Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular
300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular
Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duración normal del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape
de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)
Método
Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.
Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.
2Problemas de práctica
1.Anatomía humanaMedia
¿Qué par craneal controla el movimiento de la lengua?
ANervio glosofaríngeo (IX)
BNervio facial (VII)
CNervio vago (X)
DNervio hipogloso (XII)
2.Anatomía humanaDifícil
¿Dónde vierte normalmente el conducto torácico la linfa a la sangre?
ADirectamente en la aurícula derecha
BEn la confluencia de las venas subclavia izquierda y yugular interna izquierda
CEn la vena cava inferior a la altura de los riñones
DEn la confluencia de las venas subclavia derecha y yugular interna derecha
3.Fisiología humanaMedia
¿Por qué aparece glucosa en la orina en la diabetes mellitus mal controlada?
AEl túbulo colector secreta activamente glucosa
BEl glomérulo deja de filtrar glucosa
CLa carga filtrada supera el transporte tubular máximo
DLa insulina es necesaria para la reabsorción tubular de glucosa
4.Fisiología humanaDifícil
La constricción de la arteriola eferente de un glomérulo, sin cambios en la arteriola aferente, tiende a:
AAumentar la presión capilar glomerular y el FG
BNo tener ningún efecto sobre el FG
CReducir la presión capilar glomerular y el FG
DDetener por completo la filtración
5.MicrobiologíaMedia
¿Qué organismo es una causa frecuente de infección en quemaduras y en personas con fibrosis quística, y puede producir un pigmento verde?
APseudomonas aeruginosa
BClostridium tetani
CStreptococcus pyogenes
DHelicobacter pylori
6.MicrobiologíaDifícil
¿Por qué una persona puede tener gripe muchas veces pero sarampión normalmente solo una?
AEl sarampión está causado por una bacteria
BLos virus de la gripe cambian a menudo sus antígenos de superficie
CLa gripe ataca y destruye las células de memoria formadas tras la infección
DEl virus del sarampión no tiene antígenos de superficie
7.FarmacologíaMedia
¿Por qué deben usarse los AINE con precaución en algunas personas con asma?
AAumentan el aclaramiento del salbutamol
BPueden desencadenar broncoespasmo en el asma sensible al ácido acetilsalicílico
CCausan tapones de moco al resecar las vías respiratorias
DBloquean el efecto antiinflamatorio de los corticoides inhalados
8.FarmacologíaDifícil
Un paciente que toma propranolol sufre una anafilaxia y no responde a dosis repetidas de adrenalina. ¿Qué fármaco puede ayudar?
ANaloxona
BSolo cetirizina oral
CMás propranolol
DGlucagón
9.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Una gasometría de práctica muestra PaCO₂ 21 mmHg (2,8 kPa). Usa la regla según la cual en la alcalosis respiratoria aguda el HCO₃⁻ baja mmol/L 2 por cada 10 mmHg que el PaCO₂ está por debajo de 40, partiendo de HCO₃⁻ 24 mmol/L, para hallar el HCO₃⁻ esperado.
10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Una gasometría de práctica muestra una acidosis metabólica: pH 7,33, PaCO₂ 33 mmHg (4,4 kPa), HCO₃⁻ 17 mmol/L. Compara el PaCO₂ medido con la fórmula de Winter. Haz clic en tu interpretación.
pH 7,33PaCO₂ 33 mmHg (4,4 kPa)HCO₃⁻ 17 mmol/L
1compensación adecuada
2acidosis respiratoria añadida
3alcalosis respiratoria añadida
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECGMedia
Mide el intervalo QT y el intervalo R–R en esta tira regular de la derivación II y calcula después el QTc corregido por la frecuencia con la fórmula de Fridericia QTc = QT/∛RR (ambos en segundos). Da la respuesta en segundos con tres decimales.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
QTc = s
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil
Esta tira de la derivación II muestra un bloqueo AV, por lo que las aurículas y los ventrículos laten a ritmos distintos. Mide el intervalo P–P y halla frecuencia auricular en latidos por minuto (método de 1500, número entero).
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
frecuencia auricular = bpm
13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un estudio de casos y controles compara a 180 pacientes con una enfermedad (casos) y a 120 personas sin ella (controles). La tabla muestra cuántos de cada grupo estuvieron expuestos a un factor de riesgo. Halla la odds ratio OR de la exposición. Redondea a dos decimales.
a = 48b = 50c = 132d = 70
OR =
14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente tiene una probabilidad pretest del 20 % para una enfermedad. Una prueba con sensibilidad del 64 % y especificidad del 91 % resulta positiva. Halla la probabilidad postest p′ de la enfermedad como porcentaje. Redondea a un decimal.
pretest 20%Se = 64%Sp = 91%positiva
p′ = %
3Disoluciones
1.Anatomía humana
Respuesta: D · Nervio hipogloso (XII)
Por qué esta es la respuesta
El nervio hipogloso inerva los músculos intrínsecos y la mayoría de los extrínsecos de la lengua. Su lesión hace que la lengua protruida se desvíe hacia el lado afectado.
Respuesta
D · Nervio hipogloso (XII)
2.Anatomía humana
Respuesta: B · En la confluencia de las venas subclavia izquierda y yugular interna izquierda
Por qué esta es la respuesta
El conducto torácico drena la linfa de ambas piernas, el abdomen y el lado izquierdo de la parte superior del cuerpo al ángulo venoso izquierdo. El conducto linfático derecho drena el resto al ángulo venoso derecho.
Respuesta
B · En la confluencia de las venas subclavia izquierda y yugular interna izquierda
3.Fisiología humana
Respuesta: C · La carga filtrada supera el transporte tubular máximo
Por qué esta es la respuesta
Los transportadores SGLT del túbulo proximal solo pueden reabsorber cierta cantidad de glucosa. Cuando la glucosa plasmática es alta, la carga filtrada supera ese máximo y el exceso se excreta.
Respuesta
C · La carga filtrada supera el transporte tubular máximo
4.Fisiología humana
Respuesta: A · Aumentar la presión capilar glomerular y el FG
Por qué esta es la respuesta
La constricción eferente retiene la sangre en el glomérulo, lo que aumenta su presión y el FG. La angiotensina II actúa así, y por eso los inhibidores de la ECA pueden reducir el FG.
Respuesta
A · Aumentar la presión capilar glomerular y el FG
5.Microbiología
Respuesta: A · Pseudomonas aeruginosa
Por qué esta es la respuesta
Pseudomonas aeruginosa es un patógeno oportunista de quemaduras, pacientes con ventilación mecánica y pulmones con fibrosis quística. Es naturalmente resistente a muchos antibióticos.
Respuesta
A · Pseudomonas aeruginosa
6.Microbiología
Respuesta: B · Los virus de la gripe cambian a menudo sus antígenos de superficie
Por qué esta es la respuesta
La hemaglutinina y la neuraminidasa de la gripe cambian por deriva (pequeñas mutaciones) y cambio (reordenamiento), de modo que los anticuerpos antiguos pueden no reconocer las cepas nuevas. El sarampión es antigénicamente estable.
Respuesta
B · Los virus de la gripe cambian a menudo sus antígenos de superficie
7.Farmacología
Respuesta: B · Pueden desencadenar broncoespasmo en el asma sensible al ácido acetilsalicílico
Por qué esta es la respuesta
En la enfermedad respiratoria exacerbada por ácido acetilsalicílico, la inhibición de la COX aumenta la producción de leucotrienos y causa broncoespasmo. Estos pacientes deben evitar el ácido acetilsalicílico y otros AINE no selectivos.
Respuesta
B · Pueden desencadenar broncoespasmo en el asma sensible al ácido acetilsalicílico
8.Farmacología
Respuesta: D · Glucagón
Por qué esta es la respuesta
Los betabloqueantes pueden hacer que la anafilaxia sea más grave y resistente a la adrenalina. El glucagón actúa a través de su propio receptor para aumentar la frecuencia cardíaca y la contractilidad, sorteando los receptores beta bloqueados.
Respuesta
D · Glucagón
9.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: HCO₃⁻ = 20,2 mmol/L
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Variación de PaCO₂
|21 − 40| = 19 mmHg → 1,9 × 10 mmHg
HCO₃⁻ esperado
HCO₃⁻ = 24 − 2·1,9 = 20,2 mmol/L
Respuesta
HCO₃⁻ = 20,2 mmol/L
10.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: compensación adecuada
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
PaCO₂ esperado
1,5·17 + 8 = 33,5 → 31,5–35,5 mmHg
Compara
medido: 33 mmHg → compensación adecuada
Respuesta
compensación adecuada
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: QTc = 0,385 s
QT y QTc: el intervalo QT va desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T. Se acorta al aumentar la frecuencia cardíaca, por lo que se corrige según la frecuencia con el intervalo R–R en segundos: QTc de Bazett = QT/√RR y QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett es la fórmula que usan la mayoría de los libros de texto; sobrecorrige con frecuencias rápidas, donde se prefiere Fridericia. Los límites difieren entre referencias: un QTc superior a 0,45 s aproximadamente en hombres o 0,46 s en mujeres suele llamarse prolongado, y superior a 0,50 s marcadamente prolongado.
Mide
QT = 10 × 0,04 = 0,40 s
RR = 28 × 0,04 = 1,12 s
Fórmula de Fridericia
QTc = 0,40/∛1,12 = 0,40/1,038 = 0,385 s
Respuesta
QTc = 0,385 s
Dentro de los límites habituales (unos 0,45 s en hombres, 0,46 s en mujeres). (385 ms)
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: frecuencia auricular = 71 bpm
Bloqueos AV: recorre las ondas P y comprueba cuáles van seguidas de un QRS. Primer grado: todas las P se conducen, PR constante y superior a 0,20 s. Segundo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): el PR se alarga de latido a latido hasta que una onda P no se conduce, y entonces el ciclo vuelve a empezar (latidos agrupados). Segundo grado tipo II (Mobitz II): el PR de los latidos conducidos se mantiene constante y de repente algunas ondas P no se conducen; el QRS suele ser ancho. Bloqueo de tercer grado (completo): las ondas P y los complejos QRS son regulares por separado pero independientes, el PR varía al azar y la frecuencia auricular es más rápida que la del ritmo de escape (de la unión 40–60/min con QRS estrecho, ventricular 20–40/min con QRS ancho). Un bloqueo 2:1 no puede clasificarse como tipo I o tipo II con una sola tira.
Frecuencia auricular
P–P = 21 cuadros pequeños = 0,84 s → 1500 ÷ 21 = 71,43 ≈ 71 por minuto
Frecuencia ventricular
5 complejos QRS en 6 s × 10 = 50 por minuto
Respuesta
frecuencia auricular = 71 bpm
Respuesta
frecuencia auricular = 71 bpm
Segundo grado tipo II: 3 ondas P por cada 2 complejos QRS, con un PR constante.
13.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: OR = 0,51
Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.
Odds de exposición
casos: 48/132 = 0,3636
controles: 50/70 = 0,7143
Odds ratio
OR = (48·70)/(50·132) = 0,5091 ≈ 0,51
Respuesta
OR = 0,51
OR inferior a 1: la exposición es menos frecuente entre los casos, lo que sugiere un efecto protector.
14.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: p′ = 64 %
Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.