الرعاية التنفسية والعلاج بالأكسجين: حزمة المراجعة المكثفة

أوراق القوانين، وأهم خطوات الحل لكل موضوع، و8 مسألة تدريبية، مع الحلول الكاملة في الخلف.

مسائل جديدةالعودة إلى المقرّر

في نافذة الطباعة اختر «حفظ بصيغة PDF» لحفظ نسخة على جهازك.

1القوانين وطرق الحل

العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسية

القنية الأنفية
FiO₂ ≈ 21% + 4% × L/min (1–6 L/min)
مدة الأسطوانة
min = (psi − 200) × العامل / (L/min)؛ D 0,16، E 0,28، H 3,14 L/psi
التهوية الدقيقة والتهوية السنخية
V̇E = VT·f, V̇A = (VT − VD)·f
الوزن الجسمي المتوقع
الرجال 50 + 0,91 × (cm − 152,4)؛ النساء 45,5 + 0,91 × (cm − 152,4)
نسبة P/F (برلين، PEEP ≥ 5)
خفيف > 200–300، متوسط > 100–200، شديد ≤ 100 mmHg
محتوى الأكسجين
CaO₂ = 1,34·Hb·SaO₂ + 0,003·PaO₂
إيصال الأكسجين
DO₂ = CaO₂ × CO × 10
مؤشر ROX
(SpO₂/FiO₂)/RR

الطريقة

  1. ضع كل قيمة بوحدة الصيغة: FiO₂ وSaO₂ ككسور، وPaO₂ بوحدة mmHg، وHb بوحدة g/dL.
  2. في الأسطوانة: اطرح الضغط المتبقي الآمن، واضرب في عامل الأسطوانة، واقسم على التدفق.
  3. قرّب أزمنة الأسطوانات والتدفقات إلى الأسفل دائمًا، لا إلى الأعلى.
  4. في نسبة P/F افحص PEEP أولًا، ثم اقسم PaO₂ على FiO₂ وقارن بـ 300 و200 و100 mmHg.
  5. في التهوية: اطرح الحيز الميت للتهوية السنخية، واستخدم الوزن الجسمي المتوقع للأحجام الجارية.

تفسير غازات الدم الشرياني

المجالات الطبيعية
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
تنفسي: PaCO₂ عكس pH؛ استقلابي: HCO₃⁻ مع pH بالاتجاه نفسه
صيغة وينتر
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
القلاء الاستقلابي
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
فجوة الأنيونات
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
الفجوة المصحَّحة بالألبومين
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
نسبة دلتا
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
نسبة P/F
PaO₂/FiO₂
معادلة الغاز السنخي
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
أسمولية المصل
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

الطريقة

  1. اقرأ pH: أقل من 7,35 حماض، وأكثر من 7,45 قلاء.
  2. جد القيمة التي تفسّر ذلك: PaCO₂ التي تتحرك عكس pH تعني اضطرابًا تنفسيًا، و HCO₃⁻ التي تتحرك مع pH تعني اضطرابًا استقلابيًا.
  3. انظر إلى القيمة الأخرى: الطبيعية تعني غير معوّض، والشاذة في اتجاه التعويض تعني تعويضًا جزئيًا، و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني تعويضًا كاملًا.
  4. في الحماض الاستقلابي قارن PaCO₂ بصيغة وينتر 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2، واحسب فجوة الأنيونات Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.

درجات التقييم السريري

مقياس غلاسكو للغيبوبة
GCS = E (1–4) + V (1–5) + M (1–6) = 3–15
APGAR
5 علامات × 0–2 = 0–10؛ 7–10 مطمئنة، 4–6 غير طبيعية بدرجة متوسطة، 0–3 منخفضة
مقياس برادن
5 × (1–4) + 1 × (1–3) = 6–23؛ ≤ 18 معرّض للخطر
مقياس مورس للسقوط
السقوط 25، التشخيص 15، وسيلة المساعدة 15/30، IV 20، المشية 10/20، الحالة العقلية 15
خطر NEWS2
0–4 منخفض؛ درجة منفردة 3 منخفض–متوسط؛ 5–6 متوسط؛ ≥ 7 مرتفع
متوسط الضغط الشرياني
MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
ضغط النبض ومؤشر الصدمة
PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
مؤشر كتلة الجسم
BMI = kg/m² = 703·lb/in²

الطريقة

  1. جِد جدول الدرجات الذي يستخدمه السؤال ومداه (GCS 3–15، وAPGAR 0–10، وبرادن 6–23، ومورس 0–125).
  2. أعطِ كل بند درجته منفصلًا، مطابقًا الوصف بمستواه.
  3. اجمع درجات البنود وتأكد من أن المجموع ضمن المدى.
  4. طبّق حدود القطع: وفي NEWS2 ابحث أيضًا عن أي معيار منفرد يساوي 3.
  5. للقيم المشتقة استخدم MAP = (SBP + 2·DBP)/3، وPP = SBP − DBP، وSI = HR/SBP، وBMI = kg/m².

التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي

الطريقة

  1. سمِّ المشكلة: فشل المضخة، أو شريان مسدود، أو النظم، أو خثرة، أو تضيق مجرى الهواء، أو عدوى، أو مشكلة في جهاز.
  2. افحص علامات الخطر أولًا: نقص الأكسجة، وانخفاض الضغط، وألم الصدر، والتخليط الجديد، والطرف البارد عديم النبض.
  3. طابق الأكسجين مع المريض: 94–98% لمعظم المرضى، و88–92% لمن هم معرّضون لاحتباس CO₂.
  4. اربط كل دواء باختباره وخطره: الوارفارين وINR، والهيبارين وaPTT والصفيحات، ومدرّات البول والبوتاسيوم.
  5. اختر الإجراء الأول الآمن، ثم صعّد وأعد التقييم.

2مسائل تدريبية

1.العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسيةمتوسطة
Hb163 g/LSaO₂94%PaO₂73 mmHgCaO₂?

تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). لدى مريض Hb 163 g/L، وSaO₂ 94%، وPaO₂ 73 mmHg (9,7 kPa). أوجد محتوى الأكسجين الشرياني CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg) بوحدة mL O₂/dL.

Hb 163 g/LSaO₂ 94%PaO₂ 73 mmHg (9,7 kPa)
CaO₂ = mL/dL
2.العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسيةصعبة
PaO₂ 7,7 kPa · FiO₂ 1 · PEEP 5 cmH₂O0100200300400500P/F (mmHg)أعلى من 300: لا توجد درجة ARDSخفيفمتوسطشديدلا يمكن تدريجها: PEEP أقل من 5

تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). مريض يعاني من نقص أكسجة حاد وعتامات ثنائية الجانب لا يفسرها فشل القلب، وPaO₂ لديه 7,7 kPa عند أكسجين 100% مع PEEP قدره 5 cmH₂O. درّج شدة ARDS بتعريف برلين. انقر على إجابتك.

PaO₂ 7,7 kPaFiO₂ 100%PEEP 5 cmH₂O
  1. 1أعلى من 300: لا توجد درجة ARDS
  2. 2خفيف
  3. 3متوسط
  4. 4شديد
  5. 5لا يمكن تدريجها: PEEP أقل من 5
3.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
pH7,357,457,15PaCO₂mmHg354539HCO₃⁻mmol/L222613غير معوّضمعوّض جزئيًامعوّض كليًا

يُظهر غاز دم شرياني تدريبي pH 7,15، و PaCO₂ 39 mmHg (5,2 kPa)، و HCO₃⁻ 13 mmol/L. الاضطراب الأولي هو حماض استقلابي. إلى أي مدى هو معوّض؟ انقر على إجابتك.

pH 7,15PaCO₂ 39 mmHg (5,2 kPa)HCO₃⁻ 13 mmol/L
  1. 1غير معوّض
  2. 2معوّض جزئيًا
  3. 3معوّض كليًا
4.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة

قيم تدريبية: Na⁺ 137، و Cl⁻ 103، و HCO₃⁻ 15 mmol/L، وألبومين 35 g/L. جد فجوة الأنيونات المصحَّحة بالألبومين AGc = AG + 0,25·(40 − الألبومين).

Na⁺ 137 mmol/LCl⁻ 103 mmol/LHCO₃⁻ 15 mmol/Lالألبومين 35 g/L
AGc = mmol/L
5.درجات التقييم السريريمتوسطة
خفيفمتوسطشديد

تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). مريض تدريبي بعد إصابة في الرأس يفتح عينيه تلقائيًا، ويتكلم بجمل لكنه مرتبك، ويُظهر كأفضل استجابة حركية: يطيع الأوامر. احسب GCS وصنّف إصابة الرأس بحسبه. انقر على إجابتك.

  1. 1خفيف
  2. 2متوسط
  3. 3شديد
6.درجات التقييم السريريصعبة
مطمئنغير طبيعي بدرجة متوسطةمنخفض

تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). بعد 5 دقيقة من الولادة، لدى حديث الولادة التدريبي جلد أزرق أو شاحب في كامل الجسم، ولا نبض قلب، ولا استجابة للتحفيز، وأطراف مترهلة بلا توتر عضلي، ولا تنفس. احسب درجة أبغار وانقر على كيفية تفسيرها.

  1. 1مطمئن
  2. 2غير طبيعي بدرجة متوسطة
  3. 3منخفض
7.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيمتوسطة

يطلب مريض لديه ألم صدر ثلاثي نترات الغليسريل. أيّ معلومة تعني أن على الممرضة حجبه والاتصال بواصف الدواء؟

  1. Aيتناول المريض ستاتينًا يوميًا
  2. Bأصيب المريض بصداع الأسبوع الماضي
  3. Cضغط دم المريض 150/90 mmHg
  4. Dتناول المريض السيلدينافيل في وقت سابق اليوم
8.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيصعبة

A patient with stable severe COPD has a blood gas showing pH 7,37, a raised PaCO₂ and a raised bicarbonate. How should this be interpreted?

  1. AChronic respiratory acidosis with metabolic compensation
  2. BRespiratory alkalosis from hyperventilation
  3. CA normal blood gas with no abnormality
  4. DAcute respiratory acidosis needing emergency intubation

3المحاليل

1.العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسية

الإجابة: CaO₂ = 20,75 mL/dL

محتوى الأكسجين وإيصاله: CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg)، بوحدة mL O₂ لكل dL من الدم، مع SaO₂ ككسر. يرتبط معظم الأكسجين بالهيموغلوبين؛ والجزء المذاب صغير. الإيصال DO₂ = CaO₂ × النتاج القلبي (L/min) × 10 (mL/min)، لأن 1 L = 10 dL؛ والقيمة الطبيعية للبالغ في الراحة نحو 1000 mL/min.

Hb بوحدة g/dL

163 g/L = 16,3 g/dL

الأكسجين المرتبط

1,34·16,3·0,94 = 20,53 mL/dL

الأكسجين المذاب

0,003·73 = 0,219 mL/dL

محتوى الأكسجين

CaO₂ = 20,53 + 0,219 = 20,75 mL/dL

الإجابة

CaO₂ = 20,75 mL/dL
2.العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسية

الإجابة: شديد

نسبة P/F وARDS (تعريف برلين): P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (ككسر). مع PEEP أو CPAP لا يقل عن 5 cmH₂O، تُصنَّف ARDS خفيفة عند 200 < P/F ≤ 300، ومتوسطة عند 100 < P/F ≤ 200، وشديدة عند P/F ≤ 100 mmHg. ويجب استيفاء معايير برلين الأخرى أيضًا (بدء خلال أسبوع، وعتامات ثنائية الجانب، لا يفسرها فشل القلب تفسيرًا كاملًا). ضرب PaO₂ بوحدة kPa في 7.5 يعطي mmHg. يُستخدم مؤشر ROX (SpO₂/FiO₂)/معدل التنفس لمتابعة المرضى على الأكسجين الأنفي عالي التدفق.

PEEP

PEEP 5 ≥ 5 cmH₂O

PaO₂ بوحدة mmHg

7,7·7,5 = 57,75 mmHg

نسبة P/F

P/F = 57,75/1 = 57,75 mmHg

شدة برلين

شديد

الإجابة

شديد
3.تفسير غازات الدم الشرياني

الإجابة: غير معوّض

قراءة غاز الدم (ROME): أولًا pH: أقل من 7,35 حموضة الدم، وأكثر من 7,45 قلوية الدم. ثم جد القيمة التي تفسّر ذلك. PaCO₂ (الطبيعي 35–45 mmHg، 4,7–6,0 kPa) هي الجزء التنفسي وتتحرك Opposite أي عكس pH في الاضطراب التنفسي؛ و HCO₃⁻ (الطبيعي 22–26 mmol/L) هي الجزء الاستقلابي وتتحرك في اتجاه pH نفسه (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). تبيّن القيمة الأخرى التعويض: الطبيعية تعني غير معوّض؛ والشاذة في الاتجاه الذي يسحب pH إلى الوراء بينما pH ما زال شاذًا تعني معوّضًا جزئيًا؛ و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني معوّضًا كليًا. تختلف المجالات قليلًا بين المختبرات؛ وهذه قيم تدريبية.

ROME، قيمةً قيمةً

pH 7,15: حموضة الدم (أقل من 7,35)
PaCO₂ 39 mmHg: عادي (35–45)
HCO₃⁻ 13 mmol/L: منخفض (22–26)

التعويض

سريريًا، تحقّق أيضًا من التعويض المتوقع: تتوقع صيغة وينتر أن تكون PaCO₂ بين 25,5–29,5 mmHg، لذا تشير القيمة المقيسة 39 mmHg إلى حماض تنفسي إضافي (اضطراب مختلط). الإجابة أعلاه هي تصنيف ROME للامتحان.

غير معوّض

الإجابة

غير معوّض
4.تفسير غازات الدم الشرياني

الإجابة: AGc = 20,25 mmol/L

التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.

فجوة الأنيونات

AG = 137 − (103 + 15) = 19

التصحيح للألبومين

19 + 0,25·(40 − 35) = 20,25 mmol/L

الإجابة

AGc = 20,25 mmol/L

أعلى من نحو 12 بعد التصحيح: فجوة أنيونات مرتفعة.

5.درجات التقييم السريري

الإجابة: خفيف

مقياس غلاسكو للغيبوبة: اجمع أفضل استجابة في ثلاثة مجالات. فتح العينين E: 4 تلقائي، 3 للصوت أو الكلام، 2 للضغط، 1 لا شيء. الاستجابة الكلامية V: 5 موجَّه، 4 مرتبك، 3 كلمات غير مناسبة، 2 أصوات غير مفهومة، 1 لا شيء. الاستجابة الحركية M: 6 يطيع الأوامر، 5 يحدّد الموضع، 4 ثني طبيعي (يسحب)، 3 ثني غير طبيعي، 2 بسط، 1 لا شيء. يتراوح المجموع من 3 إلى 15. وبعد إصابة الرأس يُسمّى 13–15 عادةً خفيفًا، و9–12 متوسطًا، و3–8 شديدًا.

سجّل درجة كل مجال

E: يفتح عينيه تلقائيًا → 4
V: يتكلم بجمل لكنه مرتبك → 4
M: يطيع الأوامر → 6

اجمع

GCS = 4 + 4 + 6 = 14

الشدة

GCS 14 → خفيف

الإجابة

خفيف
6.درجات التقييم السريري

الإجابة: منخفض

مقياس أبغار (APGAR): خمس علامات تُعطى كل منها 0 أو 1 أو 2، وتُفحص عند الدقيقة 1 والدقيقة 5 بعد الولادة. المظهر (اللون): أزرق أو شاحب 0، جسم وردي مع أطراف زرقاء 1، وردي في كامل الجسم 2. النبض: غائب 0، أقل من 100/min 1، 100/min أو أكثر 2. التكشير (استثارة المنعكسات): لا شيء 0، تكشير 1، بكاء أو سعال أو عطس 2. النشاط (التوتر): مترهل 0، بعض الثني 1، حركة نشطة 2. التنفس: غائب 0، بطيء أو غير منتظم مع بكاء ضعيف 1، جيد مع بكاء قوي 2. المجموع 7–10 مطمئن، و4–6 غير طبيعي بدرجة متوسطة، و0–3 منخفض.

سجّل درجة كل علامة

المظهر: جلد أزرق أو شاحب في كامل الجسم → 0
النبض: 0 → 0
التكشير: لا استجابة للتحفيز → 0
النشاط: أطراف مترهلة بلا توتر عضلي → 0
التنفس: لا تنفس → 0

اجمع

APGAR = 0 + 0 + 0 + 0 + 0 = 0

التفسير

0 → منخفض

الإجابة

منخفض

عندما تقل الدرجة عن 7 عند الدقيقة 5، تُعاد عادةً كل 5 دقائق حتى 20 دقيقة.

7.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي

الإجابة: D · تناول المريض السيلدينافيل في وقت سابق اليوم

لماذا هذه هي الإجابة

إن مثبطات الفوسفوديستيراز-5 مثل السيلدينافيل (خلال نحو 24 ساعة) أو التادالافيل (خلال نحو 48 ساعة) إذا اقترنت بالنترات قد تسبب هبوطًا شديدًا مهددًا للحياة في ضغط الدم. وتُتجنَّب النترات كذلك عندما يكون الضغط الانقباضي دون نحو 90 mmHg.

الإجابة

D · تناول المريض السيلدينافيل في وقت سابق اليوم
8.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي

الإجابة: A · Chronic respiratory acidosis with metabolic compensation

لماذا هذه هي الإجابة

In chronic CO₂ retention, the kidneys retain bicarbonate over days, bringing the pH back towards normal. A normal pH with high PaCO₂ and high bicarbonate is compensated chronic respiratory acidosis. These patients usually have target saturations of 88–92%.

الإجابة

A · Chronic respiratory acidosis with metabolic compensation

ExamProblems · examproblems.com/courses/respiratory-care-and-oxygen-therapy