الرعاية التنفسية والعلاج بالأكسجين: حزمة المراجعة المكثفة

أوراق القوانين، وأهم خطوات الحل لكل موضوع، و8 مسألة تدريبية، مع الحلول الكاملة في الخلف.

مسائل جديدةالعودة إلى المقرّر

في نافذة الطباعة اختر «حفظ بصيغة PDF» لحفظ نسخة على جهازك.

1القوانين وطرق الحل

العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسية

القنية الأنفية
FiO₂ ≈ 21% + 4% × L/min (1–6 L/min)
مدة الأسطوانة
min = (psi − 200) × العامل / (L/min)؛ D 0,16، E 0,28، H 3,14 L/psi
التهوية الدقيقة والتهوية السنخية
V̇E = VT·f, V̇A = (VT − VD)·f
الوزن الجسمي المتوقع
الرجال 50 + 0,91 × (cm − 152,4)؛ النساء 45,5 + 0,91 × (cm − 152,4)
نسبة P/F (برلين، PEEP ≥ 5)
خفيف > 200–300، متوسط > 100–200، شديد ≤ 100 mmHg
محتوى الأكسجين
CaO₂ = 1,34·Hb·SaO₂ + 0,003·PaO₂
إيصال الأكسجين
DO₂ = CaO₂ × CO × 10
مؤشر ROX
(SpO₂/FiO₂)/RR

الطريقة

  1. ضع كل قيمة بوحدة الصيغة: FiO₂ وSaO₂ ككسور، وPaO₂ بوحدة mmHg، وHb بوحدة g/dL.
  2. في الأسطوانة: اطرح الضغط المتبقي الآمن، واضرب في عامل الأسطوانة، واقسم على التدفق.
  3. قرّب أزمنة الأسطوانات والتدفقات إلى الأسفل دائمًا، لا إلى الأعلى.
  4. في نسبة P/F افحص PEEP أولًا، ثم اقسم PaO₂ على FiO₂ وقارن بـ 300 و200 و100 mmHg.
  5. في التهوية: اطرح الحيز الميت للتهوية السنخية، واستخدم الوزن الجسمي المتوقع للأحجام الجارية.

تفسير غازات الدم الشرياني

المجالات الطبيعية
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
تنفسي: PaCO₂ عكس pH؛ استقلابي: HCO₃⁻ مع pH بالاتجاه نفسه
صيغة وينتر
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
القلاء الاستقلابي
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
فجوة الأنيونات
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
الفجوة المصحَّحة بالألبومين
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
نسبة دلتا
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
نسبة P/F
PaO₂/FiO₂
معادلة الغاز السنخي
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
أسمولية المصل
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

الطريقة

  1. اقرأ pH: أقل من 7,35 حماض، وأكثر من 7,45 قلاء.
  2. جد القيمة التي تفسّر ذلك: PaCO₂ التي تتحرك عكس pH تعني اضطرابًا تنفسيًا، و HCO₃⁻ التي تتحرك مع pH تعني اضطرابًا استقلابيًا.
  3. انظر إلى القيمة الأخرى: الطبيعية تعني غير معوّض، والشاذة في اتجاه التعويض تعني تعويضًا جزئيًا، و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني تعويضًا كاملًا.
  4. في الحماض الاستقلابي قارن PaCO₂ بصيغة وينتر 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2، واحسب فجوة الأنيونات Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.

درجات التقييم السريري

مقياس غلاسكو للغيبوبة
GCS = E (1–4) + V (1–5) + M (1–6) = 3–15
APGAR
5 علامات × 0–2 = 0–10؛ 7–10 مطمئنة، 4–6 غير طبيعية بدرجة متوسطة، 0–3 منخفضة
مقياس برادن
5 × (1–4) + 1 × (1–3) = 6–23؛ ≤ 18 معرّض للخطر
مقياس مورس للسقوط
السقوط 25، التشخيص 15، وسيلة المساعدة 15/30، IV 20، المشية 10/20، الحالة العقلية 15
خطر NEWS2
0–4 منخفض؛ درجة منفردة 3 منخفض–متوسط؛ 5–6 متوسط؛ ≥ 7 مرتفع
متوسط الضغط الشرياني
MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
ضغط النبض ومؤشر الصدمة
PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
مؤشر كتلة الجسم
BMI = kg/m² = 703·lb/in²

الطريقة

  1. جِد جدول الدرجات الذي يستخدمه السؤال ومداه (GCS 3–15، وAPGAR 0–10، وبرادن 6–23، ومورس 0–125).
  2. أعطِ كل بند درجته منفصلًا، مطابقًا الوصف بمستواه.
  3. اجمع درجات البنود وتأكد من أن المجموع ضمن المدى.
  4. طبّق حدود القطع: وفي NEWS2 ابحث أيضًا عن أي معيار منفرد يساوي 3.
  5. للقيم المشتقة استخدم MAP = (SBP + 2·DBP)/3، وPP = SBP − DBP، وSI = HR/SBP، وBMI = kg/m².

التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي

الطريقة

  1. سمِّ المشكلة: فشل المضخة، أو شريان مسدود، أو النظم، أو خثرة، أو تضيق مجرى الهواء، أو عدوى، أو مشكلة في جهاز.
  2. افحص علامات الخطر أولًا: نقص الأكسجة، وانخفاض الضغط، وألم الصدر، والتخليط الجديد، والطرف البارد عديم النبض.
  3. طابق الأكسجين مع المريض: 94–98% لمعظم المرضى، و88–92% لمن هم معرّضون لاحتباس CO₂.
  4. اربط كل دواء باختباره وخطره: الوارفارين وINR، والهيبارين وaPTT والصفيحات، ومدرّات البول والبوتاسيوم.
  5. اختر الإجراء الأول الآمن، ثم صعّد وأعد التقييم.

2مسائل تدريبية

1.العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسيةمتوسطة
1150psiHf = 3,14 L/psi4 L/minمتبقٍ 200 psit = ? min

تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). أسطوانة أكسجين من الحجم H (العامل 3,14 L/psi) تقرأ 1150 psi وتعمل بمعدل 4 L/min. مع الحفاظ على ضغط متبقٍ آمن قدره 200 psi، كم دقيقة t ستدوم؟ قرّب إلى الأسفل إلى دقيقة كاملة.

1150 psif = 3,14 L/psi4 L/min200 psi
t = min
2.العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسيةصعبة
750psiDf = 0,16 L/psi30 minمتبقٍ 200 psiQ = ? L/min

تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). سيستغرق النقل 30 دقيقة. أسطوانة من الحجم D (العامل 0,16 L/psi) تقرأ 750 psi. مع الحفاظ على ضغط متبقٍ آمن قدره 200 psi، ما أعلى تدفق صحيح Q بوحدة L/min يدوم طوال النقل؟

30 min750 psif = 0,16 L/psi200 psi
Q = L/min
3.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة

يُظهر غاز تدريبي PaCO₂ 63 mmHg (8,4 kPa). استخدم القاعدة: في الحماض التنفسي الحاد يرتفع HCO₃⁻ بمقدار 1 mmol/L لكل 10 mmHg يزيد فيها PaCO₂ على 40، بدءًا من HCO₃⁻ 24 mmol/L، لإيجاد HCO₃⁻ المتوقع.

PaCO₂ 63 mmHg (8,4 kPa)خط الأساس: 40 mmHg, 24 mmol/L
HCO₃⁻ = mmol/L
4.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة
pH7,357,457,29PaCO₂mmHg354565HCO₃⁻mmol/L222630الحادةالمزمنةحاد فوق مزمن

يُظهر غاز تدريبي حماضًا تنفسيًا: pH 7,29، و PaCO₂ 65 mmHg (8,7 kPa)، و HCO₃⁻ 30 mmol/L. استخدم القاعدتين «HCO₃⁻ يرتفع 1 mmol/L لكل 10 mmHg (حاد) أو 3,5 mmol/L لكل 10 mmHg (مزمن)» لتصنيفه. انقر على إجابتك.

pH 7,29PaCO₂ 65 mmHg (8,7 kPa)HCO₃⁻ 30 mmol/L
  1. 1الحادة
  2. 2المزمنة
  3. 3حاد فوق مزمن
5.درجات التقييم السريريمتوسطة
3210123RR≤89–1112–2021–24≥25SpO₂≤9192–9394–95≥96هواء / O₂O₂الهواءSBP≤9091–100101–110111–219≥220HR≤4041–5051–9091–110111–130≥131ACVPUAC, V, P, UT °C≤35,035,1–36,036,1–38,038,1–39,0≥39,1

تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). استخدم جدول NEWS2 (المقياس 1 لـ SpO₂) لهذه الملاحظات: معدل التنفس 14/min، وSpO₂ 98% على هواء الغرفة، وضغط الدم 84/50 mmHg، والنبض 48/min، ومتيقظ، ودرجة الحرارة 38,4 °C. ما مجموع درجة NEWS2؟

RR 14SpO₂ 98%الهواءSBP 84HR 48AT 38,4 °C
NEWS2 =
6.درجات التقييم السريريصعبة
3210123RR≤89–1112–2021–24≥25SpO₂≤9192–9394–95≥96هواء / O₂O₂الهواءSBP≤9091–100101–110111–219≥220HR≤4041–5051–9091–110111–130≥131ACVPUAC, V, P, UT °C≤35,035,1–36,036,1–38,038,1–39,0≥39,1منخفضمنخفض–متوسطمتوسطمرتفع

تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). استخدم جدول NEWS2 (المقياس 1 لـ SpO₂) لهذه الملاحظات: معدل التنفس 28/min، وSpO₂ 99% على أكسجين إضافي، وضغط الدم 102/62 mmHg، والنبض 88/min، ومتيقظ، ودرجة الحرارة 37,0 °C. إلى أي فئة خطر سريري ينتمي المريض؟ انقر عليها.

RR 28SpO₂ 99%O₂SBP 102HR 88AT 37,0 °C
  1. 1منخفض
  2. 2منخفض–متوسط
  3. 3متوسط
  4. 4مرتفع
7.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيمتوسطة

A patient with bronchiectasis of the right lower lobe is taught postural drainage. How should they be positioned?

  1. ASitting fully upright at all times
  2. BWith the affected lobe uppermost so gravity drains it
  3. CWith the affected lobe lowest so it fills with mucus
  4. DFlat on the back with the arms raised
8.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيصعبة

مريض مصاب بالتهاب رئوي على أكسجين أنفي عالي التدفق 50 L/min وFiO₂ 0,6، SpO₂ 90% وRR 34/min ويستخدم العضلات المساعدة. ما الإجراء الأنسب؟

  1. Aالتحويل إلى قنية أنفية 4 L/min لتقليل جفاف الأنف
  2. Bإضجاع المريض ليريح عضلات التنفس
  3. Cمواصلة الدعم نفسه وإعادة الفحص بعد أربع ساعات
  4. Dالتصعيد العاجل إلى العناية المركزة لمراجعة الدعم التنفسي

3المحاليل

1.العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسية

الإجابة: t = 745 min

مدة الأسطوانة: اللترات القابلة للاستخدام = (ضغط المقياس − الضغط المتبقي الآمن) × عامل الأسطوانة، ويبلغ الضغط المتبقي الآمن عادةً 200 psi. عوامل الأسطوانات بوحدة L/psi: D 0,16، وE 0,28، وH (وK) 3,14. المدة (بالدقائق) = اللترات القابلة للاستخدام/التدفق (L/min). قرّب المدة إلى الأسفل لا إلى الأعلى، حتى تُغيَّر الأسطوانة في الوقت المناسب. وفي الأنظمة المعتمدة على bar، يكون حجم الغاز هو السعة المائية (L) × الضغط (bar).

اللترات القابلة للاستخدام

(1150 − 200)·3,14 = 2983 L

المدة

2983/4 = 745,8 min → t = 745 min

الإجابة

t = 745 min

هذا نحو 12 h و25 min.

2.العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسية

الإجابة: Q = 2 L/min

مدة الأسطوانة: اللترات القابلة للاستخدام = (ضغط المقياس − الضغط المتبقي الآمن) × عامل الأسطوانة، ويبلغ الضغط المتبقي الآمن عادةً 200 psi. عوامل الأسطوانات بوحدة L/psi: D 0,16، وE 0,28، وH (وK) 3,14. المدة (بالدقائق) = اللترات القابلة للاستخدام/التدفق (L/min). قرّب المدة إلى الأسفل لا إلى الأعلى، حتى تُغيَّر الأسطوانة في الوقت المناسب. وفي الأنظمة المعتمدة على bar، يكون حجم الغاز هو السعة المائية (L) × الضغط (bar).

اللترات القابلة للاستخدام

(750 − 200)·0,16 = 88 L

أعلى تدفق

88/30 = 2,933 L/min → Q = 2 L/min

الإجابة

Q = 2 L/min
3.تفسير غازات الدم الشرياني

الإجابة: HCO₃⁻ = 26,3 mmol/L

التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.

التغير في PaCO₂

|63 − 40| = 23 mmHg → 2,3 × 10 mmHg

HCO₃⁻ المتوقع

HCO₃⁻ = 24 + 1·2,3 = 26,3 mmol/L

الإجابة

HCO₃⁻ = 26,3 mmol/L
4.تفسير غازات الدم الشرياني

الإجابة: حاد فوق مزمن

التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.

HCO₃⁻ المتوقع

الحادة: 24 + 1·2,5 = 26,5 mmol/L
المزمنة: 24 + 3,5·2,5 = 32,75 mmol/L

قارن

المقيسة: 30 mmol/L → حاد فوق مزمن

الإجابة

حاد فوق مزمن
5.درجات التقييم السريري

الإجابة: NEWS2 = 5

NEWS2 (درجة الإنذار المبكر الوطنية 2، الكلية الملكية للأطباء 2017): سجّل درجة كل من المعايير السبعة بحسب الجدول (معدل التنفس، وSpO₂ بحسب المقياس 1، والهواء أو الأكسجين الإضافي، وضغط الدم الانقباضي، والنبض، والوعي بحسب مقياس ACVPU، ودرجة الحرارة) ثم اجمع الدرجات. الخطر السريري: 0–4 منخفض؛ ودرجة 3 في أي معيار منفرد منخفض–متوسط؛ و5–6 متوسط؛ و7 أو أكثر مرتفع. المجموع 5 أو أكثر يستدعي استجابة عاجلة.

سجّل درجة كل معيار

RR 14/min → 0
SpO₂ 98% → 0
على الهواء → 0
SBP 84 mmHg → 3
HR 48/min → 1
متيقظ (A) → 0
T 38,4 °C → 1

اجمع

NEWS2 = 0 + 0 + 0 + 3 + 1 + 0 + 1 = 5

الإجابة

NEWS2 = 5
6.درجات التقييم السريري

الإجابة: متوسط

NEWS2 (درجة الإنذار المبكر الوطنية 2، الكلية الملكية للأطباء 2017): سجّل درجة كل من المعايير السبعة بحسب الجدول (معدل التنفس، وSpO₂ بحسب المقياس 1، والهواء أو الأكسجين الإضافي، وضغط الدم الانقباضي، والنبض، والوعي بحسب مقياس ACVPU، ودرجة الحرارة) ثم اجمع الدرجات. الخطر السريري: 0–4 منخفض؛ ودرجة 3 في أي معيار منفرد منخفض–متوسط؛ و5–6 متوسط؛ و7 أو أكثر مرتفع. المجموع 5 أو أكثر يستدعي استجابة عاجلة.

سجّل درجة كل معيار

RR 28/min → 3
SpO₂ 99% → 0
على الأكسجين → 2
SBP 102 mmHg → 1
HR 88/min → 0
متيقظ (A) → 0
T 37,0 °C → 0

المجموع والدرجات الحمراء

NEWS2 = 3 + 0 + 2 + 1 + 0 + 0 + 0 = 6
يحصل معيار واحد على الأقل على درجة 3.

فئة الخطر

متوسط

الإجابة

متوسط

المجموع 5 أو أكثر يستدعي استجابة سريرية عاجلة.

7.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي

الإجابة: B · With the affected lobe uppermost so gravity drains it

لماذا هذه هي الإجابة

Postural drainage places the patient so the affected segment is above the main bronchus, letting gravity move secretions towards the larger airways to be coughed up. It is combined with breathing techniques. Head-down positions are avoided in patients with reflux, recent surgery or breathlessness.

الإجابة

B · With the affected lobe uppermost so gravity drains it
8.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي

الإجابة: D · التصعيد العاجل إلى العناية المركزة لمراجعة الدعم التنفسي

لماذا هذه هي الإجابة

تدل الحاجة العالية إلى الأكسجين مع تسرع التنفس وزيادة جهد التنفس رغم الأكسجين عالي التدفق على تفاقم الفشل التنفسي. تلزم مراجعة مبكرة من العناية المركزة للتصعيد مثل CPAP أو NIV أو التنبيب. وتقليل الدعم أو الانتظار يهددان بحدوث توقف تنفسي.

الإجابة

D · التصعيد العاجل إلى العناية المركزة لمراجعة الدعم التنفسي

ExamProblems · examproblems.com/courses/respiratory-care-and-oxygen-therapy