الرعاية التنفسية والعلاج بالأكسجين: حزمة المراجعة المكثفة

أوراق القوانين، وأهم خطوات الحل لكل موضوع، و8 مسألة تدريبية، مع الحلول الكاملة في الخلف.

مسائل جديدةالعودة إلى المقرّر

في نافذة الطباعة اختر «حفظ بصيغة PDF» لحفظ نسخة على جهازك.

1القوانين وطرق الحل

العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسية

القنية الأنفية
FiO₂ ≈ 21% + 4% × L/min (1–6 L/min)
مدة الأسطوانة
min = (psi − 200) × العامل / (L/min)؛ D 0,16، E 0,28، H 3,14 L/psi
التهوية الدقيقة والتهوية السنخية
V̇E = VT·f, V̇A = (VT − VD)·f
الوزن الجسمي المتوقع
الرجال 50 + 0,91 × (cm − 152,4)؛ النساء 45,5 + 0,91 × (cm − 152,4)
نسبة P/F (برلين، PEEP ≥ 5)
خفيف > 200–300، متوسط > 100–200، شديد ≤ 100 mmHg
محتوى الأكسجين
CaO₂ = 1,34·Hb·SaO₂ + 0,003·PaO₂
إيصال الأكسجين
DO₂ = CaO₂ × CO × 10
مؤشر ROX
(SpO₂/FiO₂)/RR

الطريقة

  1. ضع كل قيمة بوحدة الصيغة: FiO₂ وSaO₂ ككسور، وPaO₂ بوحدة mmHg، وHb بوحدة g/dL.
  2. في الأسطوانة: اطرح الضغط المتبقي الآمن، واضرب في عامل الأسطوانة، واقسم على التدفق.
  3. قرّب أزمنة الأسطوانات والتدفقات إلى الأسفل دائمًا، لا إلى الأعلى.
  4. في نسبة P/F افحص PEEP أولًا، ثم اقسم PaO₂ على FiO₂ وقارن بـ 300 و200 و100 mmHg.
  5. في التهوية: اطرح الحيز الميت للتهوية السنخية، واستخدم الوزن الجسمي المتوقع للأحجام الجارية.

تفسير غازات الدم الشرياني

المجالات الطبيعية
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
تنفسي: PaCO₂ عكس pH؛ استقلابي: HCO₃⁻ مع pH بالاتجاه نفسه
صيغة وينتر
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
القلاء الاستقلابي
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
فجوة الأنيونات
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
الفجوة المصحَّحة بالألبومين
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
نسبة دلتا
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
نسبة P/F
PaO₂/FiO₂
معادلة الغاز السنخي
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
أسمولية المصل
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

الطريقة

  1. اقرأ pH: أقل من 7,35 حماض، وأكثر من 7,45 قلاء.
  2. جد القيمة التي تفسّر ذلك: PaCO₂ التي تتحرك عكس pH تعني اضطرابًا تنفسيًا، و HCO₃⁻ التي تتحرك مع pH تعني اضطرابًا استقلابيًا.
  3. انظر إلى القيمة الأخرى: الطبيعية تعني غير معوّض، والشاذة في اتجاه التعويض تعني تعويضًا جزئيًا، و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني تعويضًا كاملًا.
  4. في الحماض الاستقلابي قارن PaCO₂ بصيغة وينتر 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2، واحسب فجوة الأنيونات Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.

درجات التقييم السريري

مقياس غلاسكو للغيبوبة
GCS = E (1–4) + V (1–5) + M (1–6) = 3–15
APGAR
5 علامات × 0–2 = 0–10؛ 7–10 مطمئنة، 4–6 غير طبيعية بدرجة متوسطة، 0–3 منخفضة
مقياس برادن
5 × (1–4) + 1 × (1–3) = 6–23؛ ≤ 18 معرّض للخطر
مقياس مورس للسقوط
السقوط 25، التشخيص 15، وسيلة المساعدة 15/30، IV 20، المشية 10/20، الحالة العقلية 15
خطر NEWS2
0–4 منخفض؛ درجة منفردة 3 منخفض–متوسط؛ 5–6 متوسط؛ ≥ 7 مرتفع
متوسط الضغط الشرياني
MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
ضغط النبض ومؤشر الصدمة
PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
مؤشر كتلة الجسم
BMI = kg/m² = 703·lb/in²

الطريقة

  1. جِد جدول الدرجات الذي يستخدمه السؤال ومداه (GCS 3–15، وAPGAR 0–10، وبرادن 6–23، ومورس 0–125).
  2. أعطِ كل بند درجته منفصلًا، مطابقًا الوصف بمستواه.
  3. اجمع درجات البنود وتأكد من أن المجموع ضمن المدى.
  4. طبّق حدود القطع: وفي NEWS2 ابحث أيضًا عن أي معيار منفرد يساوي 3.
  5. للقيم المشتقة استخدم MAP = (SBP + 2·DBP)/3، وPP = SBP − DBP، وSI = HR/SBP، وBMI = kg/m².

التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي

الطريقة

  1. سمِّ المشكلة: فشل المضخة، أو شريان مسدود، أو النظم، أو خثرة، أو تضيق مجرى الهواء، أو عدوى، أو مشكلة في جهاز.
  2. افحص علامات الخطر أولًا: نقص الأكسجة، وانخفاض الضغط، وألم الصدر، والتخليط الجديد، والطرف البارد عديم النبض.
  3. طابق الأكسجين مع المريض: 94–98% لمعظم المرضى، و88–92% لمن هم معرّضون لاحتباس CO₂.
  4. اربط كل دواء باختباره وخطره: الوارفارين وINR، والهيبارين وaPTT والصفيحات، ومدرّات البول والبوتاسيوم.
  5. اختر الإجراء الأول الآمن، ثم صعّد وأعد التقييم.

2مسائل تدريبية

1.العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسيةمتوسطة
950psiEf = 0,28 L/psi4 L/minمتبقٍ 200 psit = ? min

تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). أسطوانة أكسجين من الحجم E (العامل 0,28 L/psi) تقرأ 950 psi وتعمل بمعدل 4 L/min. مع الحفاظ على ضغط متبقٍ آمن قدره 200 psi، كم دقيقة t ستدوم؟ قرّب إلى الأسفل إلى دقيقة كاملة.

950 psif = 0,28 L/psi4 L/min200 psi
t = min
2.العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسيةصعبة
PaO₂ 11 kPa · FiO₂ 0,35 · PEEP 8 cmH₂O0100200300400500P/F (mmHg)أعلى من 300: لا توجد درجة ARDSخفيفمتوسطشديدلا يمكن تدريجها: PEEP أقل من 5

تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). مريض يعاني من نقص أكسجة حاد وعتامات ثنائية الجانب لا يفسرها فشل القلب، وPaO₂ لديه 11 kPa عند أكسجين 35% مع PEEP قدره 8 cmH₂O. درّج شدة ARDS بتعريف برلين. انقر على إجابتك.

PaO₂ 11 kPaFiO₂ 35%PEEP 8 cmH₂O
  1. 1أعلى من 300: لا توجد درجة ARDS
  2. 2خفيف
  3. 3متوسط
  4. 4شديد
  5. 5لا يمكن تدريجها: PEEP أقل من 5
3.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة

قيم تدريبية: Na⁺ 131 mmol/L، وغلوكوز 32,8 mmol/L، و يوريا 8,1 mmol/L. احسب أسمولية المصل Osm = 2·Na⁺ + الغلوكوز + اليوريا لأقرب عدد صحيح.

Na⁺ 131 mmol/Lالغلوكوز 32,8 mmol/Lاليوريا 8,1 mmol/L
Osm = mOsm/kg
4.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة

يُظهر غاز تدريبي قلاءً استقلابيًا مع HCO₃⁻ 44 mmol/L. استخدم PaCO₂ المتوقعة = 0,7·HCO₃⁻ + 21 لإيجاد PaCO₂ المتوقعة.

HCO₃⁻ 44 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
5.درجات التقييم السريريمتوسطة
S? / 4+M? / 4+A? / 4+Mob? / 4+N? / 4+F? / 3Σ?

تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). يُقيَّم مريض تدريبي بمقياس برادن: الإدراك الحسي: محدود قليلًا; الرطوبة: نادرًا ما يكون رطبًا; النشاط: طريح الكرسي; الحركة: محدود جدًا; التغذية: غير كافية على الأرجح; الاحتكاك والقص: مشكلة. أوجد مجموع برادن B.

6–23
B =
6.درجات التقييم السريريصعبة
3210123RR≤89–1112–2021–24≥25SpO₂≤9192–9394–95≥96هواء / O₂O₂الهواءSBP≤9091–100101–110111–219≥220HR≤4041–5051–9091–110111–130≥131ACVPUAC, V, P, UT °C≤35,035,1–36,036,1–38,038,1–39,0≥39,1منخفضمنخفض–متوسطمتوسطمرتفع

تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). استخدم جدول NEWS2 (المقياس 1 لـ SpO₂) لهذه الملاحظات: معدل التنفس 8/min، وSpO₂ 99% على أكسجين إضافي، وضغط الدم 112/68 mmHg، والنبض 130/min، وارتباك جديد، ودرجة الحرارة 38,8 °C. إلى أي فئة خطر سريري ينتمي المريض؟ انقر عليها.

RR 8SpO₂ 99%O₂SBP 112HR 130CT 38,8 °C
  1. 1منخفض
  2. 2منخفض–متوسط
  3. 3متوسط
  4. 4مرتفع
7.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيمتوسطة

What is the main problem in heart failure with preserved ejection fraction?

  1. AA dilated ventricle that cannot contract strongly
  2. BA leaking aortic valve
  3. CA stiff ventricle that fills poorly in diastole
  4. DA blocked pulmonary artery
8.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيصعبة

Four surgical patients need VTE prevention. For which patient is mechanical prophylaxis alone most appropriate?

  1. AA patient after an uncomplicated knee replacement
  2. BA patient who had a brain haemorrhage two days ago
  3. CA patient with cancer having bowel surgery
  4. DAn obese patient after hip surgery

3المحاليل

1.العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسية

الإجابة: t = 52 min

مدة الأسطوانة: اللترات القابلة للاستخدام = (ضغط المقياس − الضغط المتبقي الآمن) × عامل الأسطوانة، ويبلغ الضغط المتبقي الآمن عادةً 200 psi. عوامل الأسطوانات بوحدة L/psi: D 0,16، وE 0,28، وH (وK) 3,14. المدة (بالدقائق) = اللترات القابلة للاستخدام/التدفق (L/min). قرّب المدة إلى الأسفل لا إلى الأعلى، حتى تُغيَّر الأسطوانة في الوقت المناسب. وفي الأنظمة المعتمدة على bar، يكون حجم الغاز هو السعة المائية (L) × الضغط (bar).

اللترات القابلة للاستخدام

(950 − 200)·0,28 = 210 L

المدة

210/4 = 52,5 min → t = 52 min

الإجابة

t = 52 min
2.العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسية

الإجابة: خفيف

نسبة P/F وARDS (تعريف برلين): P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (ككسر). مع PEEP أو CPAP لا يقل عن 5 cmH₂O، تُصنَّف ARDS خفيفة عند 200 < P/F ≤ 300، ومتوسطة عند 100 < P/F ≤ 200، وشديدة عند P/F ≤ 100 mmHg. ويجب استيفاء معايير برلين الأخرى أيضًا (بدء خلال أسبوع، وعتامات ثنائية الجانب، لا يفسرها فشل القلب تفسيرًا كاملًا). ضرب PaO₂ بوحدة kPa في 7.5 يعطي mmHg. يُستخدم مؤشر ROX (SpO₂/FiO₂)/معدل التنفس لمتابعة المرضى على الأكسجين الأنفي عالي التدفق.

PEEP

PEEP 8 ≥ 5 cmH₂O

PaO₂ بوحدة mmHg

11·7,5 = 82,5 mmHg

نسبة P/F

P/F = 82,5/0,35 = 235,7 mmHg

شدة برلين

خفيف

الإجابة

خفيف
3.تفسير غازات الدم الشرياني

الإجابة: Osm = 303 mOsm/kg

القيم المشتقة: تُحسب أسمولية المصل من 2·Na⁺ + الغلوكوز + اليوريا مع كل القيم بوحدة mmol/L (أو 2·Na⁺ + الغلوكوز/18 + BUN/2,8 مع الغلوكوز و BUN بوحدة mg/dL)؛ والطبيعي نحو 275–295 mOsm/kg. نسبة P/F هي PaO₂ مقسومة على FiO₂ ككسر. ضغط الأكسجين السنخي هو PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg عند مستوى البحر، والفرق A–a هو PAO₂ − PaO₂.

الأسمولية المحسوبة

Osm = 2·131 + 32,8 + 8,1 = 302,9 ≈ 303 mOsm/kg

الإجابة

Osm = 303 mOsm/kg
4.تفسير غازات الدم الشرياني

الإجابة: PaCO₂ = 51,8 mmHg

التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.

PaCO₂ المتوقع

0,7·44 + 21 = 51,8 mmHg

الإجابة

PaCO₂ = 51,8 mmHg

للارتفاع حد: نادرًا ما تتجاوز PaCO₂ نحو 55 mmHg بالتعويض وحده.

5.درجات التقييم السريري

الإجابة: B = 14

مقياس برادن: ستة مقاييس فرعية لخطر قرحة الضغط. الإدراك الحسي والرطوبة والنشاط والحركة والتغذية تُعطى من 1 إلى 4، من أسوأ مستوى (1) إلى عدم وجود مشكلة (4)؛ أما الاحتكاك والقص فيُعطى من 1 إلى 3. يتراوح المجموع من 6 إلى 23، والمجموع الأقل يعني خطرًا أعلى. الفئات الشائعة: 19–23 لا خطر، و15–18 خطر خفيف، و13–14 خطر متوسط، و10–12 خطر مرتفع، و9 أو أقل خطر مرتفع جدًا.

سجّل درجة كل مقياس فرعي

الإدراك الحسي: محدود قليلًا → 3
الرطوبة: نادرًا ما يكون رطبًا → 4
النشاط: طريح الكرسي → 2
الحركة: محدود جدًا → 2
التغذية: غير كافية على الأرجح → 2
الاحتكاك والقص: مشكلة → 1

اجمع

مجموع برادن = 3 + 4 + 2 + 2 + 2 + 1 = 14

الإجابة

B = 14
6.درجات التقييم السريري

الإجابة: مرتفع

NEWS2 (درجة الإنذار المبكر الوطنية 2، الكلية الملكية للأطباء 2017): سجّل درجة كل من المعايير السبعة بحسب الجدول (معدل التنفس، وSpO₂ بحسب المقياس 1، والهواء أو الأكسجين الإضافي، وضغط الدم الانقباضي، والنبض، والوعي بحسب مقياس ACVPU، ودرجة الحرارة) ثم اجمع الدرجات. الخطر السريري: 0–4 منخفض؛ ودرجة 3 في أي معيار منفرد منخفض–متوسط؛ و5–6 متوسط؛ و7 أو أكثر مرتفع. المجموع 5 أو أكثر يستدعي استجابة عاجلة.

سجّل درجة كل معيار

RR 8/min → 3
SpO₂ 99% → 0
على الأكسجين → 2
SBP 112 mmHg → 0
HR 130/min → 2
ارتباك جديد (C) → 3
T 38,8 °C → 1

المجموع والدرجات الحمراء

NEWS2 = 3 + 0 + 2 + 0 + 2 + 3 + 1 = 11
يحصل معيار واحد على الأقل على درجة 3.

فئة الخطر

مرتفع

الإجابة

مرتفع

المجموع 5 أو أكثر يستدعي استجابة سريرية عاجلة.

7.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي

الإجابة: C · A stiff ventricle that fills poorly in diastole

لماذا هذه هي الإجابة

In HFpEF, the left ventricle is stiff and relaxes poorly, so filling pressures rise and cause congestion even though the ejection fraction is normal. It is common in older people with hypertension, diabetes and obesity. HFrEF is mainly a problem of contraction.

الإجابة

C · A stiff ventricle that fills poorly in diastole
8.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي

الإجابة: B · A patient who had a brain haemorrhage two days ago

لماذا هذه هي الإجابة

When bleeding risk is high, such as after recent intracranial haemorrhage, mechanical methods (intermittent pneumatic compression) are used instead of anticoagulants until it is safe. The other patients are at high VTE risk and would usually receive pharmacological prophylaxis unless contraindicated.

الإجابة

B · A patient who had a brain haemorrhage two days ago

ExamProblems · examproblems.com/courses/respiratory-care-and-oxygen-therapy