Lies den pH-Wert ab: unter 7,35 ist es eine Azidose, über 7,45 eine Alkalose.
Finde den Wert, der sie erklärt: Läuft PaCO₂ entgegengesetzt zum pH, ist sie respiratorisch; läuft HCO₃⁻ gleichsinnig mit dem pH, ist sie metabolisch.
Betrachte den anderen Wert: Ist er normal, liegt keine Kompensation vor; ist er in die kompensierende Richtung verändert, ist es eine teilkompensierte Störung; ein normaler pH-Wert bei zwei abweichenden Werten bedeutet vollständige Kompensation.
Vergleiche bei einer metabolischen Azidose PaCO₂ mit der Winter-Formel 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 und berechne die Anionenlücke Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Prüfe eine große Anionenlücke mit dem Delta-Quotienten und bei niedrigem Albumin mit der korrigierten Lücke.
300 ÷ große Kästchen = 1500 ÷ kleine Kästchen = 60 ÷ RR (s)
Herzfrequenz, unregelmäßiger Rhythmus
QRS-Komplexe in 6 s × 10
Normales PR-Intervall
0,12–0,20 s
Normale QRS-Dauer
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Sinusfrequenzen
Bradykardie < 60, normal 60–100, Tachykardie > 100 /min
Ersatzrhythmusfrequenzen
junktional 40–60, ventrikulär 20–40 /min
Schnelle Rhythmen
SVT 150–250 /min (schmal), VT > 100 /min (breit)
Methode
Frequenz: Teile bei regelmäßigem Rhythmus 300 durch die großen Kästchen oder 1500 durch die kleinen Kästchen zwischen zwei R-Zacken; zähle bei unregelmäßigem Rhythmus die QRS-Komplexe in 6 Sekunden und multipliziere mit 10.
Rhythmus: Vergleiche die R–R-Intervalle. Gleich ist regelmäßig; ein sich wiederholendes Muster ist regelmäßig unregelmäßig; überhaupt kein Muster ist absolut arrhythmisch.
P-Wellen: Gibt es in Ableitung II vor jedem QRS eine positive P-Welle, alle gleich? Achte auf Flimmer- oder Sägezahnwellen, negative P-Wellen und P-Wellen ohne QRS.
PR-Intervall: vom Beginn der P-Welle bis zum Beginn des QRS, normalerweise 0,12–0,20 s und konstant. Achte darauf, ob es sich verlängert, vor einem ausgefallenen Schlag konstant bleibt oder zufällig wechselt.
QRS-Dauer: unter 0,12 s ist schmal; 0,12 s oder mehr ist breit. Benenne dann den Rhythmus und verwende für das QT QTc = QT/√RR (Bazett) mit Zeiten in Sekunden.
Statistik der evidenzbasierten Praxis
Sensitivität und Spezifität
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Prädiktive Werte
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Genauigkeit
(a + d)/n
Likelihood-Ratios
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV bei Prävalenz p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
Odds = p/(1 − p); p = Odds/(1 + Odds); Nachtest-Odds = Vortest-Odds × LR
Risikomaße
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Number needed to treat
NNT = 1/ARR, aufgerundet; NNH = 1/(EER − CER)
Odds Ratio
OR = ad/(bc)
Inzidenzrate
neue Fälle / Personenzeit
Methode
Zeichne die Vierfeldertafel und beschrifte a, b, c und d, bevor du rechnest.
Lies Sensitivität und Spezifität spaltenweise ab, prädiktive Werte zeilenweise.
Stell dir bei einer anderen Prävalenz 10 000 Personen vor und fülle die Tafel mit Se, Sp und der Prävalenz.
Rechne bei einer Likelihood-Ratio die Wahrscheinlichkeit in Odds um, multipliziere und rechne zurück.
Bestimme bei einer Studie zuerst EER und CER; dann RR = EER/CER, ARR = CER − EER und NNT = 1/ARR aufgerundet.
2Übungsaufgaben
1.Anatomie des MenschenMittel
Welche Struktur verbindet das Mittelohr mit dem Nasenrachen?
ATränennasengang (Ductus nasolacrimalis)
BDuctus cochlearis
CÄußerer Gehörgang (Meatus acusticus externus)
DOhrtrompete (Tuba auditiva, Eustachische Röhre)
2.Anatomie des MenschenSchwer
Wo mündet der Ductus thoracicus seine Lymphe gewöhnlich ins Blut?
AAm Zusammenfluss von linker V. subclavia und linker V. jugularis interna
BIn die V. cava inferior auf Höhe der Nieren
CDirekt in den rechten Vorhof
DAm Zusammenfluss von rechter V. subclavia und rechter V. jugularis interna
3.Physiologie des MenschenMittel
Warum erscheint bei unkontrolliertem Diabetes mellitus Glukose im Urin?
ADas Sammelrohr sezerniert aktiv Glukose
BDer Glomerulus filtert keine Glukose mehr
CDie filtrierte Menge übersteigt das tubuläre Transportmaximum
DFür die Glukoserückresorption im Tubulus wird Insulin benötigt
4.Physiologie des MenschenSchwer
Was ist der Hauptgrund, warum sich die Kammern nicht gleichzeitig mit den Vorhöfen zusammenziehen?
ADie Erregungsleitung wird im AV-Knoten verzögert
BDie Kammern haben nur eine längere Refraktärzeit
CDer Sinusknoten feuert zweimal pro Schlag
DDie Purkinje-Fasern leiten langsam
5.MikrobiologieMittel
Was ist der wichtigste Virulenzfaktor von Streptococcus pneumoniae und das Ziel seiner Impfstoffe?
ASeine Geißeln
BSein choleraähnliches Toxin
CSeine Endosporen
DSeine Polysaccharidkapsel
6.MikrobiologieSchwer
Nach dem Verzehr von selbst eingemachtem Gemüse entwickelt ein Patient Doppelbilder, Schluckbeschwerden und eine absteigende schlaffe Lähmung. Was ist die wahrscheinlichste Ursache?
AEndotoxin gramnegativer Bakterien
BBotulinumtoxin, das die Acetylcholinfreisetzung blockiert
CEine Virusinfektion der Motoneuronen
DTetanustoxin, das hemmende Neurotransmitter blockiert
7.PharmakologieMittel
Warum werden viele Arzneimittel bei älteren Erwachsenen mit niedrigeren Dosen begonnen?
ADie Clearance durch Niere und Leber nimmt oft ab, und die Empfindlichkeit gegenüber Arzneimitteln nimmt zu
BÄltere Erwachsene nehmen keine Arzneimittel aus dem Magen auf
CÄltere Erwachsene wiegen immer mehr als jüngere, sodass Arzneimittel länger wirken
DNiedrigere Dosen sind für ältere Patienten billiger
8.PharmakologieSchwer
Eine Pflegekraft hat einem Patienten die zehnfache verordnete Dosis Hydromorphon gegeben. Der Patient ist derzeit wach. Welche Abfolge von Maßnahmen ist am angemessensten?
ADie Dokumentation ändern, sodass sie die richtige Dosis zeigt, und weiter überwachen
BNichts sagen, weil der Patient wach ist
CEngmaschig überwachen, Naloxon bereithalten, die verordnende Person informieren und den Fehler melden
DSpäter eine weitere Dosis geben, um es auszugleichen
9.Interpretation der arteriellen BlutgasanalyseMittel
Ein Übungsgas zeigt eine metabolische Azidose mit HCO₃⁻ 8 mmol/L. Bestimme mit der Winter-Formel den erwarteten PaCO₂ (die Mitte des Bereichs) in mmHg.
HCO₃⁻ 8 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interpretation der arteriellen BlutgasanalyseSchwer
Ein Übungsgas zeigt eine metabolische Azidose: pH 7,24, PaCO₂ 39 mmHg (5,2 kPa), HCO₃⁻ 16 mmol/L. Vergleiche den gemessenen PaCO₂ mit der Winter-Formel. Klicke deine Interpretation an.
pH 7,24PaCO₂ 39 mmHg (5,2 kPa)HCO₃⁻ 16 mmol/L
1angemessene Kompensation
2zusätzliche respiratorische Azidose
3zusätzliche respiratorische Alkalose
11.Interpretation von EKG-RhythmusstreifenMittel
Miss das QT-Intervall und das R–R-Intervall auf diesem regelmäßigen Streifen der Ableitung II und berechne dann den frequenzkorrigierten Wert QTc mit der Formel nach Bazett QTc = QT/√RR (beide in Sekunden). Gib die Antwort in Sekunden mit drei Nachkommastellen an.
Ableitung II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 kleines Kästchen = 0,04 s, 1 großes Kästchen = 0,20 sStreifenlänge 6 s
QTc = s
12.Interpretation von EKG-RhythmusstreifenSchwer
Dieser Streifen der Ableitung II zeigt einen AV-Block zweiten Grades Typ I (Wenckebach). Wie viele P-Wellen pro Gruppe gibt es, wenn man die nicht übergeleitete mitzählt (das n eines n:(n − 1)-Blocks)?
Ableitung II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 kleines Kästchen = 0,04 s, 1 großes Kästchen = 0,20 sStreifenlänge 6 s
P-Wellen pro Gruppe =
13.Statistik der evidenzbasierten PraxisMittel
Übungsaufgabe (erfundene Werte, keine klinische Empfehlung). In einer randomisierten Studie erhielten 380 Patienten eine neue Behandlung und 410 die Kontrollbehandlung. Die Tabelle zeigt, wie viele in jeder Gruppe das Ergebnis (ein unerwünschtes Ereignis wie ein Schlaganfall) hatten. Bestimme die Number needed to treat NNT, um ein Ereignis zu verhindern. Auf eine ganze Zahl von Patienten aufrunden.
Behandlung: 35/380Kontrolle: 53/410
NNT =
14.Statistik der evidenzbasierten PraxisSchwer
Übungsaufgabe (erfundene Werte, keine klinische Empfehlung). Eine Behandlung senkt das Risiko für ein Ereignis relativ um 41 % (RRR = 41 %). In einer Patientengruppe beträgt das Risiko ohne Behandlung (CER) 18 % über fünf Jahre. Bestimme die Number needed to treat NNT, um über fünf Jahre ein Ereignis zu verhindern. Auf eine ganze Zahl von Patienten aufrunden.
RRR = 41%CER = 18%
NNT =
3Lösungen
1.Anatomie des Menschen
Antwort: D · Ohrtrompete (Tuba auditiva, Eustachische Röhre)
Warum das die Antwort ist
Die Tuba auditiva gleicht den Luftdruck auf beiden Seiten des Trommelfells aus. Bei Kindern ist sie kürzer und waagerechter, was Mittelohrentzündungen begünstigt.
Antwort
D · Ohrtrompete (Tuba auditiva, Eustachische Röhre)
2.Anatomie des Menschen
Antwort: A · Am Zusammenfluss von linker V. subclavia und linker V. jugularis interna
Warum das die Antwort ist
Der Ductus thoracicus leitet die Lymphe aus beiden Beinen, dem Bauch und der linken oberen Körperhälfte in den linken Venenwinkel. Der Ductus lymphaticus dexter leitet den Rest in den rechten Venenwinkel.
Antwort
A · Am Zusammenfluss von linker V. subclavia und linker V. jugularis interna
3.Physiologie des Menschen
Antwort: C · Die filtrierte Menge übersteigt das tubuläre Transportmaximum
Warum das die Antwort ist
Die SGLT-Transporter des proximalen Tubulus können nur eine begrenzte Menge Glukose rückresorbieren. Ist die Plasmaglukose hoch, übersteigt die filtrierte Menge dieses Maximum, und der Überschuss wird ausgeschieden.
Antwort
C · Die filtrierte Menge übersteigt das tubuläre Transportmaximum
4.Physiologie des Menschen
Antwort: A · Die Erregungsleitung wird im AV-Knoten verzögert
Warum das die Antwort ist
Der AV-Knoten leitet langsam (etwa 0,1 s Verzögerung), sodass die Vorhofkontraktion die Kammerfüllung abschließt, bevor die Kammerdepolarisation beginnt.
Antwort
A · Die Erregungsleitung wird im AV-Knoten verzögert
5.Mikrobiologie
Antwort: D · Seine Polysaccharidkapsel
Warum das die Antwort ist
Die Kapsel schützt S. pneumoniae vor Phagozytose. Es gibt viele Kapseltypen, und Pneumokokken-Impfstoffe enthalten Kapselpolysaccharide der häufigsten davon.
Antwort
D · Seine Polysaccharidkapsel
6.Mikrobiologie
Antwort: B · Botulinumtoxin, das die Acetylcholinfreisetzung blockiert
Warum das die Antwort ist
Clostridium botulinum kann in unzureichend eingemachten, säurearmen Lebensmitteln wachsen und Botulinumtoxin bilden. Das Toxin blockiert die Acetylcholinfreisetzung an den Nervenendigungen und verursacht eine absteigende schlaffe Lähmung.
Antwort
B · Botulinumtoxin, das die Acetylcholinfreisetzung blockiert
7.Pharmakologie
Antwort: A · Die Clearance durch Niere und Leber nimmt oft ab, und die Empfindlichkeit gegenüber Arzneimitteln nimmt zu
Warum das die Antwort ist
Das Altern verringert die Nierenfunktion, verändert die Körperzusammensetzung und verlangsamt oft den Leberstoffwechsel. Viele Arzneimittel wirken zudem stärker auf das alternde Gehirn, daher wird mit niedrigen Dosen begonnen und langsam gesteigert.
Antwort
A · Die Clearance durch Niere und Leber nimmt oft ab, und die Empfindlichkeit gegenüber Arzneimitteln nimmt zu
8.Pharmakologie
Antwort: C · Engmaschig überwachen, Naloxon bereithalten, die verordnende Person informieren und den Fehler melden
Warum das die Antwort ist
Der Patient kann später sediert werden und eine Atemdepression entwickeln, daher sind engmaschige Überwachung und ein bereitgehaltenes Gegengift nötig. Die verordnende Person wird informiert, der Patient wird ehrlich aufgeklärt, und der Fehler wird gemeldet, um das System zu verbessern.
Antwort
C · Engmaschig überwachen, Naloxon bereithalten, die verordnende Person informieren und den Fehler melden
9.Interpretation der arteriellen Blutgasanalyse
Antwort: PaCO₂ = 20 mmHg
Erwartete Kompensation: Bei metabolischer Azidose sagt die Winter-Formel PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg voraus; ein gemessener Wert über diesem Bereich spricht für eine zusätzliche respiratorische Azidose, darunter für eine zusätzliche respiratorische Alkalose. Die Anionenlücke AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalerweise etwa 8–12 mmol/L, unterscheidet die metabolische Azidose mit großer von der mit normaler Anionenlücke; ein niedriges Albumin verdeckt eine große Lücke (addiere 2,5 pro g/dL, um das das Albumin unter 4,0 liegt). Ein Delta-Quotient (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) zwischen etwa 0,8 und 2 passt zu einer reinen Azidose mit großer Lücke (manche Lehrbücher verwenden 1 statt 0,8), ein Wert darunter zu einer zusätzlichen Azidose mit normaler Lücke und ein Wert über 2 zu einer zusätzlichen metabolischen Alkalose.
Winter-Formel
PaCO₂ = 1,5·8 + 8 = 20 mmHg
Wurfweite: 18–22 mmHg
Antwort
PaCO₂ = 20 mmHg
10.Interpretation der arteriellen Blutgasanalyse
Antwort: zusätzliche respiratorische Azidose
Erwartete Kompensation: Bei metabolischer Azidose sagt die Winter-Formel PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg voraus; ein gemessener Wert über diesem Bereich spricht für eine zusätzliche respiratorische Azidose, darunter für eine zusätzliche respiratorische Alkalose. Die Anionenlücke AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalerweise etwa 8–12 mmol/L, unterscheidet die metabolische Azidose mit großer von der mit normaler Anionenlücke; ein niedriges Albumin verdeckt eine große Lücke (addiere 2,5 pro g/dL, um das das Albumin unter 4,0 liegt). Ein Delta-Quotient (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) zwischen etwa 0,8 und 2 passt zu einer reinen Azidose mit großer Lücke (manche Lehrbücher verwenden 1 statt 0,8), ein Wert darunter zu einer zusätzlichen Azidose mit normaler Lücke und ein Wert über 2 zu einer zusätzlichen metabolischen Alkalose.
QT und QTc: Das QT-Intervall reicht vom Beginn des QRS-Komplexes bis zum Ende der T-Welle. Es verkürzt sich mit steigender Herzfrequenz und wird daher mit dem R–R-Intervall in Sekunden frequenzkorrigiert: QTc nach Bazett = QT/√RR und QTc nach Fridericia = QT/∛RR. Bazett ist die in den meisten Lehrbüchern verwendete Formel; sie überkorrigiert bei hohen Frequenzen, wo Fridericia bevorzugt wird. Die Grenzwerte unterscheiden sich je nach Quelle: Ein QTc über etwa 0,45 s bei Männern oder 0,46 s bei Frauen gilt meist als verlängert, über 0,50 s als deutlich verlängert.
Messen
QT = 11 × 0,04 = 0,44 s
RR = 21 × 0,04 = 0,84 s
Formel nach Bazett
QTc = 0,44/√0,84 = 0,44/0,9165 = 0,48 s
Antwort
QTc = 0,48 s
Über den üblichen Grenzen sowohl für Männer (etwa 0,45 s) als auch für Frauen (etwa 0,46 s): verlängert. (480 ms)
12.Interpretation von EKG-Rhythmusstreifen
Antwort: P-Wellen pro Gruppe = 3
AV-Blöcke: Schreite die P-Wellen ab und prüfe, auf welche ein QRS folgt. Ersten Grades: Jede P-Welle wird übergeleitet, das PR ist konstant und über 0,20 s. Zweiten Grades Typ I (Mobitz I, Wenckebach): Das PR verlängert sich von Schlag zu Schlag, bis eine P-Welle nicht übergeleitet wird, dann beginnt der Zyklus von vorn (Gruppenbildung). Zweiten Grades Typ II (Mobitz II): Das PR der übergeleiteten Schläge bleibt konstant, und P-Wellen werden plötzlich nicht übergeleitet; der QRS ist oft breit. Dritten Grades (kompletter Block): P-Wellen und QRS-Komplexe sind jeweils regelmäßig, aber voneinander unabhängig, das PR wechselt zufällig und die Vorhoffrequenz ist höher als die Ersatzrhythmusfrequenz (junktional 40–60/min mit schmalem QRS, ventrikulär 20–40/min mit breitem QRS). Ein 2:1-Block lässt sich anhand eines einzelnen Streifens nicht als Typ I oder Typ II einordnen.
P-Wellen abschreiten
P–P = 0,92 s, regelmäßig; auf eine von 3 P-Wellen folgt kein übergeleiteter QRS
PR in jeder Gruppe
PR₁ = 0,18 s, PR₂ = 0,32 s
Antwort
P-Wellen pro Gruppe = 3
Ein 3:2-Wenckebach-Block.
13.Statistik der evidenzbasierten Praxis
Antwort: NNT = 27
Likelihood-Ratios und Risikomaße: LR+ = Sensitivität/(1 − Spezifität), LR− = (1 − Sensitivität)/Spezifität. In einer Studie sind EER und CER die Ereignisraten mit und ohne Behandlung: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER und NNT = 1/ARR, aufgerundet. In einer Fall-Kontroll-Studie kann nur die Odds Ratio OR = ad/(bc) verwendet werden. Eine Inzidenzrate = neue Fälle/Personenzeit.
Ereignisraten
EER = 35/380 = 0,09211
CER = 53/410 = 0,1293
Number needed to treat
ARR = 0,1293 − 0,09211 = 0,03716
NNT = 1/0,03716 = 26,91 → 27
Antwort
NNT = 27
Die Behandlung von 27 Patienten verhindert etwa ein Ereignis.
14.Statistik der evidenzbasierten Praxis
Antwort: NNT = 14
Prädiktive Werte hängen von der Prävalenz ab: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) und NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Mit Likelihood-Ratios: Vortest-Odds = p/(1 − p), Nachtest-Odds = Vortest-Odds × LR, Wahrscheinlichkeit = Odds/(1 + Odds). Bei einer Population von N gilt: richtig Positive = N·p·Se und falsch Positive = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), aufgerundet.
Absolute Risikoreduktion
ARR = 0,18·0,41 = 0,0738
Number needed to treat
NNT = 1/0,0738 = 13,55 → 14
Antwort
NNT = 14
Derselbe relative Effekt ergibt eine kleinere NNT, wenn das Ausgangsrisiko höher ist.