الرعاية التنفسية والعلاج بالأكسجين: حزمة المراجعة المكثفة

أوراق القوانين، وأهم خطوات الحل لكل موضوع، و8 مسألة تدريبية، مع الحلول الكاملة في الخلف.

مسائل جديدةالعودة إلى المقرّر

في نافذة الطباعة اختر «حفظ بصيغة PDF» لحفظ نسخة على جهازك.

1القوانين وطرق الحل

العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسية

القنية الأنفية
FiO₂ ≈ 21% + 4% × L/min (1–6 L/min)
مدة الأسطوانة
min = (psi − 200) × العامل / (L/min)؛ D 0,16، E 0,28، H 3,14 L/psi
التهوية الدقيقة والتهوية السنخية
V̇E = VT·f, V̇A = (VT − VD)·f
الوزن الجسمي المتوقع
الرجال 50 + 0,91 × (cm − 152,4)؛ النساء 45,5 + 0,91 × (cm − 152,4)
نسبة P/F (برلين، PEEP ≥ 5)
خفيف > 200–300، متوسط > 100–200، شديد ≤ 100 mmHg
محتوى الأكسجين
CaO₂ = 1,34·Hb·SaO₂ + 0,003·PaO₂
إيصال الأكسجين
DO₂ = CaO₂ × CO × 10
مؤشر ROX
(SpO₂/FiO₂)/RR

الطريقة

  1. ضع كل قيمة بوحدة الصيغة: FiO₂ وSaO₂ ككسور، وPaO₂ بوحدة mmHg، وHb بوحدة g/dL.
  2. في الأسطوانة: اطرح الضغط المتبقي الآمن، واضرب في عامل الأسطوانة، واقسم على التدفق.
  3. قرّب أزمنة الأسطوانات والتدفقات إلى الأسفل دائمًا، لا إلى الأعلى.
  4. في نسبة P/F افحص PEEP أولًا، ثم اقسم PaO₂ على FiO₂ وقارن بـ 300 و200 و100 mmHg.
  5. في التهوية: اطرح الحيز الميت للتهوية السنخية، واستخدم الوزن الجسمي المتوقع للأحجام الجارية.

تفسير غازات الدم الشرياني

المجالات الطبيعية
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
تنفسي: PaCO₂ عكس pH؛ استقلابي: HCO₃⁻ مع pH بالاتجاه نفسه
صيغة وينتر
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
القلاء الاستقلابي
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
فجوة الأنيونات
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
الفجوة المصحَّحة بالألبومين
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
نسبة دلتا
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
نسبة P/F
PaO₂/FiO₂
معادلة الغاز السنخي
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
أسمولية المصل
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

الطريقة

  1. اقرأ pH: أقل من 7,35 حماض، وأكثر من 7,45 قلاء.
  2. جد القيمة التي تفسّر ذلك: PaCO₂ التي تتحرك عكس pH تعني اضطرابًا تنفسيًا، و HCO₃⁻ التي تتحرك مع pH تعني اضطرابًا استقلابيًا.
  3. انظر إلى القيمة الأخرى: الطبيعية تعني غير معوّض، والشاذة في اتجاه التعويض تعني تعويضًا جزئيًا، و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني تعويضًا كاملًا.
  4. في الحماض الاستقلابي قارن PaCO₂ بصيغة وينتر 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2، واحسب فجوة الأنيونات Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.

درجات التقييم السريري

مقياس غلاسكو للغيبوبة
GCS = E (1–4) + V (1–5) + M (1–6) = 3–15
APGAR
5 علامات × 0–2 = 0–10؛ 7–10 مطمئنة، 4–6 غير طبيعية بدرجة متوسطة، 0–3 منخفضة
مقياس برادن
5 × (1–4) + 1 × (1–3) = 6–23؛ ≤ 18 معرّض للخطر
مقياس مورس للسقوط
السقوط 25، التشخيص 15، وسيلة المساعدة 15/30، IV 20، المشية 10/20، الحالة العقلية 15
خطر NEWS2
0–4 منخفض؛ درجة منفردة 3 منخفض–متوسط؛ 5–6 متوسط؛ ≥ 7 مرتفع
متوسط الضغط الشرياني
MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
ضغط النبض ومؤشر الصدمة
PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
مؤشر كتلة الجسم
BMI = kg/m² = 703·lb/in²

الطريقة

  1. جِد جدول الدرجات الذي يستخدمه السؤال ومداه (GCS 3–15، وAPGAR 0–10، وبرادن 6–23، ومورس 0–125).
  2. أعطِ كل بند درجته منفصلًا، مطابقًا الوصف بمستواه.
  3. اجمع درجات البنود وتأكد من أن المجموع ضمن المدى.
  4. طبّق حدود القطع: وفي NEWS2 ابحث أيضًا عن أي معيار منفرد يساوي 3.
  5. للقيم المشتقة استخدم MAP = (SBP + 2·DBP)/3، وPP = SBP − DBP، وSI = HR/SBP، وBMI = kg/m².

التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي

الطريقة

  1. سمِّ المشكلة: فشل المضخة، أو شريان مسدود، أو النظم، أو خثرة، أو تضيق مجرى الهواء، أو عدوى، أو مشكلة في جهاز.
  2. افحص علامات الخطر أولًا: نقص الأكسجة، وانخفاض الضغط، وألم الصدر، والتخليط الجديد، والطرف البارد عديم النبض.
  3. طابق الأكسجين مع المريض: 94–98% لمعظم المرضى، و88–92% لمن هم معرّضون لاحتباس CO₂.
  4. اربط كل دواء باختباره وخطره: الوارفارين وINR، والهيبارين وaPTT والصفيحات، ومدرّات البول والبوتاسيوم.
  5. اختر الإجراء الأول الآمن، ثم صعّد وأعد التقييم.

2مسائل تدريبية

1.العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسيةمتوسطة
60 s400 mLf = 27/min · V̇A = ?VD​ = 160 mL

تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). يتنفس مريض 27 مرة في الدقيقة بحجم جارٍ 400 mL. الحيز الميت التشريحي 160 mL. أوجد التهوية السنخية V̇A بوحدة L/min.

VT 400 mL27/minVD 160 mL
V̇A = L/min
2.العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسيةصعبة
1800psiDf = 0,16 L/psi90 minمتبقٍ 200 psiQ = ? L/min

تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). سيستغرق النقل 90 دقيقة. أسطوانة من الحجم D (العامل 0,16 L/psi) تقرأ 1800 psi. مع الحفاظ على ضغط متبقٍ آمن قدره 200 psi، ما أعلى تدفق صحيح Q بوحدة L/min يدوم طوال النقل؟

90 min1800 psif = 0,16 L/psi200 psi
Q = L/min
3.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة

يُظهر غاز تدريبي حماضًا استقلابيًا مع HCO₃⁻ 6 mmol/L. استخدم صيغة وينتر لإيجاد PaCO₂ المتوقعة (وسط المجال) بوحدة mmHg.

HCO₃⁻ 6 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
4.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة
pH7,357,457,29PaCO₂mmHg354584HCO₃⁻mmol/L222639الحادةالمزمنةحاد فوق مزمن

يُظهر غاز تدريبي حماضًا تنفسيًا: pH 7,29، و PaCO₂ 84 mmHg (11,2 kPa)، و HCO₃⁻ 39 mmol/L. استخدم القاعدتين «HCO₃⁻ يرتفع 1 mmol/L لكل 10 mmHg (حاد) أو 3,5 mmol/L لكل 10 mmHg (مزمن)» لتصنيفه. انقر على إجابتك.

pH 7,29PaCO₂ 84 mmHg (11,2 kPa)HCO₃⁻ 39 mmol/L
  1. 1الحادة
  2. 2المزمنة
  3. 3حاد فوق مزمن
5.درجات التقييم السريريمتوسطة
3210123RR≤89–1112–2021–24≥25SpO₂≤9192–9394–95≥96هواء / O₂O₂الهواءSBP≤9091–100101–110111–219≥220HR≤4041–5051–9091–110111–130≥131ACVPUAC, V, P, UT °C≤35,035,1–36,036,1–38,038,1–39,0≥39,1

تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). استخدم جدول NEWS2 (المقياس 1 لـ SpO₂) لهذه الملاحظات: معدل التنفس 26/min، وSpO₂ 95% على هواء الغرفة، وضغط الدم 84/50 mmHg، والنبض 104/min، ومتيقظ، ودرجة الحرارة 37,7 °C. ما مجموع درجة NEWS2؟

RR 26SpO₂ 95%الهواءSBP 84HR 104AT 37,7 °C
NEWS2 =
6.درجات التقييم السريريصعبة
لا خطرخطر خفيفخطر متوسطخطر مرتفعخطر مرتفع جدًا

تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). يُقيَّم مريض تدريبي بمقياس برادن: الإدراك الحسي: محدود جدًا; الرطوبة: رطب باستمرار; النشاط: طريح الكرسي; الحركة: محدود جدًا; التغذية: ضعيفة جدًا; الاحتكاك والقص: مشكلة. استخدم الفئات 19–23 لا خطر، و15–18 خفيف، و13–14 متوسط، و10–12 مرتفع، و9 أو أقل مرتفع جدًا. انقر على مستوى الخطر.

  1. 1لا خطر
  2. 2خطر خفيف
  3. 3خطر متوسط
  4. 4خطر مرتفع
  5. 5خطر مرتفع جدًا
7.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيمتوسطة

كيف ينبغي إعطاء الإينوكسابارين تحت الجلد من محقنة معبّأة مسبقًا؟

  1. Aكجرعة وريدية سريعة عبر قنية
  2. Bفي العضلة الدالية، بعد طرد فقاعة الهواء أولًا
  3. Cفي موضع البطن نفسه كل يوم، ثم التدليك
  4. Dفي البطن، مع ترك فقاعة الهواء، ودون فرك
8.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيصعبة

أثناء نوبة ربو شديدة، يرتفع PaCO₂ لدى المريض من منخفض إلى طبيعي بينما يبدو منهكًا. ماذا يعني ذلك؟

  1. Aالنوبة تتراجع ويمكن تقليل العلاج
  2. Bالمريض يفرط في التنفس بسبب القلق
  3. Cالعينة على الأرجح وريدية ويمكن تجاهلها
  4. Dالمريض يتعب وقد يتبع ذلك فشل تنفسي

3المحاليل

1.العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسية

الإجابة: V̇A = 6,48 L/min

التهوية: التهوية الدقيقية V̇E = الحجم الجاري × معدل التنفس (الطبيعي للبالغ نحو 5–8 L/min). التهوية السنخية V̇A = (الحجم الجاري − الحيز الميت) × المعدل، لأن الهواء في المجاري الهوائية (نحو 150 mL عند البالغ) لا يشارك في تبادل الغازات. تستخدم التهوية الواقية للرئة نحو 6 mL لكل kg من الوزن الجسمي المتوقع (PBW): الرجال 50 + 0,91 × (الطول بـ cm − 152,4) kg، والنساء 45,5 + 0,91 × (الطول بـ cm − 152,4) kg (وبالبوصات: 2,3 لكل بوصة فوق 60 in).

الجزء السنخي من النفس

400 − 160 = 240 mL

التهوية السنخية

V̇A = 240·27 = 6480 mL/min = 6,48 L/min

الإجابة

V̇A = 6,48 L/min
2.العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسية

الإجابة: Q = 2 L/min

مدة الأسطوانة: اللترات القابلة للاستخدام = (ضغط المقياس − الضغط المتبقي الآمن) × عامل الأسطوانة، ويبلغ الضغط المتبقي الآمن عادةً 200 psi. عوامل الأسطوانات بوحدة L/psi: D 0,16، وE 0,28، وH (وK) 3,14. المدة (بالدقائق) = اللترات القابلة للاستخدام/التدفق (L/min). قرّب المدة إلى الأسفل لا إلى الأعلى، حتى تُغيَّر الأسطوانة في الوقت المناسب. وفي الأنظمة المعتمدة على bar، يكون حجم الغاز هو السعة المائية (L) × الضغط (bar).

اللترات القابلة للاستخدام

(1800 − 200)·0,16 = 256 L

أعلى تدفق

256/90 = 2,844 L/min → Q = 2 L/min

الإجابة

Q = 2 L/min
3.تفسير غازات الدم الشرياني

الإجابة: PaCO₂ = 17 mmHg

التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.

صيغة وينتر

PaCO₂ = 1,5·6 + 8 = 17 mmHg
المدى: 15–19 mmHg

الإجابة

PaCO₂ = 17 mmHg
4.تفسير غازات الدم الشرياني

الإجابة: المزمنة

التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.

HCO₃⁻ المتوقع

الحادة: 24 + 1·4,4 = 28,4 mmol/L
المزمنة: 24 + 3,5·4,4 = 39,4 mmol/L

قارن

المقيسة: 39 mmol/L → المزمنة

الإجابة

المزمنة
5.درجات التقييم السريري

الإجابة: NEWS2 = 8

NEWS2 (درجة الإنذار المبكر الوطنية 2، الكلية الملكية للأطباء 2017): سجّل درجة كل من المعايير السبعة بحسب الجدول (معدل التنفس، وSpO₂ بحسب المقياس 1، والهواء أو الأكسجين الإضافي، وضغط الدم الانقباضي، والنبض، والوعي بحسب مقياس ACVPU، ودرجة الحرارة) ثم اجمع الدرجات. الخطر السريري: 0–4 منخفض؛ ودرجة 3 في أي معيار منفرد منخفض–متوسط؛ و5–6 متوسط؛ و7 أو أكثر مرتفع. المجموع 5 أو أكثر يستدعي استجابة عاجلة.

سجّل درجة كل معيار

RR 26/min → 3
SpO₂ 95% → 1
على الهواء → 0
SBP 84 mmHg → 3
HR 104/min → 1
متيقظ (A) → 0
T 37,7 °C → 0

اجمع

NEWS2 = 3 + 1 + 0 + 3 + 1 + 0 + 0 = 8

الإجابة

NEWS2 = 8
6.درجات التقييم السريري

الإجابة: خطر مرتفع جدًا

مقياس برادن: ستة مقاييس فرعية لخطر قرحة الضغط. الإدراك الحسي والرطوبة والنشاط والحركة والتغذية تُعطى من 1 إلى 4، من أسوأ مستوى (1) إلى عدم وجود مشكلة (4)؛ أما الاحتكاك والقص فيُعطى من 1 إلى 3. يتراوح المجموع من 6 إلى 23، والمجموع الأقل يعني خطرًا أعلى. الفئات الشائعة: 19–23 لا خطر، و15–18 خطر خفيف، و13–14 خطر متوسط، و10–12 خطر مرتفع، و9 أو أقل خطر مرتفع جدًا.

سجّل درجة كل مقياس فرعي

الإدراك الحسي: محدود جدًا → 2
الرطوبة: رطب باستمرار → 1
النشاط: طريح الكرسي → 2
الحركة: محدود جدًا → 2
التغذية: ضعيفة جدًا → 1
الاحتكاك والقص: مشكلة → 1

اجمع

مجموع برادن = 2 + 1 + 2 + 2 + 1 + 1 = 9

مستوى الخطر

9 → خطر مرتفع جدًا

الإجابة

خطر مرتفع جدًا
7.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي

الإجابة: D · في البطن، مع ترك فقاعة الهواء، ودون فرك

لماذا هذه هي الإجابة

تحتوي محاقن الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي المعبّأة مسبقًا على فقاعة هواء تُترك عادةً ليُعطى الجرعة كاملة. ويقلّل الحقن في ثنية جلدية في البطن (بعيدًا عن السرة) وتدوير المواضع وعدم الفرك بعد ذلك الكدمات والورم الدموي.

الإجابة

D · في البطن، مع ترك فقاعة الهواء، ودون فرك
8.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي

الإجابة: D · المريض يتعب وقد يتبع ذلك فشل تنفسي

لماذا هذه هي الإجابة

في بداية النوبة يخفض فرط التهوية PaCO₂. أما PaCO₂ الطبيعي أو المرتفع لدى مريض يعاني ضيق نفس ويتعب فيعني أن التهوية تفشل وهو من السمات المهددة للحياة. وتلزم مراجعة عاجلة من أخصائي كبير ومن العناية المركزة.

الإجابة

D · المريض يتعب وقد يتبع ذلك فشل تنفسي

ExamProblems · examproblems.com/courses/respiratory-care-and-oxygen-therapy