد جدول الدرجات الذي يستخدمه السؤال ومداه (GCS 3–15، وAPGAR 0–10، وبرادن 6–23، ومورس 0–125).
  2. أعطِ كل بند درجته منفصلًا، مطابقًا الوصف بمستواه.
  3. اجمع درجات البنود وتأكد من أن المجموع ضمن المدى.
  4. طبّق حدود القطع: وفي NEWS2 ابحث أيضًا عن أي معيار منفرد يساوي 3.
  5. للقيم المشتقة استخدم MAP = (SBP + 2·DBP)/3، وPP = SBP − DBP، وSI = HR/SBP، وBMI = kg/m².

التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي

الطريقة

  1. سمِّ المشكلة: فشل المضخة، أو شريان مسدود، أو النظم، أو خثرة، أو تضيق مجرى الهواء، أو عدوى، أو مشكلة في جهاز.
  2. افحص علامات الخطر أولًا: نقص الأكسجة، وانخفاض الضغط، وألم الصدر، والتخليط الجديد، والطرف البارد عديم النبض.
  3. طابق الأكسجين مع المريض: 94–98% لمعظم المرضى، و88–92% لمن هم معرّضون لاحتباس CO₂.
  4. اربط كل دواء باختباره وخطره: الوارفارين وINR، والهيبارين وaPTT والصفيحات، ومدرّات البول والبوتاسيوم.
  5. اختر الإجراء الأول الآمن، ثم صعّد وأعد التقييم.

2مسائل تدريبية

1.العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسيةمتوسطة
1150psiEf = 0,28 L/psi4 L/minمتبقٍ 200 psit = ? min

تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). أسطوانة أكسجين من الحجم E (العامل 0,28 L/psi) تقرأ 1150 psi وتعمل بمعدل 4 L/min. مع الحفاظ على ضغط متبقٍ آمن قدره 200 psi، كم دقيقة t ستدوم؟ قرّب إلى الأسفل إلى دقيقة كاملة.

1150 psif = 0,28 L/psi4 L/min200 psi
t = min
2.العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسيةصعبة
104 kg185 cm♂6 mL/kg PBWVT​ = ? mL

تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). رجل على جهاز التنفس الاصطناعي طوله 185 cm ووزنه 104 kg. ضُبطت التهوية الواقية للرئة عند 6 mL لكل kg من الوزن الجسمي المتوقع. باستخدام PBW = 50 + 0,91 × (height cm − 152,4) kg، أوجد الحجم الجاري VT إلى أقرب mL.

185 cm104 kg6 mL/kg
VT = mL
3.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
pH7,357,457,61PaCO₂mmHg354525HCO₃⁻mmol/L222624غير معوّضمعوّض جزئيًامعوّض كليًا

يُظهر غاز دم شرياني تدريبي pH 7,61، و PaCO₂ 25 mmHg (3,3 kPa)، و HCO₃⁻ 24 mmol/L. الاضطراب الأولي هو قلاء تنفسي. إلى أي مدى هو معوّض؟ انقر على إجابتك.

pH 7,61PaCO₂ 25 mmHg (3,3 kPa)HCO₃⁻ 24 mmol/L
  1. 1غير معوّض
  2. 2معوّض جزئيًا
  3. 3معوّض كليًا
4.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة
pH7,357,457,15PaCO₂mmHg354583HCO₃⁻mmol/L222628الحادةالمزمنةحاد فوق مزمن

يُظهر غاز تدريبي حماضًا تنفسيًا: pH 7,15، و PaCO₂ 83 mmHg (11,1 kPa)، و HCO₃⁻ 28 mmol/L. استخدم القاعدتين «HCO₃⁻ يرتفع 1 mmol/L لكل 10 mmHg (حاد) أو 3,5 mmol/L لكل 10 mmHg (مزمن)» لتصنيفه. انقر على إجابتك.

pH 7,15PaCO₂ 83 mmHg (11,1 kPa)HCO₃⁻ 28 mmol/L
  1. 1الحادة
  2. 2المزمنة
  3. 3حاد فوق مزمن
5.درجات التقييم السريريمتوسطة
3210123RR≤89–1112–2021–24≥25SpO₂≤9192–9394–95≥96هواء / O₂O₂الهواءSBP≤9091–100101–110111–219≥220HR≤4041–5051–9091–110111–130≥131ACVPUAC, V, P, UT °C≤35,035,1–36,036,1–38,038,1–39,0≥39,1

تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). استخدم جدول NEWS2 (المقياس 1 لـ SpO₂) لهذه الملاحظات: معدل التنفس 21/min، وSpO₂ 96% على هواء الغرفة، وضغط الدم 118/70 mmHg، والنبض 64/min، ومتيقظ، ودرجة الحرارة 36,6 °C. ما مجموع درجة NEWS2؟

RR 21SpO₂ 96%الهواءSBP 118HR 64AT 36,6 °C
NEWS2 =
6.درجات التقييم السريريصعبة
117?SBPDBPmmHgMAP = 65

تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). يهدف الفريق إلى متوسط ضغط شرياني لا يقل عن 65 mmHg. الضغط الانقباضي لمريض 117 mmHg. باستخدام MAP = (SBP + 2·DBP)/3، ما أدنى ضغط انبساطي DBP يظل يعطي MAP قدره 65 mmHg؟

MAP 65 mmHgSBP 117 mmHg
DBP = mmHg
7.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيمتوسطة

توقف السائل في مفجّر الصدر عن التأرجح. ماذا قد يعني ذلك؟

  1. Aعادت الرئة إلى التمدد، أو الأنبوب ملتوٍ أو مسدود
  2. Bحدث استرواح صدر جديد في الجانب الآخر
  3. Cمستوى الماء في الحجرة أصبح مرتفعًا بحيث لا يتحرك
  4. Dبدأت وحدة التصريف تصرّف البطن
8.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيصعبة

A patient is going home after a spontaneous pneumothorax treated with a chest drain. Which advice is correct?

  1. AFly home as soon as possible so they can recover in comfort there
  2. BExpect it never to happen again, so no follow-up is needed
  3. CStop smoking and do not fly until a doctor confirms full resolution
  4. DTake up scuba diving to strengthen the lungs

3المحاليل

1.العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسية

الإجابة: t = 66 min

مدة الأسطوانة: اللترات القابلة للاستخدام = (ضغط المقياس − الضغط المتبقي الآمن) × عامل الأسطوانة، ويبلغ الضغط المتبقي الآمن عادةً 200 psi. عوامل الأسطوانات بوحدة L/psi: D 0,16، وE 0,28، وH (وK) 3,14. المدة (بالدقائق) = اللترات القابلة للاستخدام/التدفق (L/min). قرّب المدة إلى الأسفل لا إلى الأعلى، حتى تُغيَّر الأسطوانة في الوقت المناسب. وفي الأنظمة المعتمدة على bar، يكون حجم الغاز هو السعة المائية (L) × الضغط (bar).

اللترات القابلة للاستخدام

(1150 − 200)·0,28 = 266 L

المدة

266/4 = 66,5 min → t = 66 min

الإجابة

t = 66 min

هذا نحو 1 h و06 min.

2.العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسية

الإجابة: VT = 478 mL

التهوية: التهوية الدقيقية V̇E = الحجم الجاري × معدل التنفس (الطبيعي للبالغ نحو 5–8 L/min). التهوية السنخية V̇A = (الحجم الجاري − الحيز الميت) × المعدل، لأن الهواء في المجاري الهوائية (نحو 150 mL عند البالغ) لا يشارك في تبادل الغازات. تستخدم التهوية الواقية للرئة نحو 6 mL لكل kg من الوزن الجسمي المتوقع (PBW): الرجال 50 + 0,91 × (الطول بـ cm − 152,4) kg، والنساء 45,5 + 0,91 × (الطول بـ cm − 152,4) kg (وبالبوصات: 2,3 لكل بوصة فوق 60 in).

الوزن الجسمي المتوقع

PBW = 50 + 0,91·(185 − 152,4) = 79,67 kg

الحجم الجاري

VT = 6·79,67 = 478 mL

الإجابة

VT = 478 mL
3.تفسير غازات الدم الشرياني

الإجابة: غير معوّض

قراءة غاز الدم (ROME): أولًا pH: أقل من 7,35 حموضة الدم، وأكثر من 7,45 قلوية الدم. ثم جد القيمة التي تفسّر ذلك. PaCO₂ (الطبيعي 35–45 mmHg، 4,7–6,0 kPa) هي الجزء التنفسي وتتحرك Opposite أي عكس pH في الاضطراب التنفسي؛ و HCO₃⁻ (الطبيعي 22–26 mmol/L) هي الجزء الاستقلابي وتتحرك في اتجاه pH نفسه (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). تبيّن القيمة الأخرى التعويض: الطبيعية تعني غير معوّض؛ والشاذة في الاتجاه الذي يسحب pH إلى الوراء بينما pH ما زال شاذًا تعني معوّضًا جزئيًا؛ و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني معوّضًا كليًا. تختلف المجالات قليلًا بين المختبرات؛ وهذه قيم تدريبية.

ROME، قيمةً قيمةً

pH 7,61: قلوية الدم (أكثر من 7,45)
PaCO₂ 25 mmHg: منخفض (35–45)
HCO₃⁻ 24 mmol/L: عادي (22–26)

التعويض

غير معوّض

الإجابة

غير معوّض
4.تفسير غازات الدم الشرياني

الإجابة: الحادة

التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.

HCO₃⁻ المتوقع

الحادة: 24 + 1·4,3 = 28,3 mmol/L
المزمنة: 24 + 3,5·4,3 = 39,05 mmol/L

قارن

المقيسة: 28 mmol/L → الحادة

الإجابة

الحادة
5.درجات التقييم السريري

الإجابة: NEWS2 = 2

NEWS2 (درجة الإنذار المبكر الوطنية 2، الكلية الملكية للأطباء 2017): سجّل درجة كل من المعايير السبعة بحسب الجدول (معدل التنفس، وSpO₂ بحسب المقياس 1، والهواء أو الأكسجين الإضافي، وضغط الدم الانقباضي، والنبض، والوعي بحسب مقياس ACVPU، ودرجة الحرارة) ثم اجمع الدرجات. الخطر السريري: 0–4 منخفض؛ ودرجة 3 في أي معيار منفرد منخفض–متوسط؛ و5–6 متوسط؛ و7 أو أكثر مرتفع. المجموع 5 أو أكثر يستدعي استجابة عاجلة.

سجّل درجة كل معيار

RR 21/min → 2
SpO₂ 96% → 0
على الهواء → 0
SBP 118 mmHg → 0
HR 64/min → 0
متيقظ (A) → 0
T 36,6 °C → 0

اجمع

NEWS2 = 2 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 = 2

الإجابة

NEWS2 = 2
6.درجات التقييم السريري

الإجابة: DBP = 39 mmHg

قيم ضغط الدم: ضغط النبض PP = SBP − DBP. ومتوسط الضغط الشرياني MAP ≈ (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3، وهو تقدير مبني على أن القلب يقضي نحو ثلثي كل نبضة في الانبساط عند معدل قلب طبيعي (ويقل دقةً حين يكون معدل القلب سريعًا)؛ وMAP لا يقل عن نحو 65 mmHg هدف شائع لتروية الأعضاء. ومؤشر الصدمة SI = معدل القلب/SBP يكون عادةً نحو 0,5–0,7؛ والقيمة فوق نحو 1 علامة إنذار للصدمة.

أعد الترتيب

DBP = (3·MAP − SBP)/2

عوّض

DBP = (3·65 − 117)/2 = 78/2 = 39 mmHg

الإجابة

DBP = 39 mmHg
7.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي

الإجابة: A · عادت الرئة إلى التمدد، أو الأنبوب ملتوٍ أو مسدود

لماذا هذه هي الإجابة

قد يفقد التأرجح عندما تعود الرئة إلى التمدد الكامل وتسد الأنبوب، لكن أيضًا عندما يكون الأنبوب ملتويًا أو مسدودًا بخثرة أو عندما يستلقي المريض عليه. قيّم المريض والأنبوب وبلّغ عن ذلك.

الإجابة

A · عادت الرئة إلى التمدد، أو الأنبوب ملتوٍ أو مسدود
8.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي

الإجابة: C · Stop smoking and do not fly until a doctor confirms full resolution

لماذا هذه هي الإجابة

Patients should not fly until the pneumothorax has resolved on X-ray, often with an extra waiting period. Diving is usually avoided permanently unless definitive surgery has been done. Smoking increases recurrence, which is common, so patients learn to seek help for new breathlessness or chest pain.

الإجابة

C · Stop smoking and do not fly until a doctor confirms full resolution

ExamProblems · examproblems.com/courses/respiratory-care-and-oxygen-therapy