Ciencias médicas: pack de repaso

Hojas de fórmulas, los pasos clave de los métodos de cada tema y 14 problemas de práctica, con las soluciones completas al final.

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1Fórmulas y métodos

Interpretación de la gasometría arterial

Rangos normales: pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROMI: Respiratorio: PaCO₂ opuesto al pH; Metabólico: HCO₃⁻ igual que el pH
Fórmula de Winter: PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalosis metabólica: PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Brecha aniónica: AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Brecha corregida por albúmina: AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Cociente delta: (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Cociente P/F: PaO₂/FiO₂
Ecuación del gas alveolar: PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalidad sérica: 2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Método

Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.

Interpretación de tiras de ritmo de ECG

Papel (25 mm/s, 10 mm/mV): 1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular: 300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular: Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal: 0,12–0,20 s
Duración normal del QRS: < 0.12 s
QTc (Bazett): QT/√RR
QTc (Fridericia): QT/∛RR
QTc (Framingham): QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales: bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape: de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos: TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)

Método

Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.

Estadística de la práctica basada en la evidencia

Sensibilidad y especificidad: Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valores predictivos: PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Exactitud: (a + d)/n
Cocientes de probabilidad: LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP con prevalencia p: Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds: odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds postest = odds pretest × CP
Medidas de riesgo: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Número necesario a tratar: NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio: OR = ad/(bc)
Tasa de incidencia: casos nuevos / personas-tiempo

Método

Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.

2Problemas de práctica

1.Anatomía humanaMedia

¿Qué tipo de epitelio reviste la mayor parte de la tráquea?

AEpitelio de transición
BEpitelio plano estratificado
CEpitelio cilíndrico pseudoestratificado ciliado
DEpitelio cúbico simple

2.Anatomía humanaDifícil

Un ECG muestra un infarto en las derivaciones II, III y aVF (cara inferior). ¿Qué arteria coronaria está ocluida con más frecuencia?

AArteria descendente anterior izquierda
BArteria coronaria derecha
CPrimera rama diagonal
DTronco coronario izquierdo

3.Fisiología humanaMedia

El gasto cardíaco es igual a la frecuencia cardíaca multiplicada por:

AEl volumen sistólico
BLa presión arterial
CLa resistencia periférica
DLa fracción de eyección

4.Fisiología humanaDifícil

¿Por qué un buceador de profundidad corre riesgo de enfermedad descompresiva si sube rápido?

AEl dióxido de carbono no puede salir de los pulmones con suficiente rapidez
BLos pulmones colapsan al bajar la presión
CEl oxígeno se vuelve tóxico en la superficie
DEl nitrógeno disuelto a alta presión forma burbujas al bajar la presión

5.MicrobiologíaMedia

Toxoplasma gondii es un riesgo durante el embarazo. ¿Qué consejo reduce la exposición?

AEvitar el contacto con perros
BEvitar toda la fruta y la verdura
CEvitar las piscinas y todas las demás zonas de baño públicas
DEvitar limpiar la arena del gato y evitar la carne poco hecha

6.MicrobiologíaDifícil

Los priones se diferencian de todos los demás agentes infecciosos porque:

Amueren con la cocción y desinfección normales
Bcontienen solo ARN y no tienen cubierta proteica alrededor del genoma
Cno contienen ácido nucleico y están formados por proteína mal plegada
Dsolo pueden infectar bacterias

7.FarmacologíaMedia

¿Cómo debe usarse un parche de escopolamina (hioscina) para el mareo del viaje?

AAplicarlo detrás de la oreja varias horas antes del viaje
BTragarlo si no hay agua disponible
CAplicarlo en el pecho solo cuando ya hayan empezado los vómitos
DCortarlo por la mitad para los niños sin consultar

8.FarmacologíaDifícil

A un paciente con dosis estable de warfarina se le prescribe un ciclo de metronidazol. ¿Cuál es el efecto probable y qué debe prever la enfermera?

AEl metronidazol sustituye a la warfarina, por lo que esta se suspende
BEl INR baja, por lo que aumenta el riesgo de trombosis
CEl INR sube, por lo que se necesita un control más estrecho del INR
DEl INR no cambia, porque estos fármacos no interaccionan

9.Interpretación de la gasometría arterialMedia

Una gasometría de práctica muestra PaCO₂ 51 mmHg (6,8 kPa). Usa la regla según la cual en la acidosis respiratoria aguda el HCO₃⁻ sube mmol/L 1 por cada 10 mmHg que el PaCO₂ está por encima de 40, partiendo de HCO₃⁻ 24 mmol/L, para hallar el HCO₃⁻ esperado.

PaCO₂ 51 mmHg (6,8 kPa)valor basal: 40 mmHg, 24 mmol/L

HCO₃⁻ = mmol/L

10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil

Valores de práctica: Na⁺ 140, Cl⁻ 91 y HCO₃⁻ 15 mmol/L. Calcula el cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), usando AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Da dos decimales.

Na⁺ 140 mmol/LCl⁻ 91 mmol/LHCO₃⁻ 15 mmol/L

cociente delta =

11.Interpretación de tiras de ritmo de ECGMedia

Mide el intervalo QT y el intervalo R–R en esta tira regular de la derivación II y calcula después el QTc corregido por la frecuencia con la fórmula de Bazett QTc = QT/√RR (ambos en segundos). Da la respuesta en segundos con tres decimales.

derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s

QTc = s

12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil

Un paciente sin pulso palpable tiene este ritmo organizado en el monitor (actividad eléctrica sin pulso). ¿Qué tratamiento indican para ella las guías de reanimación del adulto? Haz clic en tu respuesta.

derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s

1cardioversión sincronizada
2desfibrilación inmediata
3estimulación transcutánea
4RCP (ritmo no desfibrilable)

13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia

Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). En un estudio de cohortes, las personas expuestas aportaron 2000 personas-año con 18 casos nuevos, y las no expuestas 1200 personas-año con 22 casos nuevos. Halla la razón de tasas de incidencia IRR (expuestos frente a no expuestos). Redondea a dos decimales.

expuestos: 18/2000 PYno expuestos: 22/1200 PY

IRR =

14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil

Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un tratamiento reduce el riesgo de un evento en un 37 % en términos relativos (RRR = 37 %). En un grupo de pacientes, el riesgo sin tratamiento (CER) es del 12 % a cinco años. Halla el número necesario a tratar NNT durante cinco años para evitar un evento. Redondea hacia arriba a un número entero de pacientes.

RRR = 37%CER = 12%

NNT =

C · El INR sube, por lo que se necesita un control más estrecho del INR

9.Interpretación de la gasometría arterial

Respuesta: HCO₃⁻ = 25,1 mmol/L

Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.

Variación de PaCO₂

|51 − 40| = 11 mmHg → 1,1 × 10 mmHg

HCO₃⁻ esperado

HCO₃⁻ = 24 + 1·1,1 = 25,1 mmol/L

Respuesta

HCO₃⁻ = 25,1 mmol/L

10.Interpretación de la gasometría arterial

Respuesta: cociente delta = 2,444

Brecha aniónica

AG = 140 − (91 + 15) = 34

Cociente delta

(34 − 12)/(24 − 15) = 22/9 = 2,444

Respuesta

cociente delta = 2,444

Por encima de 2: una alcalosis metabólica añadida.

11.Interpretación de tiras de ritmo de ECG

Respuesta: QTc = 0,373 s

QT y QTc: el intervalo QT va desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T. Se acorta al aumentar la frecuencia cardíaca, por lo que se corrige según la frecuencia con el intervalo R–R en segundos: QTc de Bazett = QT/√RR y QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett es la fórmula que usan la mayoría de los libros de texto; sobrecorrige con frecuencias rápidas, donde se prefiere Fridericia. Los límites difieren entre referencias: un QTc superior a 0,45 s aproximadamente en hombres o 0,46 s en mujeres suele llamarse prolongado, y superior a 0,50 s marcadamente prolongado.

Mide

QT = 9,5 × 0,04 = 0,38 s

RR = 26 × 0,04 = 1,04 s

Fórmula de Bazett

QTc = 0,38/√1,04 = 0,38/1,02 = 0,373 s

Respuesta

QTc = 0,373 s

Dentro de los límites habituales (unos 0,45 s en hombres, 0,46 s en mujeres). (373 ms)

12.Interpretación de tiras de ritmo de ECG

Respuesta: RCP (ritmo no desfibrilable)

Actividad eléctrica sin pulso (AESP): la AESP no se puede ver en un trazado. El monitor muestra actividad eléctrica organizada (un ritmo distinto de FV, TV o asistolia), pero el paciente no tiene pulso palpable, por lo que se reconoce comprobando al paciente. En las guías de reanimación del adulto, la AESP y la asistolia son los ritmos de parada cardíaca no desfibrilables: RCP de alta calidad, epinefrina lo antes posible y búsqueda de causas reversibles (las Hs y las Ts, como hipovolemia, hipoxia, neumotórax a tensión y taponamiento cardíaco). La FV y la TV sin pulso son los ritmos desfibrilables.

Lo que muestra el trazado

1. Frecuencia: R–R = 19 cuadros pequeños, 1500 ÷ 19 ≈ 79 por minuto.

2. Ritmo: regular, cada R–R es de 0,76 s.

3. Ondas P: positivas, una antes de cada QRS, todas iguales.

4. Intervalo PR: 0,20 s, constante, dentro de 0,12–0,20 s.

5. QRS: 0,06 s, estrecho (menos de 0,12 s).

ritmo sinusal normal

Lo que muestra el paciente

sin pulso a pesar de la actividad eléctrica organizada: actividad eléctrica sin pulso (AESP), un ritmo de parada cardíaca no desfibrilable

Respuesta

RCP (ritmo no desfibrilable)

Respuesta

RCP (ritmo no desfibrilable)

La AESP se reconoce a pie de cama, nunca solo por el trazado. Esto es práctica de examen, no una guía clínica.

13.Estadística de la práctica basada en la evidencia

Respuesta: IRR = 0,49

Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.

Tasas de incidencia

expuestos: 18/2000 = 9 por 1000 personas-año

no expuestos: 22/1200 = 18,33 por 1000 personas-año

Razón de tasas

IRR = 9/18,33 = 0,4909 ≈ 0,49

Respuesta

IRR = 0,49

14.Estadística de la práctica basada en la evidencia

Respuesta: NNT = 23

Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.

Reducción absoluta del riesgo

ARR = 0,12·0,37 = 0,0444

Número necesario a tratar

NNT = 1/0,0444 = 22,52 → 23

Respuesta

NNT = 23

El mismo efecto relativo da un NNT menor cuando el riesgo basal es mayor.

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