Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular
300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular
Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duración normal del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape
de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)
Método
Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.
Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.
2Problemas de práctica
1.Anatomía humanaMedia
¿Qué nervio se comprime en el síndrome del túnel carpiano?
ANervio mediano
BNervio radial
CNervio musculocutáneo
DNervio cubital
2.Anatomía humanaDifícil
Al introducir un drenaje torácico o una aguja en el espacio pleural, ¿por qué se coloca justo por encima del borde superior de una costilla?
AEl pulmón no llega a la zona situada por encima de cada costilla
BLa pleura es más gruesa justo por encima de cada costilla
CLa vena, la arteria y el nervio intercostales discurren por el borde inferior de cada costilla
DPor encima de cada costilla no hay músculos intercostales
3.Fisiología humanaMedia
La hormona secretina se libera cuando el ácido entra en el duodeno. ¿Cuál es su efecto principal?
ALa secreción de bicarbonato por el páncreas
BLa contracción de la vesícula biliar
CLa liberación de insulina por el páncreas endocrino
DLa secreción de ácido por el estómago
4.Fisiología humanaDifícil
Los estudios clásicos de Hodgkin y Huxley sobre la base iónica del potencial de acción usaron ¿qué preparación?
ANeuronas corticales humanas en cultivo
BEl axón gigante del calamar
CLa médula espinal del gato
DLa preparación nervio ciático-músculo de la rana
5.MicrobiologíaMedia
La transferencia de genes bacterianos de una bacteria a otra mediante un virus se llama:
ATransducción
BTranscripción
CTransformación
DConjugación
6.MicrobiologíaDifícil
Un hemocultivo positivo muestra cocos grampositivos en racimos. ¿Qué organismo es el más probable?
AEnterococcus en cadenas cortas
BStaphylococcus
CStreptococcus
DNeisseria
7.FarmacologíaMedia
Un paciente toma metotrexato semanal a dosis bajas para la artritis reumatoide. ¿Qué controles se necesitan?
APruebas de audición mensuales
BHemogramas y pruebas de función hepática y renal periódicos
CControl semanal del INR y un ECG mensual para comprobar el ritmo cardíaco
DControles diarios de glucemia
8.FarmacologíaDifícil
Un paciente que toma warfarina pide algo para el dolor de cabeza. ¿Qué fármaco suele ser la opción más segura?
ANaproxeno
BÁcido acetilsalicílico
CParacetamol (acetaminofén)
DIbuprofeno, a la dosis más baja
9.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Valores de práctica: Na⁺ 148 mmol/L, glucosa 7,2 mmol/L y urea 8,2 mmol/L. Calcula la osmolalidad sérica Osm = 2·Na⁺ + glucosa + urea redondeada al entero más próximo.
Na⁺ 148 mmol/Lglucosa 7,2 mmol/Lurea 8,2 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
A nivel del mar, una gasometría de práctica tomada con un 24 % de oxígeno muestra PaO₂ 74 mmHg (9,9 kPa) y PaCO₂ 49 mmHg (6,5 kPa). Usa PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 para hallar el Gradiente A–a.
Mide en esta tira de la derivación II, en segundos: Intervalo QT.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
QT = s
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil
Esta tira de la derivación II muestra un bloqueo AV de segundo grado tipo I (Wenckebach). ¿Cuánto aumenta el intervalo PR, en segundos, del primer al segundo latido de un grupo (ΔPR)?
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
ΔPR = s
13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un estudio de casos y controles compara a 140 pacientes con una enfermedad (casos) y a 110 personas sin ella (controles). La tabla muestra cuántos de cada grupo estuvieron expuestos a un factor de riesgo. Halla la odds ratio OR de la exposición. Redondea a dos decimales.
a = 18b = 25c = 122d = 85
OR =
14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Se hace cribado a 10 000 personas con una prueba de sensibilidad del 98 % y especificidad del 99 %. La prevalencia de la enfermedad es del 20 %. ¿Cuántos resultados positivos n₊ se esperan en total?
N = 10 000p = 20%Se = 98%Sp = 99%
n₊ =
3Disoluciones
1.Anatomía humana
Respuesta: A · Nervio mediano
Por qué esta es la respuesta
El nervio mediano pasa por el túnel carpiano bajo el retináculo flexor; su compresión causa hormigueo en el pulgar, el índice y el dedo medio.
Respuesta
A · Nervio mediano
2.Anatomía humana
Respuesta: C · La vena, la arteria y el nervio intercostales discurren por el borde inferior de cada costilla
Por qué esta es la respuesta
El paquete vasculonervioso intercostal (vena, arteria y nervio, de arriba abajo) se aloja en el surco costal bajo cada costilla. Pasar justo por encima de la costilla inferior lo evita.
Respuesta
C · La vena, la arteria y el nervio intercostales discurren por el borde inferior de cada costilla
3.Fisiología humana
Respuesta: A · La secreción de bicarbonato por el páncreas
Por qué esta es la respuesta
La secretina estimula a las células de los conductos pancreáticos para que secreten un líquido rico en bicarbonato, que neutraliza el quimo ácido para que las enzimas intestinales puedan actuar.
Respuesta
A · La secreción de bicarbonato por el páncreas
4.Fisiología humana
Respuesta: B · El axón gigante del calamar
Por qué esta es la respuesta
El axón gigante del calamar mide hasta aproximadamente 1 mm de ancho, por lo que podían introducirse electrodos de fijación de voltaje. Así se demostró que la entrada de sodio y la salida de potasio producen el potencial de acción.
Respuesta
B · El axón gigante del calamar
5.Microbiología
Respuesta: A · Transducción
Por qué esta es la respuesta
En la transducción, un bacteriófago empaqueta por error ADN bacteriano y lo lleva a la siguiente célula que infecta. La transformación es la captación de ADN libre y la conjugación usa el contacto directo.
Respuesta
A · Transducción
6.Microbiología
Respuesta: B · Staphylococcus
Por qué esta es la respuesta
Los estafilococos crecen en racimos como uvas; los estreptococos y enterococos en cadenas o pares. Las Neisseria son diplococos gramnegativos.
Respuesta
B · Staphylococcus
7.Farmacología
Respuesta: B · Hemogramas y pruebas de función hepática y renal periódicos
Por qué esta es la respuesta
El metotrexato puede causar supresión de la médula ósea y daño hepático, y una función renal mala eleva sus niveles. Los análisis de sangre son periódicos, se limita el alcohol y normalmente se da ácido fólico otro día de la semana.
Respuesta
B · Hemogramas y pruebas de función hepática y renal periódicos
8.Farmacología
Respuesta: C · Paracetamol (acetaminofén)
Por qué esta es la respuesta
Los AINE y el ácido acetilsalicílico alteran la función plaquetaria y pueden causar hemorragia digestiva, lo que se suma al riesgo de sangrado de la warfarina. Se suele preferir el paracetamol, aunque las dosis altas y regulares pueden elevar el INR.
Respuesta
C · Paracetamol (acetaminofén)
9.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: Osm = 311 mOsm/kg
Valores derivados: la osmolalidad sérica calculada es 2·Na⁺ + glucosa + urea con todos los valores en mmol/L (2·Na⁺ + glucosa/18 + BUN/2,8 con la glucosa y el BUN en mg/dL); lo normal es de unos 275–295 mOsm/kg. El cociente P/F es la PaO₂ dividida entre la FiO₂ como fracción. La presión de oxígeno alveolar es PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a nivel del mar, y el gradiente A–a es PAO₂ − PaO₂.
Osmolalidad calculada
Osm = 2·148 + 7,2 + 8,2 = 311,4 ≈ 311 mOsm/kg
Respuesta
Osm = 311 mOsm/kg
10.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: Gradiente A–a = 35,87 mmHg
Valores derivados: la osmolalidad sérica calculada es 2·Na⁺ + glucosa + urea con todos los valores en mmol/L (2·Na⁺ + glucosa/18 + BUN/2,8 con la glucosa y el BUN en mg/dL); lo normal es de unos 275–295 mOsm/kg. El cociente P/F es la PaO₂ dividida entre la FiO₂ como fracción. La presión de oxígeno alveolar es PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a nivel del mar, y el gradiente A–a es PAO₂ − PaO₂.
QT y QTc: el intervalo QT va desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T. Se acorta al aumentar la frecuencia cardíaca, por lo que se corrige según la frecuencia con el intervalo R–R en segundos: QTc de Bazett = QT/√RR y QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett es la fórmula que usan la mayoría de los libros de texto; sobrecorrige con frecuencias rápidas, donde se prefiere Fridericia. Los límites difieren entre referencias: un QTc superior a 0,45 s aproximadamente en hombres o 0,46 s en mujeres suele llamarse prolongado, y superior a 0,50 s marcadamente prolongado.
Mide
10,5 cuadros pequeños desde el inicio del QRS hasta el final de la onda T
Convertir
QT = 10,5 × 0,04 s = 0,42 s
Respuesta
QT = 0,42 s
Una regla aproximada: con frecuencias normales, el QT debe ser menor que la mitad del intervalo R–R (aquí R–R = 0,72 s).
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: ΔPR = 0,14 s
Bloqueos AV: recorre las ondas P y comprueba cuáles van seguidas de un QRS. Primer grado: todas las P se conducen, PR constante y superior a 0,20 s. Segundo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): el PR se alarga de latido a latido hasta que una onda P no se conduce, y entonces el ciclo vuelve a empezar (latidos agrupados). Segundo grado tipo II (Mobitz II): el PR de los latidos conducidos se mantiene constante y de repente algunas ondas P no se conducen; el QRS suele ser ancho. Bloqueo de tercer grado (completo): las ondas P y los complejos QRS son regulares por separado pero independientes, el PR varía al azar y la frecuencia auricular es más rápida que la del ritmo de escape (de la unión 40–60/min con QRS estrecho, ventricular 20–40/min con QRS ancho). Un bloqueo 2:1 no puede clasificarse como tipo I o tipo II con una sola tira.
Recorre las ondas P
P–P = 0,88 s, regular; una de cada 4 ondas P no se conduce
PR en cada grupo
PR₁ = 0,20 s, PR₂ = 0,34 s, PR₃ = 0,40 s
Respuesta
ΔPR = 0,14 s
El mayor incremento del PR se produce entre el primer y el segundo latido de un grupo; los incrementos posteriores son menores, y por eso los intervalos R–R se acortan antes de la pausa.
13.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: OR = 0,5
Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.
Odds de exposición
casos: 18/122 = 0,1475
controles: 25/85 = 0,2941
Odds ratio
OR = (18·85)/(25·122) = 0,5016 ≈ 0,5
Respuesta
OR = 0,5
OR inferior a 1: la exposición es menos frecuente entre los casos, lo que sugiere un efecto protector.
14.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: n₊ = 2040
Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.
Con y sin la enfermedad
10 000·0,2 = 2000
10 000 − 2000 = 8000
Todos los resultados positivos
TP = 2000·0,98 = 1960
FP = 8000·0,01 = 80
n₊ = 1960 + 80 = 2040
Respuesta
n₊ = 2040
De los 2040 positivos, solo 1960 tienen la enfermedad (VPP 96,1 %).