الرعاية التنفسية والعلاج بالأكسجين: حزمة المراجعة المكثفة

أوراق القوانين، وأهم خطوات الحل لكل موضوع، و8 مسألة تدريبية، مع الحلول الكاملة في الخلف.

مسائل جديدةالعودة إلى المقرّر

في نافذة الطباعة اختر «حفظ بصيغة PDF» لحفظ نسخة على جهازك.

1القوانين وطرق الحل

العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسية

القنية الأنفية
FiO₂ ≈ 21% + 4% × L/min (1–6 L/min)
مدة الأسطوانة
min = (psi − 200) × العامل / (L/min)؛ D 0,16، E 0,28، H 3,14 L/psi
التهوية الدقيقة والتهوية السنخية
V̇E = VT·f, V̇A = (VT − VD)·f
الوزن الجسمي المتوقع
الرجال 50 + 0,91 × (cm − 152,4)؛ النساء 45,5 + 0,91 × (cm − 152,4)
نسبة P/F (برلين، PEEP ≥ 5)
خفيف > 200–300، متوسط > 100–200، شديد ≤ 100 mmHg
محتوى الأكسجين
CaO₂ = 1,34·Hb·SaO₂ + 0,003·PaO₂
إيصال الأكسجين
DO₂ = CaO₂ × CO × 10
مؤشر ROX
(SpO₂/FiO₂)/RR

الطريقة

  1. ضع كل قيمة بوحدة الصيغة: FiO₂ وSaO₂ ككسور، وPaO₂ بوحدة mmHg، وHb بوحدة g/dL.
  2. في الأسطوانة: اطرح الضغط المتبقي الآمن، واضرب في عامل الأسطوانة، واقسم على التدفق.
  3. قرّب أزمنة الأسطوانات والتدفقات إلى الأسفل دائمًا، لا إلى الأعلى.
  4. في نسبة P/F افحص PEEP أولًا، ثم اقسم PaO₂ على FiO₂ وقارن بـ 300 و200 و100 mmHg.
  5. في التهوية: اطرح الحيز الميت للتهوية السنخية، واستخدم الوزن الجسمي المتوقع للأحجام الجارية.

تفسير غازات الدم الشرياني

المجالات الطبيعية
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
تنفسي: PaCO₂ عكس pH؛ استقلابي: HCO₃⁻ مع pH بالاتجاه نفسه
صيغة وينتر
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
القلاء الاستقلابي
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
فجوة الأنيونات
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
الفجوة المصحَّحة بالألبومين
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
نسبة دلتا
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
نسبة P/F
PaO₂/FiO₂
معادلة الغاز السنخي
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
أسمولية المصل
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

الطريقة

  1. اقرأ pH: أقل من 7,35 حماض، وأكثر من 7,45 قلاء.
  2. جد القيمة التي تفسّر ذلك: PaCO₂ التي تتحرك عكس pH تعني اضطرابًا تنفسيًا، و HCO₃⁻ التي تتحرك مع pH تعني اضطرابًا استقلابيًا.
  3. انظر إلى القيمة الأخرى: الطبيعية تعني غير معوّض، والشاذة في اتجاه التعويض تعني تعويضًا جزئيًا، و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني تعويضًا كاملًا.
  4. في الحماض الاستقلابي قارن PaCO₂ بصيغة وينتر 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2، واحسب فجوة الأنيونات Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.

درجات التقييم السريري

مقياس غلاسكو للغيبوبة
GCS = E (1–4) + V (1–5) + M (1–6) = 3–15
APGAR
5 علامات × 0–2 = 0–10؛ 7–10 مطمئنة، 4–6 غير طبيعية بدرجة متوسطة، 0–3 منخفضة
مقياس برادن
5 × (1–4) + 1 × (1–3) = 6–23؛ ≤ 18 معرّض للخطر
مقياس مورس للسقوط
السقوط 25، التشخيص 15، وسيلة المساعدة 15/30، IV 20، المشية 10/20، الحالة العقلية 15
خطر NEWS2
0–4 منخفض؛ درجة منفردة 3 منخفض–متوسط؛ 5–6 متوسط؛ ≥ 7 مرتفع
متوسط الضغط الشرياني
MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
ضغط النبض ومؤشر الصدمة
PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
مؤشر كتلة الجسم
BMI = kg/m² = 703·lb/in²

الطريقة

  1. جِد جدول الدرجات الذي يستخدمه السؤال ومداه (GCS 3–15، وAPGAR 0–10، وبرادن 6–23، ومورس 0–125).
  2. أعطِ كل بند درجته منفصلًا، مطابقًا الوصف بمستواه.
  3. اجمع درجات البنود وتأكد من أن المجموع ضمن المدى.
  4. طبّق حدود القطع: وفي NEWS2 ابحث أيضًا عن أي معيار منفرد يساوي 3.
  5. للقيم المشتقة استخدم MAP = (SBP + 2·DBP)/3، وPP = SBP − DBP، وSI = HR/SBP، وBMI = kg/m².

التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي

الطريقة

  1. سمِّ المشكلة: فشل المضخة، أو شريان مسدود، أو النظم، أو خثرة، أو تضيق مجرى الهواء، أو عدوى، أو مشكلة في جهاز.
  2. افحص علامات الخطر أولًا: نقص الأكسجة، وانخفاض الضغط، وألم الصدر، والتخليط الجديد، والطرف البارد عديم النبض.
  3. طابق الأكسجين مع المريض: 94–98% لمعظم المرضى، و88–92% لمن هم معرّضون لاحتباس CO₂.
  4. اربط كل دواء باختباره وخطره: الوارفارين وINR، والهيبارين وaPTT والصفيحات، ومدرّات البول والبوتاسيوم.
  5. اختر الإجراء الأول الآمن، ثم صعّد وأعد التقييم.

2مسائل تدريبية

1.العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسيةمتوسطة
PaO₂ 94 mmHg · FiO₂ 0,45 · PEEP 10 cmH₂O0100200300400500P/F (mmHg)أعلى من 300خفيفمتوسطشديد

تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). مريض على جهاز التنفس الاصطناعي يستوفي معايير برلين الأخرى لـ ARDS، وPaO₂ لديه 94 mmHg (12,5 kPa) عند أكسجين 45% مع PEEP قدره 10 cmH₂O. احسب نسبة P/F وانقر على شدة ARDS.

PaO₂ 94 mmHg (12,5 kPa)FiO₂ 45%PEEP 10 cmH₂O
  1. 1أعلى من 300
  2. 2خفيف
  3. 3متوسط
  4. 4شديد
2.العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسيةصعبة
PaO₂ 6,5 kPa · FiO₂ 1 · PEEP 12 cmH₂O0100200300400500P/F (mmHg)أعلى من 300خفيفمتوسطشديدلا يمكن تدريجها: PEEP أقل من 5

تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). مريض يعاني من نقص أكسجة حاد وعتامات ثنائية الجانب لا يفسرها فشل القلب، وPaO₂ لديه 6,5 kPa عند أكسجين 100% مع PEEP قدره 12 cmH₂O. درّج شدة ARDS بتعريف برلين. انقر على إجابتك.

PaO₂ 6,5 kPaFiO₂ 100%PEEP 12 cmH₂O
  1. 1أعلى من 300
  2. 2خفيف
  3. 3متوسط
  4. 4شديد
  5. 5لا يمكن تدريجها: PEEP أقل من 5
3.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
pH7,357,457,31PaCO₂mmHg354529HCO₃⁻mmol/L222614غير معوّضمعوّض جزئيًامعوّض كليًا

يُظهر غاز دم شرياني تدريبي pH 7,31، و PaCO₂ 29 mmHg (3,9 kPa)، و HCO₃⁻ 14 mmol/L. الاضطراب الأولي هو حماض استقلابي. إلى أي مدى هو معوّض؟ انقر على إجابتك.

pH 7,31PaCO₂ 29 mmHg (3,9 kPa)HCO₃⁻ 14 mmol/L
  1. 1غير معوّض
  2. 2معوّض جزئيًا
  3. 3معوّض كليًا
4.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة
pH7,357,457,31PaCO₂mmHg354531HCO₃⁻mmol/L222615تعويض مناسبحماض تنفسي إضافيقلاء تنفسي إضافي

يُظهر غاز تدريبي حماضًا استقلابيًا: pH 7,31، و PaCO₂ 31 mmHg (4,1 kPa)، و HCO₃⁻ 15 mmol/L. قارن PaCO₂ المقيسة بصيغة وينتر. انقر على تفسيرك.

pH 7,31PaCO₂ 31 mmHg (4,1 kPa)HCO₃⁻ 15 mmol/L
  1. 1تعويض مناسب
  2. 2حماض تنفسي إضافي
  3. 3قلاء تنفسي إضافي
5.درجات التقييم السريريمتوسطة
S? / 4+M? / 4+A? / 4+Mob? / 4+N? / 4+F? / 3Σ?

تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). يُقيَّم مريض تدريبي بمقياس برادن: الإدراك الحسي: دون اختلال; الرطوبة: رطب أحيانًا; النشاط: طريح الفراش; الحركة: دون تقييد; التغذية: ضعيفة جدًا; الاحتكاك والقص: مشكلة. أوجد مجموع برادن B.

6–23
B =
6.درجات التقييم السريريصعبة
3210123RR≤89–1112–2021–24≥25SpO₂≤9192–9394–95≥96هواء / O₂O₂الهواءSBP≤9091–100101–110111–219≥220HR≤4041–5051–9091–110111–130≥131ACVPUAC, V, P, UT °C≤35,035,1–36,036,1–38,038,1–39,0≥39,1منخفضمنخفض–متوسطمتوسطمرتفع

تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). استخدم جدول NEWS2 (المقياس 1 لـ SpO₂) لهذه الملاحظات: معدل التنفس 12/min، وSpO₂ 99% على هواء الغرفة، وضغط الدم 78/46 mmHg، والنبض 70/min، ومتيقظ، ودرجة الحرارة 37,6 °C. إلى أي فئة خطر سريري ينتمي المريض؟ انقر عليها.

RR 12SpO₂ 99%الهواءSBP 78HR 70AT 37,6 °C
  1. 1منخفض
  2. 2منخفض–متوسط
  3. 3متوسط
  4. 4مرتفع
7.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيمتوسطة

Suspected pulmonary TB is being investigated. How are sputum samples usually collected?

  1. ASeveral samples, ideally including early-morning sputum
  2. BA single sample after the first week of treatment
  3. CA swab from the nose only
  4. DOne sample of saliva collected at any time of the day
8.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيصعبة

A patient with end-stage COPD has severe breathlessness at rest despite optimal treatment and wants comfort-focused care. Which measure is recognised to help?

  1. AEncouraging long walks to build fitness
  2. BA low-dose opioid with a hand-held fan and calm positioning
  3. CHigh-flow oxygen at 15 L/min whatever the oxygen saturation is
  4. DStopping all medicines, including inhalers

3المحاليل

1.العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسية

الإجابة: خفيف

نسبة P/F وARDS (تعريف برلين): P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (ككسر). مع PEEP أو CPAP لا يقل عن 5 cmH₂O، تُصنَّف ARDS خفيفة عند 200 < P/F ≤ 300، ومتوسطة عند 100 < P/F ≤ 200، وشديدة عند P/F ≤ 100 mmHg. ويجب استيفاء معايير برلين الأخرى أيضًا (بدء خلال أسبوع، وعتامات ثنائية الجانب، لا يفسرها فشل القلب تفسيرًا كاملًا). ضرب PaO₂ بوحدة kPa في 7.5 يعطي mmHg. يُستخدم مؤشر ROX (SpO₂/FiO₂)/معدل التنفس لمتابعة المرضى على الأكسجين الأنفي عالي التدفق.

نسبة P/F

P/F = 94/0,45 = 208,9 mmHg

شدة برلين

خفيف

الإجابة

خفيف
2.العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسية

الإجابة: شديد

نسبة P/F وARDS (تعريف برلين): P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (ككسر). مع PEEP أو CPAP لا يقل عن 5 cmH₂O، تُصنَّف ARDS خفيفة عند 200 < P/F ≤ 300، ومتوسطة عند 100 < P/F ≤ 200، وشديدة عند P/F ≤ 100 mmHg. ويجب استيفاء معايير برلين الأخرى أيضًا (بدء خلال أسبوع، وعتامات ثنائية الجانب، لا يفسرها فشل القلب تفسيرًا كاملًا). ضرب PaO₂ بوحدة kPa في 7.5 يعطي mmHg. يُستخدم مؤشر ROX (SpO₂/FiO₂)/معدل التنفس لمتابعة المرضى على الأكسجين الأنفي عالي التدفق.

PEEP

PEEP 12 ≥ 5 cmH₂O

PaO₂ بوحدة mmHg

6,5·7,5 = 48,75 mmHg

نسبة P/F

P/F = 48,75/1 = 48,75 mmHg

شدة برلين

شديد

الإجابة

شديد
3.تفسير غازات الدم الشرياني

الإجابة: معوّض جزئيًا

قراءة غاز الدم (ROME): أولًا pH: أقل من 7,35 حموضة الدم، وأكثر من 7,45 قلوية الدم. ثم جد القيمة التي تفسّر ذلك. PaCO₂ (الطبيعي 35–45 mmHg، 4,7–6,0 kPa) هي الجزء التنفسي وتتحرك Opposite أي عكس pH في الاضطراب التنفسي؛ و HCO₃⁻ (الطبيعي 22–26 mmol/L) هي الجزء الاستقلابي وتتحرك في اتجاه pH نفسه (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). تبيّن القيمة الأخرى التعويض: الطبيعية تعني غير معوّض؛ والشاذة في الاتجاه الذي يسحب pH إلى الوراء بينما pH ما زال شاذًا تعني معوّضًا جزئيًا؛ و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني معوّضًا كليًا. تختلف المجالات قليلًا بين المختبرات؛ وهذه قيم تدريبية.

ROME، قيمةً قيمةً

pH 7,31: حموضة الدم (أقل من 7,35)
PaCO₂ 29 mmHg: منخفض (35–45)
HCO₃⁻ 14 mmol/L: منخفض (22–26)

التعويض

معوّض جزئيًا

الإجابة

معوّض جزئيًا
4.تفسير غازات الدم الشرياني

الإجابة: تعويض مناسب

التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.

PaCO₂ المتوقع

1,5·15 + 8 = 30,5 → 28,5–32,5 mmHg

قارن

المقيسة: 31 mmHg → تعويض مناسب

الإجابة

تعويض مناسب
5.درجات التقييم السريري

الإجابة: B = 14

مقياس برادن: ستة مقاييس فرعية لخطر قرحة الضغط. الإدراك الحسي والرطوبة والنشاط والحركة والتغذية تُعطى من 1 إلى 4، من أسوأ مستوى (1) إلى عدم وجود مشكلة (4)؛ أما الاحتكاك والقص فيُعطى من 1 إلى 3. يتراوح المجموع من 6 إلى 23، والمجموع الأقل يعني خطرًا أعلى. الفئات الشائعة: 19–23 لا خطر، و15–18 خطر خفيف، و13–14 خطر متوسط، و10–12 خطر مرتفع، و9 أو أقل خطر مرتفع جدًا.

سجّل درجة كل مقياس فرعي

الإدراك الحسي: دون اختلال → 4
الرطوبة: رطب أحيانًا → 3
النشاط: طريح الفراش → 1
الحركة: دون تقييد → 4
التغذية: ضعيفة جدًا → 1
الاحتكاك والقص: مشكلة → 1

اجمع

مجموع برادن = 4 + 3 + 1 + 4 + 1 + 1 = 14

الإجابة

B = 14
6.درجات التقييم السريري

الإجابة: منخفض–متوسط

NEWS2 (درجة الإنذار المبكر الوطنية 2، الكلية الملكية للأطباء 2017): سجّل درجة كل من المعايير السبعة بحسب الجدول (معدل التنفس، وSpO₂ بحسب المقياس 1، والهواء أو الأكسجين الإضافي، وضغط الدم الانقباضي، والنبض، والوعي بحسب مقياس ACVPU، ودرجة الحرارة) ثم اجمع الدرجات. الخطر السريري: 0–4 منخفض؛ ودرجة 3 في أي معيار منفرد منخفض–متوسط؛ و5–6 متوسط؛ و7 أو أكثر مرتفع. المجموع 5 أو أكثر يستدعي استجابة عاجلة.

سجّل درجة كل معيار

RR 12/min → 0
SpO₂ 99% → 0
على الهواء → 0
SBP 78 mmHg → 3
HR 70/min → 0
متيقظ (A) → 0
T 37,6 °C → 0

المجموع والدرجات الحمراء

NEWS2 = 0 + 0 + 0 + 3 + 0 + 0 + 0 = 3
يحصل معيار واحد على الأقل على درجة 3.

فئة الخطر

منخفض–متوسط

الإجابة

منخفض–متوسط

الدرجة المنفردة 3 تحتاج إلى مراجعة عاجلة حتى لو كان المجموع منخفضًا.

7.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي

الإجابة: A · Several samples, ideally including early-morning sputum

لماذا هذه هي الإجابة

Usually three sputum samples, including an early-morning sample, are sent for smear microscopy, culture and molecular testing. Deep coughed sputum, not saliva, is needed. Samples are collected before treatment where possible and in a way that limits exposure to others.

الإجابة

A · Several samples, ideally including early-morning sputum
8.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي

الإجابة: B · A low-dose opioid with a hand-held fan and calm positioning

لماذا هذه هي الإجابة

Low-dose oral opioids can ease refractory breathlessness in advanced disease. A fan blowing air across the face, upright positioning, breathing techniques and anxiety management also help. Oxygen is used only if it relieves symptoms or corrects hypoxaemia.

الإجابة

B · A low-dose opioid with a hand-held fan and calm positioning

ExamProblems · examproblems.com/courses/respiratory-care-and-oxygen-therapy