Lies den pH-Wert ab: unter 7,35 ist es eine Azidose, über 7,45 eine Alkalose.
Finde den Wert, der sie erklärt: Läuft PaCO₂ entgegengesetzt zum pH, ist sie respiratorisch; läuft HCO₃⁻ gleichsinnig mit dem pH, ist sie metabolisch.
Betrachte den anderen Wert: Ist er normal, liegt keine Kompensation vor; ist er in die kompensierende Richtung verändert, ist es eine teilkompensierte Störung; ein normaler pH-Wert bei zwei abweichenden Werten bedeutet vollständige Kompensation.
Vergleiche bei einer metabolischen Azidose PaCO₂ mit der Winter-Formel 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 und berechne die Anionenlücke Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Prüfe eine große Anionenlücke mit dem Delta-Quotienten und bei niedrigem Albumin mit der korrigierten Lücke.
300 ÷ große Kästchen = 1500 ÷ kleine Kästchen = 60 ÷ RR (s)
Herzfrequenz, unregelmäßiger Rhythmus
QRS-Komplexe in 6 s × 10
Normales PR-Intervall
0,12–0,20 s
Normale QRS-Dauer
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Sinusfrequenzen
Bradykardie < 60, normal 60–100, Tachykardie > 100 /min
Ersatzrhythmusfrequenzen
junktional 40–60, ventrikulär 20–40 /min
Schnelle Rhythmen
SVT 150–250 /min (schmal), VT > 100 /min (breit)
Methode
Frequenz: Teile bei regelmäßigem Rhythmus 300 durch die großen Kästchen oder 1500 durch die kleinen Kästchen zwischen zwei R-Zacken; zähle bei unregelmäßigem Rhythmus die QRS-Komplexe in 6 Sekunden und multipliziere mit 10.
Rhythmus: Vergleiche die R–R-Intervalle. Gleich ist regelmäßig; ein sich wiederholendes Muster ist regelmäßig unregelmäßig; überhaupt kein Muster ist absolut arrhythmisch.
P-Wellen: Gibt es in Ableitung II vor jedem QRS eine positive P-Welle, alle gleich? Achte auf Flimmer- oder Sägezahnwellen, negative P-Wellen und P-Wellen ohne QRS.
PR-Intervall: vom Beginn der P-Welle bis zum Beginn des QRS, normalerweise 0,12–0,20 s und konstant. Achte darauf, ob es sich verlängert, vor einem ausgefallenen Schlag konstant bleibt oder zufällig wechselt.
QRS-Dauer: unter 0,12 s ist schmal; 0,12 s oder mehr ist breit. Benenne dann den Rhythmus und verwende für das QT QTc = QT/√RR (Bazett) mit Zeiten in Sekunden.
Statistik der evidenzbasierten Praxis
Sensitivität und Spezifität
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Prädiktive Werte
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Genauigkeit
(a + d)/n
Likelihood-Ratios
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV bei Prävalenz p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
Odds = p/(1 − p); p = Odds/(1 + Odds); Nachtest-Odds = Vortest-Odds × LR
Risikomaße
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Number needed to treat
NNT = 1/ARR, aufgerundet; NNH = 1/(EER − CER)
Odds Ratio
OR = ad/(bc)
Inzidenzrate
neue Fälle / Personenzeit
Methode
Zeichne die Vierfeldertafel und beschrifte a, b, c und d, bevor du rechnest.
Lies Sensitivität und Spezifität spaltenweise ab, prädiktive Werte zeilenweise.
Stell dir bei einer anderen Prävalenz 10 000 Personen vor und fülle die Tafel mit Se, Sp und der Prävalenz.
Rechne bei einer Likelihood-Ratio die Wahrscheinlichkeit in Odds um, multipliziere und rechne zurück.
Bestimme bei einer Studie zuerst EER und CER; dann RR = EER/CER, ARR = CER − EER und NNT = 1/ARR aufgerundet.
2Übungsaufgaben
1.Anatomie des MenschenMittel
Welches ist die äußerste Schicht der Hirnhäute (Meningen)?
APia mater
BDura mater
CPlexus choroideus
DArachnoidea mater
2.Anatomie des MenschenSchwer
Beim Fetus verbindet der Ductus arteriosus den Truncus pulmonalis mit der Aorta. Was wird nach der Geburt aus ihm?
AFossa ovalis
BLig. venosum
CLig. teres hepatis
DLig. arteriosum
3.Physiologie des MenschenMittel
Warum erscheint bei unkontrolliertem Diabetes mellitus Glukose im Urin?
AFür die Glukoserückresorption im Tubulus wird Insulin benötigt
BDer Glomerulus filtert keine Glukose mehr
CDas Sammelrohr sezerniert aktiv Glukose
DDie filtrierte Menge übersteigt das tubuläre Transportmaximum
4.Physiologie des MenschenSchwer
Bei der perniziösen Anämie führt die autoimmune Zerstörung der Belegzellen des Magens zu einer Anämie, weil:
ADas Pepsin fehlt, sodass kein Hämoglobin gebildet werden kann
BDer Intrinsic Factor fehlt, sodass Vitamin B12 nicht resorbiert wird
CDas Gastrin fehlt, sodass das Knochenmark nicht mehr angeregt wird
DDie Säure fehlt, sodass Eisen in keiner Form mehr resorbiert wird
5.MikrobiologieMittel
Welches Bakterium verursacht Keuchhusten (Pertussis)?
AMycoplasma pneumoniae
BBordetella pertussis
CHaemophilus influenzae
DCorynebacterium diphtheriae
6.MikrobiologieSchwer
1854 führte John Snow einen Choleraausbruch in London auf die Wasserpumpe in der Broad Street zurück. Warum ist diese Studie wichtig?
ASie bewies, dass Cholera durch ein Virus verursacht wird
BSie zeigte, dass Cholera über verunreinigtes Wasser übertragen wird, und begründete die moderne Epidemiologie
CSie führte direkt zum ersten Cholera-Impfstoff
DSie zeigte, dass Cholera durch „schlechte Luft“ (Miasma) übertragen wird
7.PharmakologieMittel
Welche unerwünschte Wirkung ist ein bekanntes Risiko von Zidovudin?
AOrangerote Färbung von Urin und Tränen
BKnochenmarksuppression, besonders Anämie
CRot-Grün-Blindheit
DZahnfleischwucherung
8.PharmakologieSchwer
Eine Pflegekraft hat einem Patienten die zehnfache verordnete Dosis Hydromorphon gegeben. Der Patient ist derzeit wach. Welche Abfolge von Maßnahmen ist am angemessensten?
AEngmaschig überwachen, Naloxon bereithalten, die verordnende Person informieren und den Fehler melden
BNichts sagen, weil der Patient wach ist
CSpäter eine weitere Dosis geben, um es auszugleichen
DDie Dokumentation ändern, sodass sie die richtige Dosis zeigt, und weiter überwachen
9.Interpretation der arteriellen BlutgasanalyseMittel
Übungswerte: Na⁺ 139 mmol/L, Glukose 22,7 mmol/L und Harnstoff 24,3 mmol/L. Berechne die Serumosmolalität Osm = 2·Na⁺ + Glukose + Harnstoff auf die nächste ganze Zahl.
Miss das QT-Intervall und das R–R-Intervall auf diesem regelmäßigen Streifen der Ableitung II und berechne dann den frequenzkorrigierten Wert QTc mit der Formel nach Bazett QTc = QT/√RR (beide in Sekunden). Gib die Antwort in Sekunden mit drei Nachkommastellen an.
Ableitung II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 kleines Kästchen = 0,04 s, 1 großes Kästchen = 0,20 sStreifenlänge 6 s
QTc = s
12.Interpretation von EKG-RhythmusstreifenSchwer
Bestimme den Rhythmus auf diesem Streifen der Ableitung II. Klicke auf deine Antwort.
Ableitung II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 kleines Kästchen = 0,04 s, 1 großes Kästchen = 0,20 sStreifenlänge 6 s
1Vorhofflimmern
2Kammerflimmern
3Torsades de pointes
4ventrikuläre Tachykardie
13.Statistik der evidenzbasierten PraxisMittel
Übungsaufgabe (erfundene Werte, keine klinische Empfehlung). In einer Kohortenstudie trugen Exponierte 600 Personenjahre mit 31 neuen Fällen bei und Nicht-Exponierte 5400 Personenjahre mit 140 neuen Fällen. Bestimme das Inzidenzratenverhältnis IRR (Exponierte versus Nicht-Exponierte). Runde auf zwei Nachkommastellen.
exponiert: 31/600 PYnicht exponiert: 140/5400 PY
IRR =
14.Statistik der evidenzbasierten PraxisSchwer
Übungsaufgabe (erfundene Werte, keine klinische Empfehlung). 10 000 Personen werden mit einem Test mit einer Sensitivität von 91 % und einer Spezifität von 88 % untersucht. Die Prävalenz der Erkrankung beträgt 19 %. Wie viele richtig positive Ergebnisse TP sind zu erwarten?
N = 10 000p = 19%Se = 91%Sp = 88%
TP =
3Lösungen
1.Anatomie des Menschen
Antwort: B · Dura mater
Warum das die Antwort ist
Von außen nach innen bestehen die Hirnhäute aus Dura, Arachnoidea und Pia mater. Der Liquor fließt im Subarachnoidalraum zwischen Arachnoidea und Pia.
Antwort
B · Dura mater
2.Anatomie des Menschen
Antwort: D · Lig. arteriosum
Warum das die Antwort ist
Der Ductus arteriosus verschließt sich nach der Geburt und wird zum Lig. arteriosum. Das Foramen ovale wird zur Fossa ovalis und der Ductus venosus zum Lig. venosum.
Antwort
D · Lig. arteriosum
3.Physiologie des Menschen
Antwort: D · Die filtrierte Menge übersteigt das tubuläre Transportmaximum
Warum das die Antwort ist
Die SGLT-Transporter des proximalen Tubulus können nur eine begrenzte Menge Glukose rückresorbieren. Ist die Plasmaglukose hoch, übersteigt die filtrierte Menge dieses Maximum, und der Überschuss wird ausgeschieden.
Antwort
D · Die filtrierte Menge übersteigt das tubuläre Transportmaximum
4.Physiologie des Menschen
Antwort: B · Der Intrinsic Factor fehlt, sodass Vitamin B12 nicht resorbiert wird
Warum das die Antwort ist
Belegzellen sezernieren Intrinsic Factor, der für die B12-Resorption im terminalen Ileum nötig ist. B12-Mangel beeinträchtigt die DNA-Synthese und verursacht eine megaloblastäre Anämie.
Antwort
B · Der Intrinsic Factor fehlt, sodass Vitamin B12 nicht resorbiert wird
5.Mikrobiologie
Antwort: B · Bordetella pertussis
Warum das die Antwort ist
Bordetella pertussis verursacht lange Hustenanfälle mit einem „ziehenden“ Einatmen. Am gefährlichsten ist er für junge Säuglinge, weshalb in vielen Ländern eine Impfung in der Schwangerschaft angeboten wird.
Antwort
B · Bordetella pertussis
6.Mikrobiologie
Antwort: B · Sie zeigte, dass Cholera über verunreinigtes Wasser übertragen wird, und begründete die moderne Epidemiologie
Warum das die Antwort ist
Snow kartierte die Fälle rund um die Pumpe und brachte sie mit deren Wasser in Verbindung. Das Entfernen des Pumpenschwengels ist ein klassisches Beispiel dafür, mit Epidemiologie eine Quelle zu finden und auszuschalten, noch bevor das Bakterium identifiziert war.
Antwort
B · Sie zeigte, dass Cholera über verunreinigtes Wasser übertragen wird, und begründete die moderne Epidemiologie
7.Pharmakologie
Antwort: B · Knochenmarksuppression, besonders Anämie
Warum das die Antwort ist
Zidovudin, ein nukleosidischer Reverse-Transkriptase-Hemmer, kann Anämie und Neutropenie verursachen. Das Blutbild wird während der Behandlung regelmäßig kontrolliert.
Antwort
B · Knochenmarksuppression, besonders Anämie
8.Pharmakologie
Antwort: A · Engmaschig überwachen, Naloxon bereithalten, die verordnende Person informieren und den Fehler melden
Warum das die Antwort ist
Der Patient kann später sediert werden und eine Atemdepression entwickeln, daher sind engmaschige Überwachung und ein bereitgehaltenes Gegengift nötig. Die verordnende Person wird informiert, der Patient wird ehrlich aufgeklärt, und der Fehler wird gemeldet, um das System zu verbessern.
Antwort
A · Engmaschig überwachen, Naloxon bereithalten, die verordnende Person informieren und den Fehler melden
9.Interpretation der arteriellen Blutgasanalyse
Antwort: Osm = 325 mOsm/kg
Abgeleitete Werte: Die berechnete Serumosmolalität ist 2·Na⁺ + Glukose + Harnstoff, alle Werte in mmol/L (2·Na⁺ + Glukose/18 + BUN/2,8 mit Glukose und BUN in mg/dL); normal sind etwa 275–295 mOsm/kg. Der P/F-Quotient ist PaO₂ geteilt durch FiO₂ als Bruch. Der alveoläre Sauerstoffdruck ist auf Meereshöhe PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg, und der A–a-Gradient ist PAO₂ − PaO₂.
Berechnete Osmolalität
Osm = 2·139 + 22,7 + 24,3 = 325 ≈ 325 mOsm/kg
Antwort
Osm = 325 mOsm/kg
10.Interpretation der arteriellen Blutgasanalyse
Antwort: AGc = 15,25 mmol/L
Erwartete Kompensation: Bei metabolischer Azidose sagt die Winter-Formel PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg voraus; ein gemessener Wert über diesem Bereich spricht für eine zusätzliche respiratorische Azidose, darunter für eine zusätzliche respiratorische Alkalose. Die Anionenlücke AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalerweise etwa 8–12 mmol/L, unterscheidet die metabolische Azidose mit großer von der mit normaler Anionenlücke; ein niedriges Albumin verdeckt eine große Lücke (addiere 2,5 pro g/dL, um das das Albumin unter 4,0 liegt). Ein Delta-Quotient (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) zwischen etwa 0,8 und 2 passt zu einer reinen Azidose mit großer Lücke (manche Lehrbücher verwenden 1 statt 0,8), ein Wert darunter zu einer zusätzlichen Azidose mit normaler Lücke und ein Wert über 2 zu einer zusätzlichen metabolischen Alkalose.
Anionenlücke
AG = 138 − (114 + 12) = 12
Korrektur für Albumin
12 + 0,25·(40 − 27) = 15,25 mmol/L
Antwort
AGc = 15,25 mmol/L
Nach der Korrektur über etwa 12: eine große Anionenlücke.
11.Interpretation von EKG-Rhythmusstreifen
Antwort: QTc = 0,42 s
QT und QTc: Das QT-Intervall reicht vom Beginn des QRS-Komplexes bis zum Ende der T-Welle. Es verkürzt sich mit steigender Herzfrequenz und wird daher mit dem R–R-Intervall in Sekunden frequenzkorrigiert: QTc nach Bazett = QT/√RR und QTc nach Fridericia = QT/∛RR. Bazett ist die in den meisten Lehrbüchern verwendete Formel; sie überkorrigiert bei hohen Frequenzen, wo Fridericia bevorzugt wird. Die Grenzwerte unterscheiden sich je nach Quelle: Ein QTc über etwa 0,45 s bei Männern oder 0,46 s bei Frauen gilt meist als verlängert, über 0,50 s als deutlich verlängert.
Messen
QT = 10,5 × 0,04 = 0,42 s
RR = 25 × 0,04 = 1,00 s
Formel nach Bazett
QTc = 0,42/√1,00 = 0,42/1 = 0,42 s
Antwort
QTc = 0,42 s
Innerhalb der üblichen Grenzen (etwa 0,45 s für Männer, 0,46 s für Frauen). (420 ms)
12.Interpretation von EKG-Rhythmusstreifen
Antwort: Kammerflimmern
Ventrikuläre Rhythmen: Eine ventrikuläre Tachykardie ist eine Folge von drei oder mehr breiten (0,12 s oder mehr) Komplexen hintereinander mit mehr als 100/min, meist 150–250/min, regelmäßig, ohne zugehörige P-Wellen. Kammerflimmern ist eine chaotische, unregelmäßige Kurve ohne erkennbare P-Wellen, QRS-Komplexe oder T-Wellen und ohne zählbare Frequenz. Die Asystolie ist eine fast flache Linie ohne ventrikuläre Aktivität; eine flache Linie wird immer bestätigt, indem man den Patienten, die Elektroden, die Verstärkung und eine zweite Ableitung prüft. In den Reanimationsleitlinien sind Kammerflimmern und pulslose VT die defibrillierbaren Rhythmen, die Asystolie nicht.
Fünf Schritte
1. Frequenz: keine zählbare Kammerfrequenz.
2. Rhythmus: chaotisch, kein sich wiederholendes Muster.
3. P-Wellen: keine erkennbar.
4. PR-Intervall: nicht messbar.
5. QRS: keine QRS-Komplexe.
Interpretation
Kammerflimmern
Antwort
Kammerflimmern
In den Reanimationsleitlinien sind Kammerflimmern und pulslose VT die defibrillierbaren Rhythmen. Dies ist nur eine Übung zur Rhythmuserkennung.
13.Statistik der evidenzbasierten Praxis
Antwort: IRR = 1,99
Likelihood-Ratios und Risikomaße: LR+ = Sensitivität/(1 − Spezifität), LR− = (1 − Sensitivität)/Spezifität. In einer Studie sind EER und CER die Ereignisraten mit und ohne Behandlung: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER und NNT = 1/ARR, aufgerundet. In einer Fall-Kontroll-Studie kann nur die Odds Ratio OR = ad/(bc) verwendet werden. Eine Inzidenzrate = neue Fälle/Personenzeit.
Inzidenzraten
exponiert: 31/600 = 51,67 pro 1000 Personenjahre
nicht exponiert: 140/5400 = 25,93 pro 1000 Personenjahre
Ratenverhältnis
IRR = 51,67/25,93 = 1,993 ≈ 1,99
Antwort
IRR = 1,99
14.Statistik der evidenzbasierten Praxis
Antwort: TP = 1729
Prädiktive Werte hängen von der Prävalenz ab: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) und NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Mit Likelihood-Ratios: Vortest-Odds = p/(1 − p), Nachtest-Odds = Vortest-Odds × LR, Wahrscheinlichkeit = Odds/(1 + Odds). Bei einer Population von N gilt: richtig Positive = N·p·Se und falsch Positive = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), aufgerundet.