الرعاية التنفسية والعلاج بالأكسجين: حزمة المراجعة المكثفة

أوراق القوانين، وأهم خطوات الحل لكل موضوع، و8 مسألة تدريبية، مع الحلول الكاملة في الخلف.

مسائل جديدة العودة إلى المقرّر

في نافذة الطباعة اختر «حفظ بصيغة PDF» لحفظ نسخة على جهازك.

1القوانين وطرق الحل

العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسية

القنية الأنفية: FiO₂ ≈ 21% + 4% × L/min (1–6 L/min)
مدة الأسطوانة: min = (psi − 200) × العامل / (L/min)؛ D 0,16، E 0,28، H 3,14 L/psi
التهوية الدقيقة والتهوية السنخية: V̇E = V_T·f, V̇A = (V_T − V_D)·f
الوزن الجسمي المتوقع: الرجال 50 + 0,91 × (cm − 152,4)؛ النساء 45,5 + 0,91 × (cm − 152,4)
نسبة P/F (برلين، PEEP ≥ 5): خفيف > 200–300، متوسط > 100–200، شديد ≤ 100 mmHg
محتوى الأكسجين: CaO₂ = 1,34·Hb·SaO₂ + 0,003·PaO₂
إيصال الأكسجين: DO₂ = CaO₂ × CO × 10
مؤشر ROX: (SpO₂/FiO₂)/RR

الطريقة

ضع كل قيمة بوحدة الصيغة: FiO₂ وSaO₂ ككسور، وPaO₂ بوحدة mmHg، وHb بوحدة g/dL.
في الأسطوانة: اطرح الضغط المتبقي الآمن، واضرب في عامل الأسطوانة، واقسم على التدفق.
قرّب أزمنة الأسطوانات والتدفقات إلى الأسفل دائمًا، لا إلى الأعلى.
في نسبة P/F افحص PEEP أولًا، ثم اقسم PaO₂ على FiO₂ وقارن بـ 300 و200 و100 mmHg.
في التهوية: اطرح الحيز الميت للتهوية السنخية، واستخدم الوزن الجسمي المتوقع للأحجام الجارية.

تفسير غازات الدم الشرياني

المجالات الطبيعية: pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME: تنفسي: PaCO₂ عكس pH؛ استقلابي: HCO₃⁻ مع pH بالاتجاه نفسه
صيغة وينتر: PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
القلاء الاستقلابي: PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
فجوة الأنيونات: AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
الفجوة المصحَّحة بالألبومين: AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
نسبة دلتا: (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
نسبة P/F: PaO₂/FiO₂
معادلة الغاز السنخي: PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
أسمولية المصل: 2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

الطريقة

اقرأ pH: أقل من 7,35 حماض، وأكثر من 7,45 قلاء.
جد القيمة التي تفسّر ذلك: PaCO₂ التي تتحرك عكس pH تعني اضطرابًا تنفسيًا، و HCO₃⁻ التي تتحرك مع pH تعني اضطرابًا استقلابيًا.
انظر إلى القيمة الأخرى: الطبيعية تعني غير معوّض، والشاذة في اتجاه التعويض تعني تعويضًا جزئيًا، و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني تعويضًا كاملًا.
في الحماض الاستقلابي قارن PaCO₂ بصيغة وينتر 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2، واحسب فجوة الأنيونات Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.

درجات التقييم السريري

مقياس غلاسكو للغيبوبة: GCS = E (1–4) + V (1–5) + M (1–6) = 3–15
APGAR: 5 علامات × 0–2 = 0–10؛ 7–10 مطمئنة، 4–6 غير طبيعية بدرجة متوسطة، 0–3 منخفضة
مقياس برادن: 5 × (1–4) + 1 × (1–3) = 6–23؛ ≤ 18 معرّض للخطر
مقياس مورس للسقوط: السقوط 25، التشخيص 15، وسيلة المساعدة 15/30، IV 20، المشية 10/20، الحالة العقلية 15
خطر NEWS2: 0–4 منخفض؛ درجة منفردة 3 منخفض–متوسط؛ 5–6 متوسط؛ ≥ 7 مرتفع
متوسط الضغط الشرياني: MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
ضغط النبض ومؤشر الصدمة: PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
مؤشر كتلة الجسم: BMI = kg/m² = 703·lb/in²

الطريقة

جِد جدول الدرجات الذي يستخدمه السؤال ومداه (GCS 3–15، وAPGAR 0–10، وبرادن 6–23، ومورس 0–125).
أعطِ كل بند درجته منفصلًا، مطابقًا الوصف بمستواه.
اجمع درجات البنود وتأكد من أن المجموع ضمن المدى.
طبّق حدود القطع: وفي NEWS2 ابحث أيضًا عن أي معيار منفرد يساوي 3.
للقيم المشتقة استخدم MAP = (SBP + 2·DBP)/3، وPP = SBP − DBP، وSI = HR/SBP، وBMI = kg/m².

التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي

الطريقة

سمِّ المشكلة: فشل المضخة، أو شريان مسدود، أو النظم، أو خثرة، أو تضيق مجرى الهواء، أو عدوى، أو مشكلة في جهاز.
افحص علامات الخطر أولًا: نقص الأكسجة، وانخفاض الضغط، وألم الصدر، والتخليط الجديد، والطرف البارد عديم النبض.
طابق الأكسجين مع المريض: 94–98% لمعظم المرضى، و88–92% لمن هم معرّضون لاحتباس CO₂.
اربط كل دواء باختباره وخطره: الوارفارين وINR، والهيبارين وaPTT والصفيحات، ومدرّات البول والبوتاسيوم.
اختر الإجراء الأول الآمن، ثم صعّد وأعد التقييم.

2مسائل تدريبية

1.العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسيةمتوسطة

تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). لدى مريض Hb 134 g/L، وSaO₂ 97%، وPaO₂ 93 mmHg (12,4 kPa). أوجد محتوى الأكسجين الشرياني CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg) بوحدة mL O₂/dL.

Hb 134 g/LSaO₂ 97%PaO₂ 93 mmHg (12,4 kPa)

CaO₂ = mL/dL

2.العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسيةصعبة

تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). امرأة على جهاز التنفس الاصطناعي طولها 168 cm ووزنها 69 kg. ضُبطت التهوية الواقية للرئة عند 5 mL لكل kg من الوزن الجسمي المتوقع. باستخدام PBW = 45,5 + 0,91 × (height cm − 152,4) kg، أوجد الحجم الجاري V_T إلى أقرب mL.

168 cm69 kg5 mL/kg

V_T = mL

3.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة

يُظهر غاز تدريبي PaCO₂ 63 mmHg (8,4 kPa). استخدم القاعدة: في الحماض التنفسي الحاد يرتفع HCO₃⁻ بمقدار 1 mmol/L لكل 10 mmHg يزيد فيها PaCO₂ على 40، بدءًا من HCO₃⁻ 24 mmol/L، لإيجاد HCO₃⁻ المتوقع.

PaCO₂ 63 mmHg (8,4 kPa)خط الأساس: 40 mmHg, 24 mmol/L

HCO₃⁻ = mmol/L

4.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة

قيم تدريبية: Na⁺ 135، و Cl⁻ 104، و HCO₃⁻ 11 mmol/L، وألبومين 34 g/L. جد فجوة الأنيونات المصحَّحة بالألبومين AG_c = AG + 0,25·(40 − الألبومين).

Na⁺ 135 mmol/LCl⁻ 104 mmol/LHCO₃⁻ 11 mmol/Lالألبومين 34 g/L

AG_c = mmol/L

5.درجات التقييم السريريمتوسطة

تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). استخدم جدول NEWS2 (المقياس 1 لـ SpO₂) لهذه الملاحظات: معدل التنفس 30/min، وSpO₂ 98% على هواء الغرفة، وضغط الدم 84/50 mmHg، والنبض 76/min، ومتيقظ، ودرجة الحرارة 37,6 °C. ما مجموع درجة NEWS2؟

RR 30SpO₂ 98%الهواءSBP 84HR 76AT 37,6 °C

NEWS2 =

6.درجات التقييم السريريصعبة

تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). يُقيَّم مريض تدريبي بمقياس مورس للسقوط: سوابق السقوط في آخر 3 أشهر: لا; تشخيص ثانوي: نعم; وسيلة المشي المساعدة: لا شيء، أو راحة في السرير، أو ممرض يساعد; العلاج الوريدي أو سدادة المحلول الملحي: نعم; المشية: طبيعية، أو راحة في السرير، أو كرسي متحرك; الحالة العقلية: يبالغ في تقدير قدراته أو ينسى حدوده. باستخدام حدود القطع 0–24 منخفض، و25–44 متوسط، و45 أو أكثر مرتفع، انقر على مستوى خطر السقوط.

1خطر منخفض
2خطر متوسط
3خطر مرتفع

7.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيمتوسطة

How does varenicline help people stop smoking?

AIt makes cigarettes taste of metal so smoking feels unpleasant
BIt partly stimulates and partly blocks nicotine receptors
CIt replaces nicotine through the skin, like a nicotine patch
DIt speeds the clearance of nicotine by the liver

8.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيصعبة

مريض لديه استبدال صمام تاجي ميكانيكي ويتناول الوارفارين، وقيمة INR لديه 2,2. ماذا ينبغي أن تراعي الممرضة؟

AINR ضمن المدى لكل دواعي الوارفارين، فلا حاجة إلى إجراء
Bقد يكون INR دون هدف هذا المريض الأعلى، لذا تفحصه وتبلّغ
CINR مرتفع بشكل خطير ويجب حجب الجرعة
Dينبغي أن يكون INR نحو 1,0 للصمامات الميكانيكية

3المحاليل

1.العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسية

الإجابة: CaO₂ = 17,7 mL/dL

محتوى الأكسجين وإيصاله: CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg)، بوحدة mL O₂ لكل dL من الدم، مع SaO₂ ككسر. يرتبط معظم الأكسجين بالهيموغلوبين؛ والجزء المذاب صغير. الإيصال DO₂ = CaO₂ × النتاج القلبي (L/min) × 10 (mL/min)، لأن 1 L = 10 dL؛ والقيمة الطبيعية للبالغ في الراحة نحو 1000 mL/min.

Hb بوحدة g/dL

134 g/L = 13,4 g/dL

الأكسجين المرتبط

1,34·13,4·0,97 = 17,42 mL/dL

الأكسجين المذاب

0,003·93 = 0,279 mL/dL

محتوى الأكسجين

CaO₂ = 17,42 + 0,279 = 17,7 mL/dL

الإجابة

CaO₂ = 17,7 mL/dL

2.العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسية

الإجابة: V_T = 298 mL

التهوية: التهوية الدقيقية V̇E = الحجم الجاري × معدل التنفس (الطبيعي للبالغ نحو 5–8 L/min). التهوية السنخية V̇A = (الحجم الجاري − الحيز الميت) × المعدل، لأن الهواء في المجاري الهوائية (نحو 150 mL عند البالغ) لا يشارك في تبادل الغازات. تستخدم التهوية الواقية للرئة نحو 6 mL لكل kg من الوزن الجسمي المتوقع (PBW): الرجال 50 + 0,91 × (الطول بـ cm − 152,4) kg، والنساء 45,5 + 0,91 × (الطول بـ cm − 152,4) kg (وبالبوصات: 2,3 لكل بوصة فوق 60 in).

الوزن الجسمي المتوقع

PBW = 45,5 + 0,91·(168 − 152,4) = 59,7 kg

الحجم الجاري

V_T = 5·59,7 = 298,5 ≈ 298 mL

الإجابة

V_T = 298 mL

3.تفسير غازات الدم الشرياني

الإجابة: HCO₃⁻ = 26,3 mmol/L

التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.

التغير في PaCO₂

|63 − 40| = 23 mmHg → 2,3 × 10 mmHg

HCO₃⁻ المتوقع

HCO₃⁻ = 24 + 1·2,3 = 26,3 mmol/L

الإجابة

HCO₃⁻ = 26,3 mmol/L

4.تفسير غازات الدم الشرياني

الإجابة: AG_c = 21,5 mmol/L

فجوة الأنيونات

AG = 135 − (104 + 11) = 20

التصحيح للألبومين

20 + 0,25·(40 − 34) = 21,5 mmol/L

الإجابة

AG_c = 21,5 mmol/L

أعلى من نحو 12 بعد التصحيح: فجوة أنيونات مرتفعة.

5.درجات التقييم السريري

الإجابة: NEWS2 = 6

NEWS2 (درجة الإنذار المبكر الوطنية 2، الكلية الملكية للأطباء 2017): سجّل درجة كل من المعايير السبعة بحسب الجدول (معدل التنفس، وSpO₂ بحسب المقياس 1، والهواء أو الأكسجين الإضافي، وضغط الدم الانقباضي، والنبض، والوعي بحسب مقياس ACVPU، ودرجة الحرارة) ثم اجمع الدرجات. الخطر السريري: 0–4 منخفض؛ ودرجة 3 في أي معيار منفرد منخفض–متوسط؛ و5–6 متوسط؛ و7 أو أكثر مرتفع. المجموع 5 أو أكثر يستدعي استجابة عاجلة.

سجّل درجة كل معيار

RR 30/min → 3

SpO₂ 98% → 0

على الهواء → 0

SBP 84 mmHg → 3

HR 76/min → 0

متيقظ (A) → 0

T 37,6 °C → 0

اجمع

NEWS2 = 3 + 0 + 0 + 3 + 0 + 0 + 0 = 6

الإجابة

NEWS2 = 6

6.درجات التقييم السريري

الإجابة: خطر مرتفع

مقياس مورس للسقوط: ستة بنود. سوابق السقوط: لا 0، نعم 25. التشخيص الثانوي: لا 0، نعم 15. وسيلة المشي المساعدة: لا شيء أو راحة في السرير أو مساعدة ممرض 0؛ عكازات أو عصا أو مشاية 15؛ التمسك بالأثاث 30. العلاج الوريدي أو سدادة المحلول الملحي: لا 0، نعم 20. المشية: طبيعية أو راحة في السرير أو كرسي متحرك 0؛ ضعيفة 10؛ مختلة 20. الحالة العقلية: يعرف حدوده 0؛ يبالغ في تقدير قدراته أو ينسى حدوده 15. يتراوح المجموع من 0 إلى 125. تختلف حدود الخطر بين المستشفيات؛ ومجموعة شائعة منها: 0–24 منخفض، و25–44 متوسط، و45 أو أكثر مرتفع.

سجّل درجة كل بند

سوابق السقوط في آخر 3 أشهر: لا → 0

تشخيص ثانوي: نعم → 15

وسيلة المشي المساعدة: لا شيء، أو راحة في السرير، أو ممرض يساعد → 0

العلاج الوريدي أو سدادة المحلول الملحي: نعم → 20

المشية: طبيعية، أو راحة في السرير، أو كرسي متحرك → 0

الحالة العقلية: يبالغ في تقدير قدراته أو ينسى حدوده → 15

اجمع

مجموع مورس = 0 + 15 + 0 + 20 + 0 + 15 = 50

مستوى الخطر

50 → خطر مرتفع

الإجابة

خطر مرتفع

7.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي

الإجابة: B · It partly stimulates and partly blocks nicotine receptors

لماذا هذه هي الإجابة

Varenicline is a partial agonist at nicotinic acetylcholine receptors. It reduces cravings and withdrawal and makes smoking less rewarding. Nausea is common, and patients are asked to report mood changes.

الإجابة

B · It partly stimulates and partly blocks nicotine receptors

8.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي

الإجابة: B · قد يكون INR دون هدف هذا المريض الأعلى، لذا تفحصه وتبلّغ

لماذا هذه هي الإجابة

غالبًا ما تحتاج الصمامات القلبية الميكانيكية، خصوصًا في الموضع التاجي، إلى هدف INR أعلى (مثلًا 2,5–3,5، بحسب نوع الصمام وعوامل الخطر). وقد يكون INR قدره 2,2 دون العلاجي، مما يزيد خطر خثار الصمام والسكتة. تتحقق الممرضة من الهدف الموثق وتبلّغ واصف الدواء. ولا تُستخدم مضادات التخثر الفموية المباشرة للصمامات الميكانيكية.

الإجابة

B · قد يكون INR دون هدف هذا المريض الأعلى، لذا تفحصه وتبلّغ

ExamProblems · examproblems.com/courses/respiratory-care-and-oxygen-therapy