Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular
300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular
Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duración normal del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape
de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)
Método
Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.
Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.
2Problemas de práctica
1.Anatomía humanaMedia
¿Qué vasos llevan la sangre oxigenada de los pulmones al corazón?
AArterias pulmonares
BVenas cavas
CArterias bronquiales
DVenas pulmonares
2.Anatomía humanaDifícil
Una gran hernia discal central en L4–L5 causa anestesia en silla de montar, retención urinaria y debilidad bilateral de las piernas. ¿Qué estructura está comprimida?
ACola de caballo
BMédula espinal torácica
CNervio femoral
DNervio ciático en la nalga
3.Fisiología humanaMedia
En el músculo esquelético, ¿de dónde procede la mayor parte del calcio para la contracción?
ADel retículo sarcoplásmico
BDe las mitocondrias
CDel líquido extracelular
DDel núcleo
4.Fisiología humanaDifícil
Una persona sana se levanta rápido después de estar acostada. ¿Qué reflejo evita el desmayo?
ALa liberación de ADH duplica al instante el volumen sanguíneo
BEl reflejo quimiorreceptor aumenta la frecuencia respiratoria y los niveles arteriales de oxígeno
CEl reflejo barorreceptor aumenta la frecuencia cardíaca y la vasoconstricción
DEl reflejo de Bainbridge baja la frecuencia cardíaca
5.MicrobiologíaMedia
¿Qué es el período de incubación?
AEl tiempo durante el cual un paciente sigue siendo contagioso para otros
BEl tiempo entre la infección y los primeros síntomas
CEl tiempo que necesita un cultivo en el laboratorio
DEl tiempo que tarda un antibiótico en actuar
6.MicrobiologíaDifícil
Un niño presenta diarrea sanguinolenta tras comer una hamburguesa poco hecha y una semana después tiene insuficiencia renal, anemia y plaquetas bajas. ¿Qué organismo es más probable?
AStaphylococcus aureus
BE. coli productora de toxina Shiga, como O157:H7
CEl rotavirus
DClostridium perfringens
7.FarmacologíaMedia
¿Qué valoraciones son las más importantes durante una perfusión de sulfato de magnesio?
AGlucemia, tamaño pupilar y reacción de las pupilas a la luz
BRuidos intestinales y apetito
CReflejos osteotendinosos, frecuencia respiratoria y diuresis
DSolo la temperatura y el color de la piel
8.FarmacologíaDifícil
¿Por qué se suele determinar la enzima TPMT antes de empezar la azatioprina?
AUna actividad baja de TPMT produce niveles tóxicos y supresión medular
BLa TPMT es necesaria para absorber la azatioprina en el intestino
CUna actividad alta de TPMT causa una reacción alérgica a la azatioprina
DLa prueba de TPMT indica si el paciente tiene tuberculosis
9.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Una gasometría de práctica muestra PaCO₂ 20 mmHg (2,7 kPa). Usa la regla según la cual en la alcalosis respiratoria crónica el HCO₃⁻ baja mmol/L 5 por cada 10 mmHg que el PaCO₂ está por debajo de 40, partiendo de HCO₃⁻ 24 mmol/L, para hallar el HCO₃⁻ esperado.
10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Una gasometría de práctica muestra una alcalosis metabólica con HCO₃⁻ 33 mmol/L. Usa PaCO₂ esperada = 0,7·HCO₃⁻ + 21 para hallar el PaCO₂ esperado.
HCO₃⁻ 33 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECGMedia
Interpreta esta tira de ritmo de la derivación II. ¿Qué ritmo es? Haz clic en tu respuesta.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
1taquicardia supraventricular (TSV)
2taquicardia sinusal
3fibrilación auricular
4bradicardia sinusal
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil
Esta tira de la derivación II muestra un bloqueo AV, por lo que las aurículas y los ventrículos laten a ritmos distintos. Los complejos QRS son regulares: halla frecuencia ventricular en latidos por minuto (método de 1500, número entero).
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
frecuencia ventricular = bpm
13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). En un ensayo aleatorizado, 370 pacientes recibieron un tratamiento nuevo y 890 recibieron el tratamiento de control. La tabla muestra cuántos de cada grupo tuvieron el resultado (un evento no deseado como un ictus). Halla la reducción relativa del riesgo RRR como porcentaje. Redondea a un decimal.
tratamiento: 50/370control: 240/890
RRR = %
14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente tiene una probabilidad pretest del 60 % para una enfermedad. Una prueba con sensibilidad del 98 % y especificidad del 72 % resulta positiva. Halla la probabilidad postest p′ de la enfermedad como porcentaje. Redondea a un decimal.
pretest 60%Se = 98%Sp = 72%positiva
p′ = %
3Disoluciones
1.Anatomía humana
Respuesta: D · Venas pulmonares
Por qué esta es la respuesta
Cuatro venas pulmonares vierten la sangre oxigenada en la aurícula izquierda. Son la principal excepción a la regla de que las venas llevan sangre desoxigenada.
Respuesta
D · Venas pulmonares
2.Anatomía humana
Respuesta: A · Cola de caballo
Por qué esta es la respuesta
Por debajo de L1–L2 el conducto contiene la cola de caballo. La compresión central de estas raíces lumbares y sacras causa el síndrome de la cola de caballo, una urgencia quirúrgica.
Respuesta
A · Cola de caballo
3.Fisiología humana
Respuesta: A · Del retículo sarcoplásmico
Por qué esta es la respuesta
La despolarización de los túbulos T abre los receptores de rianodina del retículo sarcoplásmico, que liberan el calcio almacenado al citoplasma.
Respuesta
A · Del retículo sarcoplásmico
4.Fisiología humana
Respuesta: C · El reflejo barorreceptor aumenta la frecuencia cardíaca y la vasoconstricción
Por qué esta es la respuesta
La sangre se acumula en las piernas y la presión cae; los barorreceptores descargan menos, lo que en segundos aumenta la actividad simpática y reduce la vagal, subiendo la frecuencia cardíaca y el tono vascular.
Respuesta
C · El reflejo barorreceptor aumenta la frecuencia cardíaca y la vasoconstricción
5.Microbiología
Respuesta: B · El tiempo entre la infección y los primeros síntomas
Por qué esta es la respuesta
El período de incubación va desde la exposición hasta la aparición de los síntomas. A veces la infección ya puede transmitirse durante este período.
Respuesta
B · El tiempo entre la infección y los primeros síntomas
6.Microbiología
Respuesta: B · E. coli productora de toxina Shiga, como O157:H7
Por qué esta es la respuesta
La E. coli productora de toxina Shiga daña el intestino y los pequeños vasos del riñón, causando el síndrome hemolítico urémico. El ganado vacuno es un reservorio, por lo que la carne picada poco hecha es una fuente clásica.
Respuesta
B · E. coli productora de toxina Shiga, como O157:H7
7.Farmacología
Respuesta: C · Reflejos osteotendinosos, frecuencia respiratoria y diuresis
Por qué esta es la respuesta
La pérdida de reflejos es un signo precoz de toxicidad por magnesio, seguida de depresión respiratoria y parada cardíaca. Una diuresis baja permite que el magnesio se acumule.
Respuesta
C · Reflejos osteotendinosos, frecuencia respiratoria y diuresis
8.Farmacología
Respuesta: A · Una actividad baja de TPMT produce niveles tóxicos y supresión medular
Por qué esta es la respuesta
La tiopurina metiltransferasa ayuda a inactivar la azatioprina y la mercaptopurina. Las personas con actividad de TPMT baja o nula necesitan dosis mucho menores u otro fármaco para evitar una mielosupresión potencialmente mortal.
Respuesta
A · Una actividad baja de TPMT produce niveles tóxicos y supresión medular
9.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: HCO₃⁻ = 14 mmol/L
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Variación de PaCO₂
|20 − 40| = 20 mmHg → 2 × 10 mmHg
HCO₃⁻ esperado
HCO₃⁻ = 24 − 5·2 = 14 mmol/L
Respuesta
HCO₃⁻ = 14 mmol/L
10.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: PaCO₂ = 44,1 mmHg
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
PaCO₂ esperado
0,7·33 + 21 = 44,1 mmHg
Respuesta
PaCO₂ = 44,1 mmHg
La subida tiene un límite: la PaCO₂ rara vez supera unos 55 mmHg solo por la compensación.
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: taquicardia sinusal
Criterios de ritmo (derivación II): el ritmo sinusal tiene una onda P positiva antes de cada QRS, un PR constante de 0,12–0,20 s y un QRS estrecho: ritmo sinusal normal a 60–100/min, bradicardia sinusal por debajo de 60, taquicardia sinusal por encima de 100. Fibrilación auricular: sin ondas P, línea de base fibrilatoria y un R–R irregularmente irregular. Flutter auricular: ondas de flutter en dientes de sierra a unos 250–350/min con una razón de conducción fija como 2:1 o 4:1. Bloqueo AV de primer grado: ritmo sinusal con un PR constante superior a 0,20 s. Ritmo de la unión: QRS estrecho a 40–60/min con ondas P ausentes o invertidas (PR inferior a 0,12 s, o P después del QRS). Una extrasístole ventricular (ESV) es un QRS precoz, ancho (0,12 s o más) y extraño, sin onda P, con la onda T en sentido contrario y normalmente con una pausa compensadora completa; en el bigeminismo, uno de cada dos latidos es una ESV.
3. Ondas P: positivas, una antes de cada QRS, todas iguales.
4. Intervalo PR: 0,14 s, constante, dentro de 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, estrecho (menos de 0,12 s).
Interpretación
taquicardia sinusal
Respuesta
taquicardia sinusal
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: frecuencia ventricular = 34 bpm
Bloqueos AV: recorre las ondas P y comprueba cuáles van seguidas de un QRS. Primer grado: todas las P se conducen, PR constante y superior a 0,20 s. Segundo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): el PR se alarga de latido a latido hasta que una onda P no se conduce, y entonces el ciclo vuelve a empezar (latidos agrupados). Segundo grado tipo II (Mobitz II): el PR de los latidos conducidos se mantiene constante y de repente algunas ondas P no se conducen; el QRS suele ser ancho. Bloqueo de tercer grado (completo): las ondas P y los complejos QRS son regulares por separado pero independientes, el PR varía al azar y la frecuencia auricular es más rápida que la del ritmo de escape (de la unión 40–60/min con QRS estrecho, ventricular 20–40/min con QRS ancho). Un bloqueo 2:1 no puede clasificarse como tipo I o tipo II con una sola tira.
Frecuencia auricular
P–P = 19 cuadros pequeños = 0,76 s → 1500 ÷ 19 = 78,95 ≈ 79 por minuto
Frecuencia ventricular
R–R = 44 cuadros pequeños = 1,76 s → 1500 ÷ 44 = 34,09 ≈ 34 por minuto
Respuesta
frecuencia ventricular = 34 bpm
Respuesta
frecuencia ventricular = 34 bpm
Bloqueo de tercer grado con escape ventricular de complejo ancho (normalmente 20–40 por minuto).
13.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: RRR = 49,9 %
Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.
Tasas de eventos
EER = 50/370 = 0,1351
CER = 240/890 = 0,2697
Reducción relativa del riesgo
ARR = 0,2697 − 0,1351 = 0,1345
RRR = 0,1345/0,2697 = 0,4989 ≈ 49,9%
Respuesta
RRR = 49,9%
14.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: p′ = 84 %
Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.