الرعاية التنفسية والعلاج بالأكسجين: حزمة المراجعة المكثفة

أوراق القوانين، وأهم خطوات الحل لكل موضوع، و8 مسألة تدريبية، مع الحلول الكاملة في الخلف.

مسائل جديدةالعودة إلى المقرّر

في نافذة الطباعة اختر «حفظ بصيغة PDF» لحفظ نسخة على جهازك.

1القوانين وطرق الحل

العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسية

القنية الأنفية
FiO₂ ≈ 21% + 4% × L/min (1–6 L/min)
مدة الأسطوانة
min = (psi − 200) × العامل / (L/min)؛ D 0,16، E 0,28، H 3,14 L/psi
التهوية الدقيقة والتهوية السنخية
V̇E = VT·f, V̇A = (VT − VD)·f
الوزن الجسمي المتوقع
الرجال 50 + 0,91 × (cm − 152,4)؛ النساء 45,5 + 0,91 × (cm − 152,4)
نسبة P/F (برلين، PEEP ≥ 5)
خفيف > 200–300، متوسط > 100–200، شديد ≤ 100 mmHg
محتوى الأكسجين
CaO₂ = 1,34·Hb·SaO₂ + 0,003·PaO₂
إيصال الأكسجين
DO₂ = CaO₂ × CO × 10
مؤشر ROX
(SpO₂/FiO₂)/RR

الطريقة

  1. ضع كل قيمة بوحدة الصيغة: FiO₂ وSaO₂ ككسور، وPaO₂ بوحدة mmHg، وHb بوحدة g/dL.
  2. في الأسطوانة: اطرح الضغط المتبقي الآمن، واضرب في عامل الأسطوانة، واقسم على التدفق.
  3. قرّب أزمنة الأسطوانات والتدفقات إلى الأسفل دائمًا، لا إلى الأعلى.
  4. في نسبة P/F افحص PEEP أولًا، ثم اقسم PaO₂ على FiO₂ وقارن بـ 300 و200 و100 mmHg.
  5. في التهوية: اطرح الحيز الميت للتهوية السنخية، واستخدم الوزن الجسمي المتوقع للأحجام الجارية.

تفسير غازات الدم الشرياني

المجالات الطبيعية
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
تنفسي: PaCO₂ عكس pH؛ استقلابي: HCO₃⁻ مع pH بالاتجاه نفسه
صيغة وينتر
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
القلاء الاستقلابي
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
فجوة الأنيونات
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
الفجوة المصحَّحة بالألبومين
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
نسبة دلتا
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
نسبة P/F
PaO₂/FiO₂
معادلة الغاز السنخي
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
أسمولية المصل
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

الطريقة

  1. اقرأ pH: أقل من 7,35 حماض، وأكثر من 7,45 قلاء.
  2. جد القيمة التي تفسّر ذلك: PaCO₂ التي تتحرك عكس pH تعني اضطرابًا تنفسيًا، و HCO₃⁻ التي تتحرك مع pH تعني اضطرابًا استقلابيًا.
  3. انظر إلى القيمة الأخرى: الطبيعية تعني غير معوّض، والشاذة في اتجاه التعويض تعني تعويضًا جزئيًا، و pH طبيعي مع قيمتين شاذتين يعني تعويضًا كاملًا.
  4. في الحماض الاستقلابي قارن PaCO₂ بصيغة وينتر 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2، واحسب فجوة الأنيونات Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. افحص الفجوة المرتفعة بنسبة دلتا، وعند انخفاض الألبومين بالفجوة المصحَّحة.

درجات التقييم السريري

مقياس غلاسكو للغيبوبة
GCS = E (1–4) + V (1–5) + M (1–6) = 3–15
APGAR
5 علامات × 0–2 = 0–10؛ 7–10 مطمئنة، 4–6 غير طبيعية بدرجة متوسطة، 0–3 منخفضة
مقياس برادن
5 × (1–4) + 1 × (1–3) = 6–23؛ ≤ 18 معرّض للخطر
مقياس مورس للسقوط
السقوط 25، التشخيص 15، وسيلة المساعدة 15/30، IV 20، المشية 10/20، الحالة العقلية 15
خطر NEWS2
0–4 منخفض؛ درجة منفردة 3 منخفض–متوسط؛ 5–6 متوسط؛ ≥ 7 مرتفع
متوسط الضغط الشرياني
MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
ضغط النبض ومؤشر الصدمة
PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
مؤشر كتلة الجسم
BMI = kg/m² = 703·lb/in²

الطريقة

  1. جِد جدول الدرجات الذي يستخدمه السؤال ومداه (GCS 3–15، وAPGAR 0–10، وبرادن 6–23، ومورس 0–125).
  2. أعطِ كل بند درجته منفصلًا، مطابقًا الوصف بمستواه.
  3. اجمع درجات البنود وتأكد من أن المجموع ضمن المدى.
  4. طبّق حدود القطع: وفي NEWS2 ابحث أيضًا عن أي معيار منفرد يساوي 3.
  5. للقيم المشتقة استخدم MAP = (SBP + 2·DBP)/3، وPP = SBP − DBP، وSI = HR/SBP، وBMI = kg/m².

التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي

الطريقة

  1. سمِّ المشكلة: فشل المضخة، أو شريان مسدود، أو النظم، أو خثرة، أو تضيق مجرى الهواء، أو عدوى، أو مشكلة في جهاز.
  2. افحص علامات الخطر أولًا: نقص الأكسجة، وانخفاض الضغط، وألم الصدر، والتخليط الجديد، والطرف البارد عديم النبض.
  3. طابق الأكسجين مع المريض: 94–98% لمعظم المرضى، و88–92% لمن هم معرّضون لاحتباس CO₂.
  4. اربط كل دواء باختباره وخطره: الوارفارين وINR، والهيبارين وaPTT والصفيحات، ومدرّات البول والبوتاسيوم.
  5. اختر الإجراء الأول الآمن، ثم صعّد وأعد التقييم.

2مسائل تدريبية

1.العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسيةمتوسطة
Hb159 g/LSaO₂91%PaO₂61 mmHgCaO₂?

تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). لدى مريض Hb 159 g/L، وSaO₂ 91%، وPaO₂ 61 mmHg (8,1 kPa). أوجد محتوى الأكسجين الشرياني CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg) بوحدة mL O₂/dL.

Hb 159 g/LSaO₂ 91%PaO₂ 61 mmHg (8,1 kPa)
CaO₂ = mL/dL
2.العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسيةصعبة
PaO₂ 15,7 kPa · FiO₂ 0,4 · PEEP 15 cmH₂O0100200300400500P/F (mmHg)أعلى من 300: لا توجد درجة ARDSخفيفمتوسطشديدلا يمكن تدريجها: PEEP أقل من 5

تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). مريض يعاني من نقص أكسجة حاد وعتامات ثنائية الجانب لا يفسرها فشل القلب، وPaO₂ لديه 15,7 kPa عند أكسجين 40% مع PEEP قدره 15 cmH₂O. درّج شدة ARDS بتعريف برلين. انقر على إجابتك.

PaO₂ 15,7 kPaFiO₂ 40%PEEP 15 cmH₂O
  1. 1أعلى من 300: لا توجد درجة ARDS
  2. 2خفيف
  3. 3متوسط
  4. 4شديد
  5. 5لا يمكن تدريجها: PEEP أقل من 5
3.تفسير غازات الدم الشريانيمتوسطة

يُظهر غاز تدريبي حماضًا استقلابيًا مع HCO₃⁻ 10 mmol/L. استخدم صيغة وينتر لإيجاد PaCO₂ المتوقعة (وسط المجال) بوحدة mmHg.

HCO₃⁻ 10 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
4.تفسير غازات الدم الشريانيصعبة

يُظهر غاز تدريبي قلاءً استقلابيًا مع HCO₃⁻ 44 mmol/L. استخدم PaCO₂ المتوقعة = 0,7·HCO₃⁻ + 21 لإيجاد PaCO₂ المتوقعة.

HCO₃⁻ 44 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
5.درجات التقييم السريريمتوسطة
3210123RR≤89–1112–2021–24≥25SpO₂≤9192–9394–95≥96هواء / O₂O₂الهواءSBP≤9091–100101–110111–219≥220HR≤4041–5051–9091–110111–130≥131ACVPUAC, V, P, UT °C≤35,035,1–36,036,1–38,038,1–39,0≥39,1

تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). استخدم جدول NEWS2 (المقياس 1 لـ SpO₂) لهذه الملاحظات: معدل التنفس 26/min، وSpO₂ 95% على هواء الغرفة، وضغط الدم 130/78 mmHg، والنبض 82/min، ومتيقظ، ودرجة الحرارة 36,3 °C. ما مجموع درجة NEWS2؟

RR 26SpO₂ 95%الهواءSBP 130HR 82AT 36,3 °C
NEWS2 =
6.درجات التقييم السريريصعبة
مطمئنغير طبيعي بدرجة متوسطةمنخفض

تمرين تدريبي (قيم مختلَقة، ليست إرشادات سريرية). بعد دقيقة 1 من الولادة، لدى مولود تدريبي جلد أزرق أو شاحب في كامل الجسم، ولا نبض قلب، ولا استجابة للتحفيز، وأطراف مترهلة بلا توتر عضلي، ولا تنفس. احسب درجة أبغار وانقر على كيفية تفسيرها.

  1. 1مطمئن
  2. 2غير طبيعي بدرجة متوسطة
  3. 3منخفض
7.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيمتوسطة

Why is intravenous furosemide given slowly rather than as a rapid push of a large dose?

  1. ARapid doses cause the potassium level to rise
  2. BSlow injection makes the urine output larger
  3. CRapid high doses can damage hearing
  4. DRapid doses cause severe constipation
8.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسيصعبة

وُصف الكلاريثرومايسين لمريض يتناول الوارفارين بسبب الرجفان الأذيني. أيّ إجراء هو الأنسب؟

  1. Aعدم تغيير شيء لأن المضادات الحيوية لا تؤثر في الوارفارين
  2. Bالسؤال عما إذا كان ينبغي فحص INR مبكرًا لأنه قد يرتفع
  3. Cإيقاف الوارفارين طوال مدة المضاد الحيوي
  4. Dمضاعفة جرعة الوارفارين خلال الدورة

3المحاليل

1.العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسية

الإجابة: CaO₂ = 19,57 mL/dL

محتوى الأكسجين وإيصاله: CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg)، بوحدة mL O₂ لكل dL من الدم، مع SaO₂ ككسر. يرتبط معظم الأكسجين بالهيموغلوبين؛ والجزء المذاب صغير. الإيصال DO₂ = CaO₂ × النتاج القلبي (L/min) × 10 (mL/min)، لأن 1 L = 10 dL؛ والقيمة الطبيعية للبالغ في الراحة نحو 1000 mL/min.

Hb بوحدة g/dL

159 g/L = 15,9 g/dL

الأكسجين المرتبط

1,34·15,9·0,91 = 19,39 mL/dL

الأكسجين المذاب

0,003·61 = 0,183 mL/dL

محتوى الأكسجين

CaO₂ = 19,39 + 0,183 = 19,57 mL/dL

الإجابة

CaO₂ = 19,57 mL/dL
2.العلاج بالأكسجين والحسابات التنفسية

الإجابة: خفيف

نسبة P/F وARDS (تعريف برلين): P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (ككسر). مع PEEP أو CPAP لا يقل عن 5 cmH₂O، تُصنَّف ARDS خفيفة عند 200 < P/F ≤ 300، ومتوسطة عند 100 < P/F ≤ 200، وشديدة عند P/F ≤ 100 mmHg. ويجب استيفاء معايير برلين الأخرى أيضًا (بدء خلال أسبوع، وعتامات ثنائية الجانب، لا يفسرها فشل القلب تفسيرًا كاملًا). ضرب PaO₂ بوحدة kPa في 7.5 يعطي mmHg. يُستخدم مؤشر ROX (SpO₂/FiO₂)/معدل التنفس لمتابعة المرضى على الأكسجين الأنفي عالي التدفق.

PEEP

PEEP 15 ≥ 5 cmH₂O

PaO₂ بوحدة mmHg

15,7·7,5 = 117,8 mmHg

نسبة P/F

P/F = 117,8/0,4 = 294,4 mmHg

شدة برلين

خفيف

الإجابة

خفيف
3.تفسير غازات الدم الشرياني

الإجابة: PaCO₂ = 23 mmHg

التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.

صيغة وينتر

PaCO₂ = 1,5·10 + 8 = 23 mmHg
المدى: 21–25 mmHg

الإجابة

PaCO₂ = 23 mmHg
4.تفسير غازات الدم الشرياني

الإجابة: PaCO₂ = 51,8 mmHg

التعويض المتوقع: في الحماض الاستقلابي تتنبأ صيغة وينتر بأن PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg؛ والقيمة المقيسة الأعلى من هذا المدى تشير إلى حماض تنفسي إضافي، والأدنى منه إلى قلاء تنفسي إضافي. الفجوة الأنيونية AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)، وهي عادةً نحو 8–12 mmol/L، تميّز الحماض الاستقلابي مرتفع الفجوة من طبيعي الفجوة؛ ونقص الألبومين يُخفي الفجوة المرتفعة (أضف 2,5 لكل g/dL ينقص فيه الألبومين عن 4,0). نسبة دلتا (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) بين نحو 0,8 و2 تتوافق مع حماض مرتفع الفجوة صرف (بعض المراجع تستخدم 1 بدل 0,8)، وما دونها يشير إلى حماض طبيعي الفجوة مضاف، وما فوق 2 إلى قلاء استقلابي مضاف.

PaCO₂ المتوقع

0,7·44 + 21 = 51,8 mmHg

الإجابة

PaCO₂ = 51,8 mmHg

للارتفاع حد: نادرًا ما تتجاوز PaCO₂ نحو 55 mmHg بالتعويض وحده.

5.درجات التقييم السريري

الإجابة: NEWS2 = 4

NEWS2 (درجة الإنذار المبكر الوطنية 2، الكلية الملكية للأطباء 2017): سجّل درجة كل من المعايير السبعة بحسب الجدول (معدل التنفس، وSpO₂ بحسب المقياس 1، والهواء أو الأكسجين الإضافي، وضغط الدم الانقباضي، والنبض، والوعي بحسب مقياس ACVPU، ودرجة الحرارة) ثم اجمع الدرجات. الخطر السريري: 0–4 منخفض؛ ودرجة 3 في أي معيار منفرد منخفض–متوسط؛ و5–6 متوسط؛ و7 أو أكثر مرتفع. المجموع 5 أو أكثر يستدعي استجابة عاجلة.

سجّل درجة كل معيار

RR 26/min → 3
SpO₂ 95% → 1
على الهواء → 0
SBP 130 mmHg → 0
HR 82/min → 0
متيقظ (A) → 0
T 36,3 °C → 0

اجمع

NEWS2 = 3 + 1 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 = 4

الإجابة

NEWS2 = 4
6.درجات التقييم السريري

الإجابة: منخفض

مقياس أبغار (APGAR): خمس علامات تُعطى كل منها 0 أو 1 أو 2، وتُفحص عند الدقيقة 1 والدقيقة 5 بعد الولادة. المظهر (اللون): أزرق أو شاحب 0، جسم وردي مع أطراف زرقاء 1، وردي في كامل الجسم 2. النبض: غائب 0، أقل من 100/min 1، 100/min أو أكثر 2. التكشير (استثارة المنعكسات): لا شيء 0، تكشير 1، بكاء أو سعال أو عطس 2. النشاط (التوتر): مترهل 0، بعض الثني 1، حركة نشطة 2. التنفس: غائب 0، بطيء أو غير منتظم مع بكاء ضعيف 1، جيد مع بكاء قوي 2. المجموع 7–10 مطمئن، و4–6 غير طبيعي بدرجة متوسطة، و0–3 منخفض.

سجّل درجة كل علامة

المظهر: جلد أزرق أو شاحب في كامل الجسم → 0
النبض: 0 → 0
التكشير: لا استجابة للتحفيز → 0
النشاط: أطراف مترهلة بلا توتر عضلي → 0
التنفس: لا تنفس → 0

اجمع

APGAR = 0 + 0 + 0 + 0 + 0 = 0

التفسير

0 → منخفض

الإجابة

منخفض
7.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي

الإجابة: C · Rapid high doses can damage hearing

لماذا هذه هي الإجابة

High plasma levels of loop diuretics can cause tinnitus and hearing loss (ototoxicity), especially with fast injection, renal impairment or other ototoxic drugs such as aminoglycosides. Large IV doses are therefore given slowly.

الإجابة

C · Rapid high doses can damage hearing
8.التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي

الإجابة: B · السؤال عما إذا كان ينبغي فحص INR مبكرًا لأنه قد يرتفع

لماذا هذه هي الإجابة

يمكن لعدة مضادات حيوية، منها الماكروليدات مثل الكلاريثرومايسين وبعض الفلوروكينولونات والكوتريموكسازول، أن ترفع INR وخطر النزف. تلزم مراقبة أدق لـ INR وربما تعديل الجرعة. وإيقاف الوارفارين أو مضاعفته دون مشورة غير آمن.

الإجابة

B · السؤال عما إذا كان ينبغي فحص INR مبكرًا لأنه قد يرتفع

ExamProblems · examproblems.com/courses/respiratory-care-and-oxygen-therapy