الرعاية التنفسية والعلاج بالأكسجين: حزمة المراجعة المكثفة

أوراق القوانين، وأهم خطوات الحل لكل موضوع، و8 مسألة تدريبية، مع الحلول الكاملة في الخلف.

مسائل جديدةالعودة إلى المقرّر

في نافذة الطباعة اختر «حفظ بصيغة PDF» لحفظ نسخة على جهازك.

1القوانين وطرق الحل

العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسية

القنية الأنفية
FiO₂ ≈ 21% + 4% × L/min (1–6 L/min)
مدة الأسطوانة
min = (psi − 200) × العامل / (L/min)؛ D 0,16، E 0,28، H 3,14 L/psi
التهوية الدقيقة والتهوية السنخية
V̇E = VT·f, V̇A = (VT − VD)·f
الوزن الجسمي المتوقع
الرجال 50 + 0,91 × (cm − 152,4)؛ النساء 45,5 + 0,91 × (cm − 152,4)
نسبة P/F (برلين، PEEP ≥ 5)
خفيف > 200–300، متوسط > 100–200، شديد ≤ 100 mmHg
محتوى الأكسجين
CaO₂ = 1,34·Hb·SaO₂ + 0,003·PaO₂
إيصال الأكسجين
DO₂ = CaO₂ × CO × 10
مؤشر ROX
(SpO₂/FiO₂)/RR

الطريقة

  1. ضع كل قيمة بوحدة الصيغة: FiO₂ وSaO₂ ككسور، وPaO₂ بوحدة mmHg، وHb بوحدة g/dL.
  2. في الأسطوانة: اطرح الضغط المتبقي الآمن، واضرب في عامل الأسطوانة، واقسم على التدفق.
  3. قرّب أزمنة الأسطوانات والتدفقات إلى الأسفل دائمًا، لا إلى الأعلى.
  4. في نسبة P/F افحص PEEP أولًا، ثم اقسم PaO₂ على FiO₂ وقارن بـ 300 و200 و100 mmHg.
  5. في التهوية: اطرح الحيز الميت للتهوية السنخية، واستخدم الوزن الجسمي المتوقع للأحجام الجارية.

تفسير غازات الدم الشرياني

المجالات الطبيعية
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
تنفسي: PaCO₂ عكس pH؛ استقلابي: HCO₃⁻ مع pH بالاتجاه نفسه
صيغة وينتر
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
القلاء الاستقلابي
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
فجوة الأنيونات
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
الفجوة المصحَّحة بالألبومين
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
نسبة دلتا
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
نسبة P/F
PaO₂/FiO₂
معادلة الغاز السنخي
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
أسمولية المصل
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

الطريقة

  1. اقرأ pH: أقل من 7,35 حماض، وأكثر من 7,45 قلاء.
  2. جد القيمة التي تفسّر ذلك: PaCO₂ التي تتحرك عكس pH تعني اضطرابًا تنفسيًا، و HCO₃⁻ التي تتحرك مع pH تعني اضطرابًا استقلابيًا.
  3. انظر إلى القيمة الأخرى: الطبيعية تعني غير معوّض، والشاذة في اتجاه التعويض تعني تعويضًا جزئيًا، و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني تعويضًا كاملًا.
  4. في الحماض الاستقلابي قارن PaCO₂ بصيغة وينتر 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2، واحسب فجوة الأنيونات Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.

درجات التقييم السريري

مقياس غلاسكو للغيبوبة
GCS = E (1–4) + V (1–5) + M (1–6) = 3–15
APGAR
5 علامات × 0–2 = 0–10؛ 7–10 مطمئنة، 4–6 غير طبيعية بدرجة متوسطة، 0–3 منخفضة
مقياس برادن
5 × (1–4) + 1 × (1–3) = 6–23؛ ≤ 18 معرّض للخطر
مقياس مورس للسقوط
السقوط 25، التشخيص 15، وسيلة المساعدة 15/30، IV 20، المشية 10/20، الحالة العقلية 15
خطر NEWS2
0–4 منخفض؛ درجة منفردة 3 منخفض–متوسط؛ 5–6 متوسط؛ ≥ 7 مرتفع
متوسط الضغط الشرياني
MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
ضغط النبض ومؤشر الصدمة
PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
مؤشر كتلة الجسم
BMI = kg/m² = 703·lb/in²

الطريقة

  1. جِد جدول الدرجات الذي يستخدمه السؤال ومداه (GCS 3–15، وAPGAR 0–10، وبرادن 6–23، ومورس 0–125).
  2. أعطِ كل بند درجته منفصلًا، مطابقًا الوصف بمستواه.
  3. اجمع درجات البنود وتأكد من أن المجموع ضمن المدى.
  4. طبّق حدود القطع: وفي NEWS2 ابحث أيضًا عن أي معيار منفرد يساوي 3.
  5. للقيم المشتقة استخدم MAP = (SBP + 2·DBP)/3، وPP = SBP − DBP، وSI = HR/SBP، وBMI = kg/m².

التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي

الطريقة

  1. سمِّ المشكلة: فشل المضخة، أو شريان مسدود، أو النظم، أو خثرة، أو تضيق مجرى الهواء، أو عدوى، أو مشكلة في جهاز.
  2. افحص علامات الخطر أولًا: نقص الأكسجة، وانخفاض الضغط، وألم الصدر، والتخليط الجديد، والطرف البارد عديم النبض.
  3. طابق الأكسجين مع المريض: 94–98% لمعظم المرضى، و88–92% لمن هم معرّضون لاحتباس CO₂.
  4. اربط كل دواء باختباره وخطره: الوارفارين وINR، والهيبارين وaPTT والصفيحات، ومدرّات البول والبوتاسيوم.
  5. اختر الإجراء الأول الآمن، ثم صعّد وأعد التقييم.

2مسائل تدريبية

1.العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسيةمتوسطة
PaO₂ 85 mmHg · FiO₂ 0,4 · PEEP 6 cmH₂O0100200300400500P/F (mmHg)أعلى من 300: لا توجد درجة ARDSخفيفمتوسطشديد

تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). مريض على جهاز التنفس الاصطناعي يستوفي معايير برلين الأخرى لـ ARDS، وPaO₂ لديه 85 mmHg (11,3 kPa) عند أكسجين 40% مع PEEP قدره 6 cmH₂O. احسب نسبة P/F وانقر على شدة ARDS.

PaO₂ 85 mmHg (11,3 kPa)FiO₂ 40%PEEP 6 cmH₂O
  1. 1أعلى من 300: لا توجد درجة ARDS
  2. 2خفيف
  3. 3متوسط
  4. 4شديد
2.العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسيةصعبة
PaO₂ 8,1 kPa · FiO₂ 0,5 · PEEP 10 cmH₂O0100200300400500P/F (mmHg)أعلى من 300: لا توجد درجة ARDSخفيفمتوسطشديدلا يمكن تدريجها: PEEP أقل من 5

تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). مريض يعاني من نقص أكسجة حاد وعتامات ثنائية الجانب لا يفسرها فشل القلب، وPaO₂ لديه 8,1 kPa عند أكسجين 50% مع PEEP قدره 10 cmH₂O. درّج شدة ARDS بتعريف برلين. انقر على إجابتك.

PaO₂ 8,1 kPaFiO₂ 50%PEEP 10 cmH₂O
  1. 1أعلى من 300: لا توجد درجة ARDS
  2. 2خفيف
  3. 3متوسط
  4. 4شديد
  5. 5لا يمكن تدريجها: PEEP أقل من 5
3.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة

يُظهر غاز تدريبي حماضًا استقلابيًا مع HCO₃⁻ 10 mmol/L. استخدم صيغة وينتر لإيجاد PaCO₂ المتوقعة (وسط المجال) بوحدة mmHg.

HCO₃⁻ 10 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
4.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة
pH7,357,457,23PaCO₂mmHg354522HCO₃⁻mmol/L22269حماض إضافي بفجوة طبيعيةحماض صرف بفجوة مرتفعةقلاء استقلابي إضافي

يُظهر غاز تدريبي pH 7,23، و PaCO₂ 22 mmHg (2,9 kPa)، و HCO₃⁻ 9 mmol/L، مع Na⁺ 134 و Cl⁻ 87 mmol/L. استخدم فجوة الأنيونات ونسبة دلتا لتنقر على أفضل تفسير.

pH 7,23PaCO₂ 22 mmHg (2,9 kPa)HCO₃⁻ 9 mmol/LNa⁺ 134 mmol/LCl⁻ 87 mmol/L
  1. 1حماض إضافي بفجوة طبيعية
  2. 2حماض صرف بفجوة مرتفعة
  3. 3قلاء استقلابي إضافي
5.درجات التقييم السريريمتوسطة
S? / 4+M? / 4+A? / 4+Mob? / 4+N? / 4+F? / 3Σ?

تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). يُقيَّم مريض تدريبي بمقياس برادن: الإدراك الحسي: محدود تمامًا; الرطوبة: رطب باستمرار; النشاط: طريح الكرسي; الحركة: دون تقييد; التغذية: ضعيفة جدًا; الاحتكاك والقص: مشكلة محتملة. أوجد مجموع برادن B.

6–23
B =
6.درجات التقييم السريريصعبة
3210123RR≤89–1112–2021–24≥25SpO₂≤9192–9394–95≥96هواء / O₂O₂الهواءSBP≤9091–100101–110111–219≥220HR≤4041–5051–9091–110111–130≥131ACVPUAC, V, P, UT °C≤35,035,1–36,036,1–38,038,1–39,0≥39,1منخفضمنخفض–متوسطمتوسطمرتفع

تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). استخدم جدول NEWS2 (المقياس 1 لـ SpO₂) لهذه الملاحظات: معدل التنفس 8/min، وSpO₂ 99% على هواء الغرفة، وضغط الدم 118/70 mmHg، والنبض 88/min، ومتيقظ، ودرجة الحرارة 36,6 °C. إلى أي فئة خطر سريري ينتمي المريض؟ انقر عليها.

RR 8SpO₂ 99%الهواءSBP 118HR 88AT 36,6 °C
  1. 1منخفض
  2. 2منخفض–متوسط
  3. 3متوسط
  4. 4مرتفع
7.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيمتوسطة

A patient with bronchiectasis of the right lower lobe is taught postural drainage. How should they be positioned?

  1. ASitting fully upright at all times
  2. BWith the affected lobe uppermost so gravity drains it
  3. CWith the affected lobe lowest so it fills with mucus
  4. DFlat on the back with the arms raised
8.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيصعبة

A patient with pneumonia has a temperature of 39 °C, pain and a sinus tachycardia of 122/min. BP is normal. What is the best way to manage the heart rate?

  1. AGive IV adenosine
  2. BGive a beta-blocker to bring the heart rate below 100/min
  3. CArrange urgent electrical cardioversion to restore a normal rate
  4. DTreat the fever, pain and possible dehydration, then reassess

3المحاليل

1.العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسية

الإجابة: خفيف

نسبة P/F وARDS (تعريف برلين): P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (ككسر). مع PEEP أو CPAP لا يقل عن 5 cmH₂O، تُصنَّف ARDS خفيفة عند 200 < P/F ≤ 300، ومتوسطة عند 100 < P/F ≤ 200، وشديدة عند P/F ≤ 100 mmHg. ويجب استيفاء معايير برلين الأخرى أيضًا (بدء خلال أسبوع، وعتامات ثنائية الجانب، لا يفسرها فشل القلب تفسيرًا كاملًا). ضرب PaO₂ بوحدة kPa في 7.5 يعطي mmHg. يُستخدم مؤشر ROX (SpO₂/FiO₂)/معدل التنفس لمتابعة المرضى على الأكسجين الأنفي عالي التدفق.

نسبة P/F

P/F = 85/0,4 = 212,5 mmHg

شدة برلين

خفيف

الإجابة

خفيف
2.العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسية

الإجابة: متوسط

نسبة P/F وARDS (تعريف برلين): P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (ككسر). مع PEEP أو CPAP لا يقل عن 5 cmH₂O، تُصنَّف ARDS خفيفة عند 200 < P/F ≤ 300، ومتوسطة عند 100 < P/F ≤ 200، وشديدة عند P/F ≤ 100 mmHg. ويجب استيفاء معايير برلين الأخرى أيضًا (بدء خلال أسبوع، وعتامات ثنائية الجانب، لا يفسرها فشل القلب تفسيرًا كاملًا). ضرب PaO₂ بوحدة kPa في 7.5 يعطي mmHg. يُستخدم مؤشر ROX (SpO₂/FiO₂)/معدل التنفس لمتابعة المرضى على الأكسجين الأنفي عالي التدفق.

PEEP

PEEP 10 ≥ 5 cmH₂O

PaO₂ بوحدة mmHg

8,1·7,5 = 60,75 mmHg

نسبة P/F

P/F = 60,75/0,5 = 121,5 mmHg

شدة برلين

متوسط

الإجابة

متوسط
3.تفسير غازات الدم الشرياني

الإجابة: PaCO₂ = 23 mmHg

التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.

صيغة وينتر

PaCO₂ = 1,5·10 + 8 = 23 mmHg
المدى: 21–25 mmHg

الإجابة

PaCO₂ = 23 mmHg
4.تفسير غازات الدم الشرياني

الإجابة: حماض صرف بفجوة مرتفعة

التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.

فجوة الأنيونات

AG = 134 − (87 + 9) = 38

نسبة دلتا

(38 − 12)/(24 − 9) = 1,733
حماض صرف بفجوة مرتفعة

الإجابة

حماض صرف بفجوة مرتفعة
5.درجات التقييم السريري

الإجابة: B = 11

مقياس برادن: ستة مقاييس فرعية لخطر قرحة الضغط. الإدراك الحسي والرطوبة والنشاط والحركة والتغذية تُعطى من 1 إلى 4، من أسوأ مستوى (1) إلى عدم وجود مشكلة (4)؛ أما الاحتكاك والقص فيُعطى من 1 إلى 3. يتراوح المجموع من 6 إلى 23، والمجموع الأقل يعني خطرًا أعلى. الفئات الشائعة: 19–23 لا خطر، و15–18 خطر خفيف، و13–14 خطر متوسط، و10–12 خطر مرتفع، و9 أو أقل خطر مرتفع جدًا.

سجّل درجة كل مقياس فرعي

الإدراك الحسي: محدود تمامًا → 1
الرطوبة: رطب باستمرار → 1
النشاط: طريح الكرسي → 2
الحركة: دون تقييد → 4
التغذية: ضعيفة جدًا → 1
الاحتكاك والقص: مشكلة محتملة → 2

اجمع

مجموع برادن = 1 + 1 + 2 + 4 + 1 + 2 = 11

الإجابة

B = 11
6.درجات التقييم السريري

الإجابة: منخفض–متوسط

NEWS2 (درجة الإنذار المبكر الوطنية 2، الكلية الملكية للأطباء 2017): سجّل درجة كل من المعايير السبعة بحسب الجدول (معدل التنفس، وSpO₂ بحسب المقياس 1، والهواء أو الأكسجين الإضافي، وضغط الدم الانقباضي، والنبض، والوعي بحسب مقياس ACVPU، ودرجة الحرارة) ثم اجمع الدرجات. الخطر السريري: 0–4 منخفض؛ ودرجة 3 في أي معيار منفرد منخفض–متوسط؛ و5–6 متوسط؛ و7 أو أكثر مرتفع. المجموع 5 أو أكثر يستدعي استجابة عاجلة.

سجّل درجة كل معيار

RR 8/min → 3
SpO₂ 99% → 0
على الهواء → 0
SBP 118 mmHg → 0
HR 88/min → 0
متيقظ (A) → 0
T 36,6 °C → 0

المجموع والدرجات الحمراء

NEWS2 = 3 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 = 3
يحصل معيار واحد على الأقل على درجة 3.

فئة الخطر

منخفض–متوسط

الإجابة

منخفض–متوسط

الدرجة المنفردة 3 تحتاج إلى مراجعة عاجلة حتى لو كان المجموع منخفضًا.

7.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي

الإجابة: B · With the affected lobe uppermost so gravity drains it

لماذا هذه هي الإجابة

Postural drainage places the patient so the affected segment is above the main bronchus, letting gravity move secretions towards the larger airways to be coughed up. It is combined with breathing techniques. Head-down positions are avoided in patients with reflux, recent surgery or breathlessness.

الإجابة

B · With the affected lobe uppermost so gravity drains it
8.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي

الإجابة: D · Treat the fever, pain and possible dehydration, then reassess

لماذا هذه هي الإجابة

Sinus tachycardia is usually a physiological response to fever, pain, hypovolaemia, anxiety, hypoxia or sepsis. Treating the cause (antipyretics, analgesia, fluids, oxygen if needed) is appropriate, while watching for sepsis. Rate-slowing drugs can be harmful by masking compensation.

الإجابة

D · Treat the fever, pain and possible dehydration, then reassess

ExamProblems · examproblems.com/courses/respiratory-care-and-oxygen-therapy