Lies den pH-Wert ab: unter 7,35 ist es eine Azidose, über 7,45 eine Alkalose.
Finde den Wert, der sie erklärt: Läuft PaCO₂ entgegengesetzt zum pH, ist sie respiratorisch; läuft HCO₃⁻ gleichsinnig mit dem pH, ist sie metabolisch.
Betrachte den anderen Wert: Ist er normal, liegt keine Kompensation vor; ist er in die kompensierende Richtung verändert, ist es eine teilkompensierte Störung; ein normaler pH-Wert bei zwei abweichenden Werten bedeutet vollständige Kompensation.
Vergleiche bei einer metabolischen Azidose PaCO₂ mit der Winter-Formel 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 und berechne die Anionenlücke Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Prüfe eine große Anionenlücke mit dem Delta-Quotienten und bei niedrigem Albumin mit der korrigierten Lücke.
300 ÷ große Kästchen = 1500 ÷ kleine Kästchen = 60 ÷ RR (s)
Herzfrequenz, unregelmäßiger Rhythmus
QRS-Komplexe in 6 s × 10
Normales PR-Intervall
0,12–0,20 s
Normale QRS-Dauer
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Sinusfrequenzen
Bradykardie < 60, normal 60–100, Tachykardie > 100 /min
Ersatzrhythmusfrequenzen
junktional 40–60, ventrikulär 20–40 /min
Schnelle Rhythmen
SVT 150–250 /min (schmal), VT > 100 /min (breit)
Methode
Frequenz: Teile bei regelmäßigem Rhythmus 300 durch die großen Kästchen oder 1500 durch die kleinen Kästchen zwischen zwei R-Zacken; zähle bei unregelmäßigem Rhythmus die QRS-Komplexe in 6 Sekunden und multipliziere mit 10.
Rhythmus: Vergleiche die R–R-Intervalle. Gleich ist regelmäßig; ein sich wiederholendes Muster ist regelmäßig unregelmäßig; überhaupt kein Muster ist absolut arrhythmisch.
P-Wellen: Gibt es in Ableitung II vor jedem QRS eine positive P-Welle, alle gleich? Achte auf Flimmer- oder Sägezahnwellen, negative P-Wellen und P-Wellen ohne QRS.
PR-Intervall: vom Beginn der P-Welle bis zum Beginn des QRS, normalerweise 0,12–0,20 s und konstant. Achte darauf, ob es sich verlängert, vor einem ausgefallenen Schlag konstant bleibt oder zufällig wechselt.
QRS-Dauer: unter 0,12 s ist schmal; 0,12 s oder mehr ist breit. Benenne dann den Rhythmus und verwende für das QT QTc = QT/√RR (Bazett) mit Zeiten in Sekunden.
Statistik der evidenzbasierten Praxis
Sensitivität und Spezifität
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Prädiktive Werte
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Genauigkeit
(a + d)/n
Likelihood-Ratios
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV bei Prävalenz p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
Odds = p/(1 − p); p = Odds/(1 + Odds); Nachtest-Odds = Vortest-Odds × LR
Risikomaße
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Number needed to treat
NNT = 1/ARR, aufgerundet; NNH = 1/(EER − CER)
Odds Ratio
OR = ad/(bc)
Inzidenzrate
neue Fälle / Personenzeit
Methode
Zeichne die Vierfeldertafel und beschrifte a, b, c und d, bevor du rechnest.
Lies Sensitivität und Spezifität spaltenweise ab, prädiktive Werte zeilenweise.
Stell dir bei einer anderen Prävalenz 10 000 Personen vor und fülle die Tafel mit Se, Sp und der Prävalenz.
Rechne bei einer Likelihood-Ratio die Wahrscheinlichkeit in Odds um, multipliziere und rechne zurück.
Bestimme bei einer Studie zuerst EER und CER; dann RR = EER/CER, ARR = CER − EER und NNT = 1/ARR aufgerundet.
2Übungsaufgaben
1.Anatomie des MenschenMittel
Welcher Puls ist direkt hinter dem Innenknöchel (Malleolus medialis) tastbar?
AA. fibularis
BA. dorsalis pedis
CA. poplitea
DA. tibialis posterior
2.Anatomie des MenschenSchwer
Wo mündet der Ductus thoracicus seine Lymphe gewöhnlich ins Blut?
AAm Zusammenfluss von linker V. subclavia und linker V. jugularis interna
BDirekt in den rechten Vorhof
CAm Zusammenfluss von rechter V. subclavia und rechter V. jugularis interna
DIn die V. cava inferior auf Höhe der Nieren
3.Physiologie des MenschenMittel
Welches Hormon lässt die Gallenblase nach einer fettreichen Mahlzeit kontrahieren?
ASekretin
BCholezystokinin (CCK)
CGastrin
DInsulin
4.Physiologie des MenschenSchwer
Welcher Transporter im dicken aufsteigenden Teil der Henle-Schleife ist entscheidend für den Aufbau des Konzentrationsgradienten im Nierenmark?
ADer epitheliale Natriumkanal (ENaC)
BDer Na⁺-K⁺-2Cl⁻-Cotransporter (NKCC2)
CDer Natrium-Glukose-Cotransporter (SGLT2)
DAquaporin-2-Wasserkanäle
5.MikrobiologieMittel
Was ist Endotoxin?
AEin von grampositiven Bakterien ins umgebende Gewebe sezerniertes Proteintoxin
BDas Lipopolysaccharid in der äußeren Membran gramnegativer Bakterien
CEin Toxin, das nur in menschlichen Zellen gebildet wird
DEin Toxin, das Pilze in feuchten Gebäuden bilden
6.MikrobiologieSchwer
Ein Kind bekommt nach dem Verzehr eines nicht durchgegarten Burgers blutigen Durchfall und eine Woche später Nierenversagen, Anämie und eine niedrige Thrombozytenzahl. Welcher Organismus ist am wahrscheinlichsten?
AShigatoxin bildende E. coli wie O157:H7
BRotavirus
CClostridium perfringens
DStaphylococcus aureus
7.PharmakologieMittel
Ein Patient muss Normalinsulin (lösliches Insulin) und NPH-Insulin (Isophan-Insulin) in einer Spritze mischen. Wie ist die richtige Reihenfolge?
AZuerst das klare Normalinsulin aufziehen, dann das trübe NPH-Insulin
BSie in getrennten Spritzen aufziehen und dann in einem Becher mischen
CBeide Fläschchen kräftig schütteln und dann in beliebiger Reihenfolge aufziehen
DZuerst das trübe NPH-Insulin aufziehen, dann das klare Normalinsulin
8.PharmakologieSchwer
Welche Strategie ist am wirksamsten, um Fehler bei intravenösen Insulininfusionen zu verhindern?
AEine unabhängige Doppelkontrolle und eine Smart-Pumpe mit Arzneimittelbibliothek
B„U“ für Einheiten in der Anordnung schreiben
CInsulinspritzen verwenden, um große intravenöse Volumina abzumessen
DInsulininfusionen im Voraus vorbereiten und unbeschriftet lassen
9.Interpretation der arteriellen BlutgasanalyseMittel
Ein Übungsgas zeigt eine metabolische Azidose mit HCO₃⁻ 16 mmol/L. Bestimme mit der Winter-Formel den erwarteten PaCO₂ (die Mitte des Bereichs) in mmHg.
HCO₃⁻ 16 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interpretation der arteriellen BlutgasanalyseSchwer
Ein Übungsgas zeigt eine respiratorische Azidose: pH 7,27, PaCO₂ 70 mmHg (9,3 kPa), HCO₃⁻ 31 mmol/L. Ordne sie mit den Regeln „HCO₃⁻ steigt um 1 mmol/L pro 10 mmHg (akut) oder um 3,5 mmol/L pro 10 mmHg (chronisch)“ ein. Klicke deine Antwort an.
pH 7,27PaCO₂ 70 mmHg (9,3 kPa)HCO₃⁻ 31 mmol/L
1akuten
2chronischen
3akut auf chronisch
11.Interpretation von EKG-RhythmusstreifenMittel
Miss das QT-Intervall und das R–R-Intervall auf diesem regelmäßigen Streifen der Ableitung II und berechne dann den frequenzkorrigierten Wert QTc mit der Formel nach Bazett QTc = QT/√RR (beide in Sekunden). Gib die Antwort in Sekunden mit drei Nachkommastellen an.
Ableitung II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 kleines Kästchen = 0,04 s, 1 großes Kästchen = 0,20 sStreifenlänge 6 s
QTc = s
12.Interpretation von EKG-RhythmusstreifenSchwer
Interpretiere diesen Streifen der Ableitung II. Welche Interpretation lässt sich anhand dieses einen Streifens vertreten? Klicke deine Antwort an.
Ableitung II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 kleines Kästchen = 0,04 s, 1 großes Kästchen = 0,20 sStreifenlänge 6 s
1AV-Block zweiten Grades Typ I (Wenckebach)
22:1-AV-Block (Typ nicht bestimmt)
3Sinusbradykardie
4AV-Block zweiten Grades Typ II
13.Statistik der evidenzbasierten PraxisMittel
Übungsaufgabe (erfundene Werte, keine klinische Empfehlung). Ein Test hat eine Sensitivität von 77 % und eine Spezifität von 72 %. Bestimme die negative Likelihood-Ratio LR−. Runde auf zwei Nachkommastellen.
Se = 77%Sp = 72%
LR− =
14.Statistik der evidenzbasierten PraxisSchwer
Übungsaufgabe (erfundene Werte, keine klinische Empfehlung). 10 000 Personen werden mit einem Test mit einer Sensitivität von 73 % und einer Spezifität von 76 % untersucht. Die Prävalenz der Erkrankung beträgt 11 %. Wie viele falsch positive Ergebnisse FP sind zu erwarten?
N = 10 000p = 11%Se = 73%Sp = 76%
FP =
3Lösungen
1.Anatomie des Menschen
Antwort: D · A. tibialis posterior
Warum das die Antwort ist
Die A. tibialis posterior verläuft hinter dem Malleolus medialis zur Fußsohle. Der Puls der A. dorsalis pedis ist auf dem Fußrücken tastbar.
Antwort
D · A. tibialis posterior
2.Anatomie des Menschen
Antwort: A · Am Zusammenfluss von linker V. subclavia und linker V. jugularis interna
Warum das die Antwort ist
Der Ductus thoracicus leitet die Lymphe aus beiden Beinen, dem Bauch und der linken oberen Körperhälfte in den linken Venenwinkel. Der Ductus lymphaticus dexter leitet den Rest in den rechten Venenwinkel.
Antwort
A · Am Zusammenfluss von linker V. subclavia und linker V. jugularis interna
3.Physiologie des Menschen
Antwort: B · Cholezystokinin (CCK)
Warum das die Antwort ist
Fett und Protein im Duodenum setzen CCK frei, das die Gallenblase kontrahieren lässt und die Sekretion von Pankreasenzymen anregt.
Antwort
B · Cholezystokinin (CCK)
4.Physiologie des Menschen
Antwort: B · Der Na⁺-K⁺-2Cl⁻-Cotransporter (NKCC2)
Warum das die Antwort ist
NKCC2 transportiert Na⁺, K⁺ und Cl⁻ ohne Wasser aus dem Tubulus ins Interstitium und baut so den Markgradienten auf. Schleifendiuretika wie Furosemid blockieren ihn.
Antwort
B · Der Na⁺-K⁺-2Cl⁻-Cotransporter (NKCC2)
5.Mikrobiologie
Antwort: B · Das Lipopolysaccharid in der äußeren Membran gramnegativer Bakterien
Warum das die Antwort ist
Endotoxin ist das Lipid A des Lipopolysaccharids. Es löst starke Immunreaktionen mit Fieber und in großen Mengen einen septischen Schock aus.
Antwort
B · Das Lipopolysaccharid in der äußeren Membran gramnegativer Bakterien
6.Mikrobiologie
Antwort: A · Shigatoxin bildende E. coli wie O157:H7
Warum das die Antwort ist
Shigatoxin bildende E. coli schädigen den Darm und die kleinen Blutgefäße der Niere und verursachen ein hämolytisch-urämisches Syndrom. Rinder sind ein Reservoir, daher ist nicht durchgegartes Hackfleisch eine klassische Quelle.
Antwort
A · Shigatoxin bildende E. coli wie O157:H7
7.Pharmakologie
Antwort: A · Zuerst das klare Normalinsulin aufziehen, dann das trübe NPH-Insulin
Warum das die Antwort ist
Wird das Normalinsulin zuerst aufgezogen, verhindert das eine Verunreinigung des Normalinsulin-Fläschchens mit NPH. NPH wird zum Durchmischen vorsichtig gerollt, nicht geschüttelt.
Antwort
A · Zuerst das klare Normalinsulin aufziehen, dann das trübe NPH-Insulin
8.Pharmakologie
Antwort: A · Eine unabhängige Doppelkontrolle und eine Smart-Pumpe mit Arzneimittelbibliothek
Warum das die Antwort ist
Unabhängige Doppelkontrollen, Standardkonzentrationen und Smart-Pumpen mit Dosisgrenzen verringern Insulinfehler. „U“ für Einheiten wird vermieden, weil es als Null missverstanden werden kann.
Antwort
A · Eine unabhängige Doppelkontrolle und eine Smart-Pumpe mit Arzneimittelbibliothek
9.Interpretation der arteriellen Blutgasanalyse
Antwort: PaCO₂ = 32 mmHg
Erwartete Kompensation: Bei metabolischer Azidose sagt die Winter-Formel PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg voraus; ein gemessener Wert über diesem Bereich spricht für eine zusätzliche respiratorische Azidose, darunter für eine zusätzliche respiratorische Alkalose. Die Anionenlücke AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalerweise etwa 8–12 mmol/L, unterscheidet die metabolische Azidose mit großer von der mit normaler Anionenlücke; ein niedriges Albumin verdeckt eine große Lücke (addiere 2,5 pro g/dL, um das das Albumin unter 4,0 liegt). Ein Delta-Quotient (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) zwischen etwa 0,8 und 2 passt zu einer reinen Azidose mit großer Lücke (manche Lehrbücher verwenden 1 statt 0,8), ein Wert darunter zu einer zusätzlichen Azidose mit normaler Lücke und ein Wert über 2 zu einer zusätzlichen metabolischen Alkalose.
Winter-Formel
PaCO₂ = 1,5·16 + 8 = 32 mmHg
Wurfweite: 30–34 mmHg
Antwort
PaCO₂ = 32 mmHg
10.Interpretation der arteriellen Blutgasanalyse
Antwort: akut auf chronisch
Erwartete Kompensation: Bei metabolischer Azidose sagt die Winter-Formel PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg voraus; ein gemessener Wert über diesem Bereich spricht für eine zusätzliche respiratorische Azidose, darunter für eine zusätzliche respiratorische Alkalose. Die Anionenlücke AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalerweise etwa 8–12 mmol/L, unterscheidet die metabolische Azidose mit großer von der mit normaler Anionenlücke; ein niedriges Albumin verdeckt eine große Lücke (addiere 2,5 pro g/dL, um das das Albumin unter 4,0 liegt). Ein Delta-Quotient (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) zwischen etwa 0,8 und 2 passt zu einer reinen Azidose mit großer Lücke (manche Lehrbücher verwenden 1 statt 0,8), ein Wert darunter zu einer zusätzlichen Azidose mit normaler Lücke und ein Wert über 2 zu einer zusätzlichen metabolischen Alkalose.
Erwarteter HCO₃⁻
akuten: 24 + 1·3 = 27 mmol/L
chronischen: 24 + 3,5·3 = 34,5 mmol/L
Vergleichen
gemessen: 31 mmol/L → akut auf chronisch
Antwort
akut auf chronisch
11.Interpretation von EKG-Rhythmusstreifen
Antwort: QTc = 0,528 s
QT und QTc: Das QT-Intervall reicht vom Beginn des QRS-Komplexes bis zum Ende der T-Welle. Es verkürzt sich mit steigender Herzfrequenz und wird daher mit dem R–R-Intervall in Sekunden frequenzkorrigiert: QTc nach Bazett = QT/√RR und QTc nach Fridericia = QT/∛RR. Bazett ist die in den meisten Lehrbüchern verwendete Formel; sie überkorrigiert bei hohen Frequenzen, wo Fridericia bevorzugt wird. Die Grenzwerte unterscheiden sich je nach Quelle: Ein QTc über etwa 0,45 s bei Männern oder 0,46 s bei Frauen gilt meist als verlängert, über 0,50 s als deutlich verlängert.
Messen
QT = 11,5 × 0,04 = 0,46 s
RR = 19 × 0,04 = 0,76 s
Formel nach Bazett
QTc = 0,46/√0,76 = 0,46/0,8718 = 0,528 s
Antwort
QTc = 0,528 s
Über 0,50 s: deutlich verlängert. (528 ms)
12.Interpretation von EKG-Rhythmusstreifen
Antwort: 2:1-AV-Block (Typ nicht bestimmt)
2:1-AV-Block: Bei zwei P-Wellen pro QRS folgen nie zwei übergeleitete P-Wellen aufeinander, sodass man nicht sehen kann, ob sich die PQ-Zeit vor einer nicht übergeleiteten P-Welle verlängern würde (Typ I) oder konstant bliebe (Typ II). Von einem einzelnen Streifen aus spricht man von einem 2:1-AV-Block; ein längerer Streifen oder ein Wechsel im Überleitungsverhältnis entscheidet über den Typ. Ein schmaler QRS macht Typ I wahrscheinlicher und ein breiter QRS Typ II, aber beides beweist es nicht.
Fünf Schritte
1. Frequenz: R–R = 38 kleine Kästchen, 1500 ÷ 38 ≈ 39 pro Minute.
2. Rhythmus: regelmäßig, jedes R–R beträgt 1,52 s.
3. P-Wellen: positiv und regelmäßig (P–P 0,76 s, 79 pro Minute), zwei für jeden QRS.
4. PR-Intervall: konstant bei 0,16 s in den übergeleiteten Schlägen.
5. QRS: 0,08 s, schmal (unter 0,12 s).
Warum der Typ offen bleibt
Jede zweite P-Welle wird nicht übergeleitet, sodass nie zwei übergeleitete Schläge aufeinander folgen und eine Verlängerung der PQ-Zeit nie sichtbar werden könnte.
2:1-AV-Block (Typ nicht bestimmt)
Antwort
2:1-AV-Block (Typ nicht bestimmt)
Ein schmaler QRS macht Typ I wahrscheinlicher und ein breiter QRS Typ II, aber nur ein längerer Streifen oder ein Wechsel im Überleitungsverhältnis entscheidet.
13.Statistik der evidenzbasierten Praxis
Antwort: LR− = 0,32
Likelihood-Ratios und Risikomaße: LR+ = Sensitivität/(1 − Spezifität), LR− = (1 − Sensitivität)/Spezifität. In einer Studie sind EER und CER die Ereignisraten mit und ohne Behandlung: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER und NNT = 1/ARR, aufgerundet. In einer Fall-Kontroll-Studie kann nur die Odds Ratio OR = ad/(bc) verwendet werden. Eine Inzidenzrate = neue Fälle/Personenzeit.
Negative Likelihood-Ratio
LR− = (1 − 0,77)/0,72 = 0,3194 ≈ 0,32
Antwort
LR− = 0,32
14.Statistik der evidenzbasierten Praxis
Antwort: FP = 2136
Prädiktive Werte hängen von der Prävalenz ab: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) und NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Mit Likelihood-Ratios: Vortest-Odds = p/(1 − p), Nachtest-Odds = Vortest-Odds × LR, Wahrscheinlichkeit = Odds/(1 + Odds). Bei einer Population von N gilt: richtig Positive = N·p·Se und falsch Positive = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), aufgerundet.
Mit und ohne Erkrankung
10 000·0,11 = 1100
10 000 − 1100 = 8900
Falsch Positive
FP = 8900·0,24 = 2136
Antwort
FP = 2136
Von den 2939 Positiven haben nur 803 die Erkrankung (PPV 27,3 %).