الرعاية التنفسية والعلاج بالأكسجين: حزمة المراجعة المكثفة

أوراق القوانين، وأهم خطوات الحل لكل موضوع، و8 مسألة تدريبية، مع الحلول الكاملة في الخلف.

مسائل جديدةالعودة إلى المقرّر

في نافذة الطباعة اختر «حفظ بصيغة PDF» لحفظ نسخة على جهازك.

1القوانين وطرق الحل

العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسية

القنية الأنفية
FiO₂ ≈ 21% + 4% × L/min (1–6 L/min)
مدة الأسطوانة
min = (psi − 200) × العامل / (L/min)؛ D 0,16، E 0,28، H 3,14 L/psi
التهوية الدقيقة والتهوية السنخية
V̇E = VT·f, V̇A = (VT − VD)·f
الوزن الجسمي المتوقع
الرجال 50 + 0,91 × (cm − 152,4)؛ النساء 45,5 + 0,91 × (cm − 152,4)
نسبة P/F (برلين، PEEP ≥ 5)
خفيف > 200–300، متوسط > 100–200، شديد ≤ 100 mmHg
محتوى الأكسجين
CaO₂ = 1,34·Hb·SaO₂ + 0,003·PaO₂
إيصال الأكسجين
DO₂ = CaO₂ × CO × 10
مؤشر ROX
(SpO₂/FiO₂)/RR

الطريقة

  1. ضع كل قيمة بوحدة الصيغة: FiO₂ وSaO₂ ككسور، وPaO₂ بوحدة mmHg، وHb بوحدة g/dL.
  2. في الأسطوانة: اطرح الضغط المتبقي الآمن، واضرب في عامل الأسطوانة، واقسم على التدفق.
  3. قرّب أزمنة الأسطوانات والتدفقات إلى الأسفل دائمًا، لا إلى الأعلى.
  4. في نسبة P/F افحص PEEP أولًا، ثم اقسم PaO₂ على FiO₂ وقارن بـ 300 و200 و100 mmHg.
  5. في التهوية: اطرح الحيز الميت للتهوية السنخية، واستخدم الوزن الجسمي المتوقع للأحجام الجارية.

تفسير غازات الدم الشرياني

المجالات الطبيعية
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
تنفسي: PaCO₂ عكس pH؛ استقلابي: HCO₃⁻ مع pH بالاتجاه نفسه
صيغة وينتر
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
القلاء الاستقلابي
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
فجوة الأنيونات
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
الفجوة المصحَّحة بالألبومين
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
نسبة دلتا
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
نسبة P/F
PaO₂/FiO₂
معادلة الغاز السنخي
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
أسمولية المصل
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

الطريقة

  1. اقرأ pH: أقل من 7,35 حماض، وأكثر من 7,45 قلاء.
  2. جد القيمة التي تفسّر ذلك: PaCO₂ التي تتحرك عكس pH تعني اضطرابًا تنفسيًا، و HCO₃⁻ التي تتحرك مع pH تعني اضطرابًا استقلابيًا.
  3. انظر إلى القيمة الأخرى: الطبيعية تعني غير معوّض، والشاذة في اتجاه التعويض تعني تعويضًا جزئيًا، و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني تعويضًا كاملًا.
  4. في الحماض الاستقلابي قارن PaCO₂ بصيغة وينتر 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2، واحسب فجوة الأنيونات Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.

درجات التقييم السريري

مقياس غلاسكو للغيبوبة
GCS = E (1–4) + V (1–5) + M (1–6) = 3–15
APGAR
5 علامات × 0–2 = 0–10؛ 7–10 مطمئنة، 4–6 غير طبيعية بدرجة متوسطة، 0–3 منخفضة
مقياس برادن
5 × (1–4) + 1 × (1–3) = 6–23؛ ≤ 18 معرّض للخطر
مقياس مورس للسقوط
السقوط 25، التشخيص 15، وسيلة المساعدة 15/30، IV 20، المشية 10/20، الحالة العقلية 15
خطر NEWS2
0–4 منخفض؛ درجة منفردة 3 منخفض–متوسط؛ 5–6 متوسط؛ ≥ 7 مرتفع
متوسط الضغط الشرياني
MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
ضغط النبض ومؤشر الصدمة
PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
مؤشر كتلة الجسم
BMI = kg/m² = 703·lb/in²

الطريقة

  1. جِد جدول الدرجات الذي يستخدمه السؤال ومداه (GCS 3–15، وAPGAR 0–10، وبرادن 6–23، ومورس 0–125).
  2. أعطِ كل بند درجته منفصلًا، مطابقًا الوصف بمستواه.
  3. اجمع درجات البنود وتأكد من أن المجموع ضمن المدى.
  4. طبّق حدود القطع: وفي NEWS2 ابحث أيضًا عن أي معيار منفرد يساوي 3.
  5. للقيم المشتقة استخدم MAP = (SBP + 2·DBP)/3، وPP = SBP − DBP، وSI = HR/SBP، وBMI = kg/m².

التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي

الطريقة

  1. سمِّ المشكلة: فشل المضخة، أو شريان مسدود، أو النظم، أو خثرة، أو تضيق مجرى الهواء، أو عدوى، أو مشكلة في جهاز.
  2. افحص علامات الخطر أولًا: نقص الأكسجة، وانخفاض الضغط، وألم الصدر، والتخليط الجديد، والطرف البارد عديم النبض.
  3. طابق الأكسجين مع المريض: 94–98% لمعظم المرضى، و88–92% لمن هم معرّضون لاحتباس CO₂.
  4. اربط كل دواء باختباره وخطره: الوارفارين وINR، والهيبارين وaPTT والصفيحات، ومدرّات البول والبوتاسيوم.
  5. اختر الإجراء الأول الآمن، ثم صعّد وأعد التقييم.

2مسائل تدريبية

1.العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسيةمتوسطة
PaO₂ 135 mmHg · FiO₂ 0,5 · PEEP 8 cmH₂O0100200300400500P/F (mmHg)أعلى من 300: لا توجد درجة ARDSخفيفمتوسطشديد

تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). مريض على جهاز التنفس الاصطناعي يستوفي معايير برلين الأخرى لـ ARDS، وPaO₂ لديه 135 mmHg (18,0 kPa) عند أكسجين 50% مع PEEP قدره 8 cmH₂O. احسب نسبة P/F وانقر على شدة ARDS.

PaO₂ 135 mmHg (18,0 kPa)FiO₂ 50%PEEP 8 cmH₂O
  1. 1أعلى من 300: لا توجد درجة ARDS
  2. 2خفيف
  3. 3متوسط
  4. 4شديد
2.العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسيةصعبة
900psiEf = 0,28 L/psi120 minمتبقٍ 200 psiQ = ? L/min

تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). سيستغرق النقل 120 دقيقة. أسطوانة من الحجم E (العامل 0,28 L/psi) تقرأ 900 psi. مع الحفاظ على ضغط متبقٍ آمن قدره 200 psi، ما أعلى تدفق صحيح Q بوحدة L/min يدوم طوال النقل؟

120 min900 psif = 0,28 L/psi200 psi
Q = L/min
3.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
pH7,357,457,11PaCO₂mmHg354539HCO₃⁻mmol/L222612غير معوّضمعوّض جزئيًامعوّض كليًا

يُظهر غاز دم شرياني تدريبي pH 7,11، و PaCO₂ 39 mmHg (5,2 kPa)، و HCO₃⁻ 12 mmol/L. الاضطراب الأولي هو حماض استقلابي. إلى أي مدى هو معوّض؟ انقر على إجابتك.

pH 7,11PaCO₂ 39 mmHg (5,2 kPa)HCO₃⁻ 12 mmol/L
  1. 1غير معوّض
  2. 2معوّض جزئيًا
  3. 3معوّض كليًا
4.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة

يُظهر غاز تدريبي قلاءً استقلابيًا مع HCO₃⁻ 46 mmol/L. استخدم PaCO₂ المتوقعة = 0,7·HCO₃⁻ + 21 لإيجاد PaCO₂ المتوقعة.

HCO₃⁻ 46 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
5.درجات التقييم السريريمتوسطة
3210123RR≤89–1112–2021–24≥25SpO₂≤9192–9394–95≥96هواء / O₂O₂الهواءSBP≤9091–100101–110111–219≥220HR≤4041–5051–9091–110111–130≥131ACVPUAC, V, P, UT °C≤35,035,1–36,036,1–38,038,1–39,0≥39,1

تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). استخدم جدول NEWS2 (المقياس 1 لـ SpO₂) لهذه الملاحظات: معدل التنفس 18/min، وSpO₂ 98% على أكسجين إضافي، وضغط الدم 78/46 mmHg، والنبض 110/min، ومتيقظ، ودرجة الحرارة 37,5 °C. ما مجموع درجة NEWS2؟

RR 18SpO₂ 98%O₂SBP 78HR 110AT 37,5 °C
NEWS2 =
6.درجات التقييم السريريصعبة
لا خطرخطر خفيفخطر متوسطخطر مرتفعخطر مرتفع جدًا

تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). يُقيَّم مريض تدريبي بمقياس برادن: الإدراك الحسي: محدود جدًا; الرطوبة: نادرًا ما يكون رطبًا; النشاط: يمشي أحيانًا; الحركة: محدود قليلًا; التغذية: ضعيفة جدًا; الاحتكاك والقص: مشكلة. استخدم الفئات 19–23 لا خطر، و15–18 خفيف، و13–14 متوسط، و10–12 مرتفع، و9 أو أقل مرتفع جدًا. انقر على مستوى الخطر.

  1. 1لا خطر
  2. 2خطر خفيف
  3. 3خطر متوسط
  4. 4خطر مرتفع
  5. 5خطر مرتفع جدًا
7.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيمتوسطة

مريض لديه ألم صدر مركزي واحتشاء STEMI في مخطط القلب. ماذا يتطلب ذلك عادةً؟

  1. Aحاصر بيتا فموي وخروج إذا هدأ الألم
  2. Bنتيجة التروبونين قبل اتخاذ أي قرار علاجي
  3. Cإعادة تروية طارئة، ويُفضَّل بالتدخل التاجي عبر الجلد الأولي (PCI)
  4. Dالإدخال وإعادة تخطيط القلب صباح اليوم التالي
8.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيصعبة

وُصف الكلاريثرومايسين لمريض يتناول الوارفارين بسبب الرجفان الأذيني. أيّ إجراء هو الأنسب؟

  1. Aمضاعفة جرعة الوارفارين خلال الدورة
  2. Bالسؤال عما إذا كان ينبغي فحص INR مبكرًا لأنه قد يرتفع
  3. Cعدم تغيير شيء لأن المضادات الحيوية لا تؤثر في الوارفارين
  4. Dإيقاف الوارفارين طوال مدة المضاد الحيوي

3المحاليل

1.العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسية

الإجابة: خفيف

نسبة P/F وARDS (تعريف برلين): P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (ككسر). مع PEEP أو CPAP لا يقل عن 5 cmH₂O، تُصنَّف ARDS خفيفة عند 200 < P/F ≤ 300، ومتوسطة عند 100 < P/F ≤ 200، وشديدة عند P/F ≤ 100 mmHg. ويجب استيفاء معايير برلين الأخرى أيضًا (بدء خلال أسبوع، وعتامات ثنائية الجانب، لا يفسرها فشل القلب تفسيرًا كاملًا). ضرب PaO₂ بوحدة kPa في 7.5 يعطي mmHg. يُستخدم مؤشر ROX (SpO₂/FiO₂)/معدل التنفس لمتابعة المرضى على الأكسجين الأنفي عالي التدفق.

نسبة P/F

P/F = 135/0,5 = 270 mmHg

شدة برلين

خفيف

الإجابة

خفيف
2.العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسية

الإجابة: Q = 1 L/min

مدة الأسطوانة: اللترات القابلة للاستخدام = (ضغط المقياس − الضغط المتبقي الآمن) × عامل الأسطوانة، ويبلغ الضغط المتبقي الآمن عادةً 200 psi. عوامل الأسطوانات بوحدة L/psi: D 0,16، وE 0,28، وH (وK) 3,14. المدة (بالدقائق) = اللترات القابلة للاستخدام/التدفق (L/min). قرّب المدة إلى الأسفل لا إلى الأعلى، حتى تُغيَّر الأسطوانة في الوقت المناسب. وفي الأنظمة المعتمدة على bar، يكون حجم الغاز هو السعة المائية (L) × الضغط (bar).

اللترات القابلة للاستخدام

(900 − 200)·0,28 = 196 L

أعلى تدفق

196/120 = 1,633 L/min → Q = 1 L/min

الإجابة

Q = 1 L/min
3.تفسير غازات الدم الشرياني

الإجابة: غير معوّض

قراءة غاز الدم (ROME): أولًا pH: أقل من 7,35 حموضة الدم، وأكثر من 7,45 قلوية الدم. ثم جد القيمة التي تفسّر ذلك. PaCO₂ (الطبيعي 35–45 mmHg، 4,7–6,0 kPa) هي الجزء التنفسي وتتحرك Opposite أي عكس pH في الاضطراب التنفسي؛ و HCO₃⁻ (الطبيعي 22–26 mmol/L) هي الجزء الاستقلابي وتتحرك في اتجاه pH نفسه (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). تبيّن القيمة الأخرى التعويض: الطبيعية تعني غير معوّض؛ والشاذة في الاتجاه الذي يسحب pH إلى الوراء بينما pH ما زال شاذًا تعني معوّضًا جزئيًا؛ و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني معوّضًا كليًا. تختلف المجالات قليلًا بين المختبرات؛ وهذه قيم تدريبية.

ROME، قيمةً قيمةً

pH 7,11: حموضة الدم (أقل من 7,35)
PaCO₂ 39 mmHg: عادي (35–45)
HCO₃⁻ 12 mmol/L: منخفض (22–26)

التعويض

سريريًا، تحقّق أيضًا من التعويض المتوقع: تتوقع صيغة وينتر أن تكون PaCO₂ بين 24–28 mmHg، لذا تشير القيمة المقيسة 39 mmHg إلى حماض تنفسي إضافي (اضطراب مختلط). الإجابة أعلاه هي تصنيف ROME للامتحان.

غير معوّض

الإجابة

غير معوّض
4.تفسير غازات الدم الشرياني

الإجابة: PaCO₂ = 53,2 mmHg

التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.

PaCO₂ المتوقع

0,7·46 + 21 = 53,2 mmHg

الإجابة

PaCO₂ = 53,2 mmHg

للارتفاع حد: نادرًا ما تتجاوز PaCO₂ نحو 55 mmHg بالتعويض وحده.

5.درجات التقييم السريري

الإجابة: NEWS2 = 6

NEWS2 (درجة الإنذار المبكر الوطنية 2، الكلية الملكية للأطباء 2017): سجّل درجة كل من المعايير السبعة بحسب الجدول (معدل التنفس، وSpO₂ بحسب المقياس 1، والهواء أو الأكسجين الإضافي، وضغط الدم الانقباضي، والنبض، والوعي بحسب مقياس ACVPU، ودرجة الحرارة) ثم اجمع الدرجات. الخطر السريري: 0–4 منخفض؛ ودرجة 3 في أي معيار منفرد منخفض–متوسط؛ و5–6 متوسط؛ و7 أو أكثر مرتفع. المجموع 5 أو أكثر يستدعي استجابة عاجلة.

سجّل درجة كل معيار

RR 18/min → 0
SpO₂ 98% → 0
على الأكسجين → 2
SBP 78 mmHg → 3
HR 110/min → 1
متيقظ (A) → 0
T 37,5 °C → 0

اجمع

NEWS2 = 0 + 0 + 2 + 3 + 1 + 0 + 0 = 6

الإجابة

NEWS2 = 6
6.درجات التقييم السريري

الإجابة: خطر متوسط

مقياس برادن: ستة مقاييس فرعية لخطر قرحة الضغط. الإدراك الحسي والرطوبة والنشاط والحركة والتغذية تُعطى من 1 إلى 4، من أسوأ مستوى (1) إلى عدم وجود مشكلة (4)؛ أما الاحتكاك والقص فيُعطى من 1 إلى 3. يتراوح المجموع من 6 إلى 23، والمجموع الأقل يعني خطرًا أعلى. الفئات الشائعة: 19–23 لا خطر، و15–18 خطر خفيف، و13–14 خطر متوسط، و10–12 خطر مرتفع، و9 أو أقل خطر مرتفع جدًا.

سجّل درجة كل مقياس فرعي

الإدراك الحسي: محدود جدًا → 2
الرطوبة: نادرًا ما يكون رطبًا → 4
النشاط: يمشي أحيانًا → 3
الحركة: محدود قليلًا → 3
التغذية: ضعيفة جدًا → 1
الاحتكاك والقص: مشكلة → 1

اجمع

مجموع برادن = 2 + 4 + 3 + 3 + 1 + 1 = 14

مستوى الخطر

14 → خطر متوسط

الإجابة

خطر متوسط
7.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي

الإجابة: C · إعادة تروية طارئة، ويُفضَّل بالتدخل التاجي عبر الجلد الأولي (PCI)

لماذا هذه هي الإجابة

يعكس STEMI عادةً انسدادًا تامًا في شريان تاجي. وتلزم إعادة التروية الطارئة، ويُفضَّل PCI الأولي (أو حلّ الخثرة إذا تعذّر إجراء PCI في الوقت المناسب)، بأسرع ما يمكن؛ «الوقت عضلة». ويُتخذ القرار بناءً على مخطط القلب والأعراض، لا على نتيجة التروبونين.

الإجابة

C · إعادة تروية طارئة، ويُفضَّل بالتدخل التاجي عبر الجلد الأولي (PCI)
8.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي

الإجابة: B · السؤال عما إذا كان ينبغي فحص INR مبكرًا لأنه قد يرتفع

لماذا هذه هي الإجابة

يمكن لعدة مضادات حيوية، منها الماكروليدات مثل الكلاريثرومايسين وبعض الفلوروكينولونات والكوتريموكسازول، أن ترفع INR وخطر النزف. تلزم مراقبة أدق لـ INR وربما تعديل الجرعة. وإيقاف الوارفارين أو مضاعفته دون مشورة غير آمن.

الإجابة

B · السؤال عما إذا كان ينبغي فحص INR مبكرًا لأنه قد يرتفع

ExamProblems · examproblems.com/courses/respiratory-care-and-oxygen-therapy