تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). مريض يعاني من نقص أكسجة حاد وعتامات ثنائية الجانب لا يفسرها فشل القلب، وPaO₂ لديه 11,2 kPa عند أكسجين 60% مع PEEP قدره 12 cmH₂O. درّج شدة ARDS بتعريف برلين. انقر على إجابتك.
PaO₂ 11,2 kPaFiO₂ 60%PEEP 12 cmH₂O
1أعلى من 300
2خفيف
3متوسط
4شديد
5لا يمكن تدريجها: PEEP أقل من 5
3.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة
يُظهر غاز دم شرياني تدريبي pH 7,24، و PaCO₂ 72 mmHg (9,6 kPa)، و HCO₃⁻ 30 mmol/L. الاضطراب الأولي هو حماض تنفسي. إلى أي مدى هو معوّض؟ انقر على إجابتك.
pH 7,24PaCO₂ 72 mmHg (9,6 kPa)HCO₃⁻ 30 mmol/L
1غير معوّض
2معوّض جزئيًا
3معوّض كليًا
4.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة
قيم تدريبية: Na⁺ 140، و Cl⁻ 103، و HCO₃⁻ 21 mmol/L، وألبومين 33 g/L. جد فجوة الأنيونات المصحَّحة بالألبومين AGc = AG + 0,25·(40 − الألبومين).
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). يُقيَّم مريض تدريبي بمقياس برادن: الإدراك الحسي: محدود قليلًا; الرطوبة: رطب جدًا; النشاط: يمشي كثيرًا; الحركة: محدود قليلًا; التغذية: ممتازة; الاحتكاك والقص: لا مشكلة ظاهرة. أوجد مجموع برادن B.
6–23
B =
6.درجات التقييم السريريصعبة
تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). استخدم جدول NEWS2 (المقياس 1 لـ SpO₂) لهذه الملاحظات: معدل التنفس 9/min، وSpO₂ 98% على هواء الغرفة، وضغط الدم 136/82 mmHg، والنبض 40/min، ومتيقظ، ودرجة الحرارة 36,6 °C. إلى أي فئة خطر سريري ينتمي المريض؟ انقر عليها.
RR 9SpO₂ 98%الهواءSBP 136HR 40AT 36,6 °C
1منخفض
2منخفض–متوسط
3متوسط
4مرتفع
7.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيمتوسطة
The telemetry monitor suddenly shows a chaotic waveform resembling ventricular fibrillation, but the patient is talking and brushing their teeth. What should the nurse do first?
AStart chest compressions straight away and call the arrest team
BCheck the patient and the electrodes, as this is likely artefact
CGive IV amiodarone as a bolus
DDeliver an immediate defibrillation shock before checking anything
8.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيصعبة
Seconds after an intramuscular injection, a patient becomes pale, sweaty and faint, with a heart rate of 48/min. There is no rash, wheeze or swelling, and they recover quickly when laid flat. What is the most likely cause?
AA tension pneumothorax
BA vasovagal reaction
CAnaphylaxis
DA myocardial infarction
3المحاليل
1.العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسية
الإجابة: CaO₂ = 17,9 mL/dL
محتوى الأكسجين وإيصاله: CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg)، بوحدة mL O₂ لكل dL من الدم، مع SaO₂ ككسر. يرتبط معظم الأكسجين بالهيموغلوبين؛ والجزء المذاب صغير. الإيصال DO₂ = CaO₂ × النتاج القلبي (L/min) × 10 (mL/min)، لأن 1 L = 10 dL؛ والقيمة الطبيعية للبالغ في الراحة نحو 1000 mL/min.
Hb بوحدة g/dL
154 g/L = 15,4 g/dL
الأكسجين المرتبط
1,34·15,4·0,86 = 17,75 mL/dL
الأكسجين المذاب
0,003·52 = 0,156 mL/dL
محتوى الأكسجين
CaO₂ = 17,75 + 0,156 = 17,9 mL/dL
الإجابة
CaO₂ = 17,9 mL/dL
2.العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسية
الإجابة: متوسط
نسبة P/F وARDS (تعريف برلين): P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (ككسر). مع PEEP أو CPAP لا يقل عن 5 cmH₂O، تُصنَّف ARDS خفيفة عند 200 < P/F ≤ 300، ومتوسطة عند 100 < P/F ≤ 200، وشديدة عند P/F ≤ 100 mmHg. ويجب استيفاء معايير برلين الأخرى أيضًا (بدء خلال أسبوع، وعتامات ثنائية الجانب، لا يفسرها فشل القلب تفسيرًا كاملًا). ضرب PaO₂ بوحدة kPa في 7.5 يعطي mmHg. يُستخدم مؤشر ROX (SpO₂/FiO₂)/معدل التنفس لمتابعة المرضى على الأكسجين الأنفي عالي التدفق.
PEEP
PEEP 12 ≥ 5 cmH₂O
PaO₂ بوحدة mmHg
11,2·7,5 = 84 mmHg
نسبة P/F
P/F = 84/0,6 = 140 mmHg
شدة برلين
متوسط
الإجابة
متوسط
3.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: معوّض جزئيًا
قراءة غاز الدم (ROME): أولًا pH: أقل من 7,35 حموضة الدم، وأكثر من 7,45 قلوية الدم. ثم جد القيمة التي تفسّر ذلك. PaCO₂ (الطبيعي 35–45 mmHg، 4,7–6,0 kPa) هي الجزء التنفسي وتتحرك Opposite أي عكس pH في الاضطراب التنفسي؛ و HCO₃⁻ (الطبيعي 22–26 mmol/L) هي الجزء الاستقلابي وتتحرك في اتجاه pH نفسه (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). تبيّن القيمة الأخرى التعويض: الطبيعية تعني غير معوّض؛ والشاذة في الاتجاه الذي يسحب pH إلى الوراء بينما pH ما زال شاذًا تعني معوّضًا جزئيًا؛ و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني معوّضًا كليًا. تختلف المجالات قليلًا بين المختبرات؛ وهذه قيم تدريبية.
ROME، قيمةً قيمةً
pH 7,24: حموضة الدم (أقل من 7,35)
PaCO₂ 72 mmHg: مرتفع (35–45)
HCO₃⁻ 30 mmol/L: مرتفع (22–26)
التعويض
معوّض جزئيًا
الإجابة
معوّض جزئيًا
4.تفسير غازات الدم الشرياني
الإجابة: AGc = 17,75 mmol/L
التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.
فجوة الأنيونات
AG = 140 − (103 + 21) = 16
التصحيح للألبومين
16 + 0,25·(40 − 33) = 17,75 mmol/L
الإجابة
AGc = 17,75 mmol/L
أعلى من نحو 12 بعد التصحيح: فجوة أنيونات مرتفعة.
5.درجات التقييم السريري
الإجابة: B = 19
مقياس برادن: ستة مقاييس فرعية لخطر قرحة الضغط. الإدراك الحسي والرطوبة والنشاط والحركة والتغذية تُعطى من 1 إلى 4، من أسوأ مستوى (1) إلى عدم وجود مشكلة (4)؛ أما الاحتكاك والقص فيُعطى من 1 إلى 3. يتراوح المجموع من 6 إلى 23، والمجموع الأقل يعني خطرًا أعلى. الفئات الشائعة: 19–23 لا خطر، و15–18 خطر خفيف، و13–14 خطر متوسط، و10–12 خطر مرتفع، و9 أو أقل خطر مرتفع جدًا.
سجّل درجة كل مقياس فرعي
الإدراك الحسي: محدود قليلًا → 3
الرطوبة: رطب جدًا → 2
النشاط: يمشي كثيرًا → 4
الحركة: محدود قليلًا → 3
التغذية: ممتازة → 4
الاحتكاك والقص: لا مشكلة ظاهرة → 3
اجمع
مجموع برادن = 3 + 2 + 4 + 3 + 4 + 3 = 19
الإجابة
B = 19
6.درجات التقييم السريري
الإجابة: منخفض–متوسط
NEWS2 (درجة الإنذار المبكر الوطنية 2، الكلية الملكية للأطباء 2017): سجّل درجة كل من المعايير السبعة بحسب الجدول (معدل التنفس، وSpO₂ بحسب المقياس 1، والهواء أو الأكسجين الإضافي، وضغط الدم الانقباضي، والنبض، والوعي بحسب مقياس ACVPU، ودرجة الحرارة) ثم اجمع الدرجات. الخطر السريري: 0–4 منخفض؛ ودرجة 3 في أي معيار منفرد منخفض–متوسط؛ و5–6 متوسط؛ و7 أو أكثر مرتفع. المجموع 5 أو أكثر يستدعي استجابة عاجلة.
سجّل درجة كل معيار
RR 9/min → 1
SpO₂ 98% → 0
على الهواء → 0
SBP 136 mmHg → 0
HR 40/min → 3
متيقظ (A) → 0
T 36,6 °C → 0
المجموع والدرجات الحمراء
NEWS2 = 1 + 0 + 0 + 0 + 3 + 0 + 0 = 4
يحصل معيار واحد على الأقل على درجة 3.
فئة الخطر
منخفض–متوسط
الإجابة
منخفض–متوسط
الدرجة المنفردة 3 تحتاج إلى مراجعة عاجلة حتى لو كان المجموع منخفضًا.
7.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: B · Check the patient and the electrodes, as this is likely artefact
لماذا هذه هي الإجابة
Movement, loose electrodes and muscle activity can create artefact that looks like VF. A conscious, talking patient cannot be in VF. The nurse assesses the patient and checks the leads and electrodes, then reattaches them if needed.
الإجابة
B · Check the patient and the electrodes, as this is likely artefact
8.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي
الإجابة: B · A vasovagal reaction
لماذا هذه هي الإجابة
Vasovagal reactions cause bradycardia, pallor, sweating and fainting, and resolve quickly when lying flat. Anaphylaxis usually causes tachycardia, airway or breathing problems and often skin changes, and does not settle on its own. If in doubt, treat as anaphylaxis.