تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). مريض على جهاز التنفس الاصطناعي يستوفي معايير برلين الأخرى لـ ARDS، وPaO₂ لديه 135 mmHg (18,0 kPa) عند أكسجين 30% مع PEEP قدره 14 cmH₂O. احسب نسبة P/F وانقر على شدة ARDS.
PaO₂ 135 mmHg (18,0 kPa)FiO₂ 30%PEEP 14 cmH₂O
1أعلى من 300: لا توجد درجة ARDS
2خفيف
3متوسط
4شديد
2.العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسيةصعبة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). امرأة على جهاز التنفس الاصطناعي طولها 176 cm ووزنها 87 kg. ضُبطت التهوية الواقية للرئة عند 5 mL لكل kg من الوزن الجسمي المتوقع. باستخدام PBW = 45,5 + 0,91 × (height cm − 152,4) kg، أوجد الحجم الجاري VT إلى أقرب mL.
176 cm87 kg5 mL/kg
VT = mL
3.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
يُظهر غاز دم شرياني تدريبي pH 7,31، و PaCO₂ 39 mmHg (5,2 kPa)، و HCO₃⁻ 19 mmol/L. الاضطراب الأولي هو حماض استقلابي. إلى أي مدى هو معوّض؟ انقر على إجابتك.
pH 7,31PaCO₂ 39 mmHg (5,2 kPa)HCO₃⁻ 19 mmol/L
1غير معوّض
2معوّض جزئيًا
3معوّض كليًا
4.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة
يُظهر غاز تدريبي حماضًا تنفسيًا: pH 7,32، و PaCO₂ 68 mmHg (9,1 kPa)، و HCO₃⁻ 34 mmol/L. استخدم القاعدتين «HCO₃⁻ يرتفع 1 mmol/L لكل 10 mmHg (حاد) أو 3,5 mmol/L لكل 10 mmHg (مزمن)» لتصنيفه. انقر على إجابتك.
pH 7,32PaCO₂ 68 mmHg (9,1 kPa)HCO₃⁻ 34 mmol/L
1الحادة
2المزمنة
3حاد فوق مزمن
5.درجات التقييم السريريمتوسطة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). استخدم جدول NEWS2 (المقياس 1 لـ SpO₂) لهذه الملاحظات: معدل التنفس 20/min، وSpO₂ 96% على هواء الغرفة، وضغط الدم 118/70 mmHg، والنبض 104/min، ويستجيب للألم فقط، ودرجة الحرارة 38,4 °C. ما مجموع درجة NEWS2؟
RR 20SpO₂ 96%الهواءSBP 118HR 104PT 38,4 °C
NEWS2 =
6.درجات التقييم السريريصعبة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). استخدم جدول NEWS2 (المقياس 1 لـ SpO₂) لهذه الملاحظات: معدل التنفس 23/min، وSpO₂ 86% على هواء الغرفة، وضغط الدم 130/78 mmHg، والنبض 44/min، ومتيقظ، ودرجة الحرارة 36,1 °C. إلى أي فئة خطر سريري ينتمي المريض؟ انقر عليها.
RR 23SpO₂ 86%الهواءSBP 130HR 44AT 36,1 °C
1منخفض
2منخفض–متوسط
3متوسط
4مرتفع
7.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيمتوسطة
A patient with diabetes is starting a beta-blocker. What should the nurse teach about hypoglycaemia?
AHypoglycaemia will always cause a very slow and weak pulse
BThe beta-blocker will prevent all episodes of hypoglycaemia
CSome warning signs, such as a fast heartbeat, may be masked
DInsulin should be stopped while taking a beta-blocker
8.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيصعبة
A patient with both COPD and heart disease is more breathless, with bilateral basal crackles, raised JVP, ankle swelling and a markedly raised NT-proBNP. Which problem is most likely driving this episode?
AHyperventilation from anxiety
BA primary spontaneous pneumothorax
CDecompensated heart failure
DAn asthma attack
3المحاليل
1.العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسية
الإجابة: أعلى من 300: لا توجد درجة ARDS
نسبة P/F وARDS (تعريف برلين): P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (ككسر). مع PEEP أو CPAP لا يقل عن 5 cmH₂O، تُصنَّف ARDS خفيفة عند 200 < P/F ≤ 300، ومتوسطة عند 100 < P/F ≤ 200، وشديدة عند P/F ≤ 100 mmHg. ويجب استيفاء معايير برلين الأخرى أيضًا (بدء خلال أسبوع، وعتامات ثنائية الجانب، لا يفسرها فشل القلب تفسيرًا كاملًا). ضرب PaO₂ بوحدة kPa في 7.5 يعطي mmHg. يُستخدم مؤشر ROX (SpO₂/FiO₂)/معدل التنفس لمتابعة المرضى على الأكسجين الأنفي عالي التدفق.
نسبة P/F
P/F = 135/0,3 = 450 mmHg
شدة برلين
أعلى من 300: لا توجد درجة ARDS
الإجابة
أعلى من 300: لا توجد درجة ARDS
2.العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسية
الإجابة: VT = 335 mL
التهوية: التهوية الدقيقية V̇E = الحجم الجاري × معدل التنفس (الطبيعي للبالغ نحو 5–8 L/min). التهوية السنخية V̇A = (الحجم الجاري − الحيز الميت) × المعدل، لأن الهواء في المجاري الهوائية (نحو 150 mL عند البالغ) لا يشارك في تبادل الغازات. تستخدم التهوية الواقية للرئة نحو 6 mL لكل kg من الوزن الجسمي المتوقع (PBW): الرجال 50 + 0,91 × (الطول بـ cm − 152,4) kg، والنساء 45,5 + 0,91 × (الطول بـ cm − 152,4) kg (وبالبوصات: 2,3 لكل بوصة فوق 60 in).
الوزن الجسمي المتوقع
PBW = 45,5 + 0,91·(176 − 152,4) = 66,98 kg
الحجم الجاري
VT = 5·66,98 = 334,9 ≈ 335 mL
الإجابة
VT = 335 mL
3.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: غير معوّض
قراءة غاز الدم (ROME): أولًا pH: أقل من 7,35 حموضة الدم، وأكثر من 7,45 قلوية الدم. ثم جد القيمة التي تفسّر ذلك. PaCO₂ (الطبيعي 35–45 mmHg، 4,7–6,0 kPa) هي الجزء التنفسي وتتحرك Opposite أي عكس pH في الاضطراب التنفسي؛ و HCO₃⁻ (الطبيعي 22–26 mmol/L) هي الجزء الاستقلابي وتتحرك في اتجاه pH نفسه (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). تبيّن القيمة الأخرى التعويض: الطبيعية تعني غير معوّض؛ والشاذة في الاتجاه الذي يسحب pH إلى الوراء بينما pH ما زال شاذًا تعني معوّضًا جزئيًا؛ و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني معوّضًا كليًا. تختلف المجالات قليلًا بين المختبرات؛ وهذه قيم تدريبية.
ROME، قيمةً قيمةً
pH 7,31: حموضة الدم (أقل من 7,35)
PaCO₂ 39 mmHg: عادي (35–45)
HCO₃⁻ 19 mmol/L: منخفض (22–26)
التعويض
سريريًا، تحقّق أيضًا من التعويض المتوقع: تتوقع صيغة وينتر أن تكون PaCO₂ بين 34,5–38,5 mmHg، لذا تشير القيمة المقيسة 39 mmHg إلى حماض تنفسي إضافي (اضطراب مختلط). الإجابة أعلاه هي تصنيف ROME للامتحان.
غير معوّض
الإجابة
غير معوّض
4.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: المزمنة
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
HCO₃⁻ المتوقع
الحادة: 24 + 1·2,8 = 26,8 mmol/L
المزمنة: 24 + 3,5·2,8 = 33,8 mmol/L
قارن
المقيسة: 34 mmol/L → المزمنة
الإجابة
المزمنة
5.درجات التقييم السريري
الإجابة: NEWS2 = 5
NEWS2 (درجة الإنذار المبكر الوطنية 2، الكلية الملكية للأطباء 2017): سجّل درجة كل من المعايير السبعة بحسب الجدول (معدل التنفس، وSpO₂ بحسب المقياس 1، والهواء أو الأكسجين الإضافي، وضغط الدم الانقباضي، والنبض، والوعي بحسب مقياس ACVPU، ودرجة الحرارة) ثم اجمع الدرجات. الخطر السريري: 0–4 منخفض؛ ودرجة 3 في أي معيار منفرد منخفض–متوسط؛ و5–6 متوسط؛ و7 أو أكثر مرتفع. المجموع 5 أو أكثر يستدعي استجابة عاجلة.
سجّل درجة كل معيار
RR 20/min → 0
SpO₂ 96% → 0
على الهواء → 0
SBP 118 mmHg → 0
HR 104/min → 1
يستجيب للألم فقط (P) → 3
T 38,4 °C → 1
اجمع
NEWS2 = 0 + 0 + 0 + 0 + 1 + 3 + 1 = 5
الإجابة
NEWS2 = 5
6.درجات التقييم السريري
الإجابة: متوسط
NEWS2 (درجة الإنذار المبكر الوطنية 2، الكلية الملكية للأطباء 2017): سجّل درجة كل من المعايير السبعة بحسب الجدول (معدل التنفس، وSpO₂ بحسب المقياس 1، والهواء أو الأكسجين الإضافي، وضغط الدم الانقباضي، والنبض، والوعي بحسب مقياس ACVPU، ودرجة الحرارة) ثم اجمع الدرجات. الخطر السريري: 0–4 منخفض؛ ودرجة 3 في أي معيار منفرد منخفض–متوسط؛ و5–6 متوسط؛ و7 أو أكثر مرتفع. المجموع 5 أو أكثر يستدعي استجابة عاجلة.
سجّل درجة كل معيار
RR 23/min → 2
SpO₂ 86% → 3
على الهواء → 0
SBP 130 mmHg → 0
HR 44/min → 1
متيقظ (A) → 0
T 36,1 °C → 0
المجموع والدرجات الحمراء
NEWS2 = 2 + 3 + 0 + 0 + 1 + 0 + 0 = 6
يحصل معيار واحد على الأقل على درجة 3.
فئة الخطر
متوسط
الإجابة
متوسط
المجموع 5 أو أكثر يستدعي استجابة سريرية عاجلة.
7.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: C · Some warning signs, such as a fast heartbeat, may be masked
لماذا هذه هي الإجابة
Beta-blockers can blunt adrenergic symptoms of hypoglycaemia such as palpitations and tremor. Sweating usually remains. Patients should check their glucose if they feel unwell and know their other warning signs.
الإجابة
C · Some warning signs, such as a fast heartbeat, may be masked
8.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: C · Decompensated heart failure
لماذا هذه هي الإجابة
Basal crackles, raised JVP, oedema and a high natriuretic peptide point to heart failure rather than a COPD exacerbation alone. Distinguishing them matters, because treatment (diuretics and HF drugs versus bronchodilators and steroids) is different. Both may occur together.