Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular
300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular
Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duración normal del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape
de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)
Método
Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.
Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.
2Problemas de práctica
1.Anatomía humanaMedia
El manguito rotador está formado por el supraespinoso, el infraespinoso, el redondo menor y ¿qué otro músculo?
ASubescapular
BRedondo mayor
CDorsal ancho
DDeltoides
2.Anatomía humanaDifícil
Un tumor hipofisario crece hacia arriba y causa la pérdida de las dos mitades externas (temporales) del campo visual. ¿Dónde está comprimida la vía visual?
ACorteza occipital
BCintilla óptica izquierda
CNervio óptico derecho
DQuiasma óptico
3.Fisiología humanaMedia
¿En qué forma se transporta la mayor parte del dióxido de carbono en la sangre?
ADisuelto como CO₂ gaseoso
BUnido al hierro del hemo
CComo iones bicarbonato en el plasma
DComo ácido carbónico en las plaquetas
4.Fisiología humanaDifícil
Al inicio de la fiebre, un paciente tirita y siente frío aunque su temperatura corporal está subiendo. ¿Por qué?
ALos pirógenos elevan el punto de ajuste hipotalámico por encima de la temperatura corporal actual
BEl cuerpo ha perdido su capacidad de producir calor
CLos termorreceptores de la piel se destruyen
DLa sudoración ya ha enfriado demasiado el cuerpo
5.MicrobiologíaMedia
¿Qué organismo causa la tuberculosis y qué lo hace difícil de teñir con el método de Gram?
ALegionella pneumophila, que vive dentro de amebas
BStreptococcus pneumoniae, que tiene una cápsula
CMycoplasma pneumoniae, que no tiene pared celular que capte el colorante
DMycobacterium tuberculosis, que tiene una pared cérea rica en ácidos micólicos
6.MicrobiologíaDifícil
La sífilis primaria se presenta típicamente con:
AUn grupo doloroso de pequeñas vesículas en los genitales o en la boca
BDaño en el corazón y el cerebro
CUna úlcera indolora (chancro) en el lugar de la infección
DUna erupción generalizada en palmas y plantas
7.FarmacologíaMedia
Se encuentra inconsciente a un paciente con diabetes tratada con insulina y una glucemia muy baja. No hay acceso venoso. ¿Qué fármaco puede administrar una persona formada?
AGel de glucosa oral vertido en la boca
BAdrenalina intramuscular
CInsulina de acción rápida por vía subcutánea
DGlucagón inyectable o en espray nasal
8.FarmacologíaDifícil
A un paciente con insuficiencia cardíaca que toma furosemida se le añade metolazona, un diurético similar a las tiazidas. ¿Qué riesgo aumenta más?
AHipertensión grave, taquicardia y retención de líquidos
BHiperpotasemia y sobrecarga de líquidos
CHipopotasemia grave, hiponatremia y deshidratación
DHipoglucemia y aumento de peso
9.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Una gasometría arterial de práctica muestra un pH de 7,38, PaCO₂ 67 mmHg (8,9 kPa) y HCO₃⁻ 38 mmol/L. El trastorno primario es acidosis respiratoria. ¿Hasta qué punto está compensado? Haz clic en tu respuesta.
pH 7,38PaCO₂ 67 mmHg (8,9 kPa)HCO₃⁻ 38 mmol/L
1sin compensar
2parcialmente compensada
3totalmente compensada
10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Valores de práctica: Na⁺ 139, Cl⁻ 111, HCO₃⁻ 15 mmol/L y albúmina 18 g/L. Halla la brecha aniónica corregida por albúmina AGc = AG + 0,25·(40 − albúmina).
Interpreta esta tira de ritmo de la derivación II. ¿Qué ritmo es? Haz clic en tu respuesta.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
1flutter auricular, conducción 2:1
2ritmo sinusal normal
3flutter auricular, conducción 3:1
4flutter auricular, conducción 4:1
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil
Interpreta este trazado de la derivación II. ¿Qué interpretación puedes defender a partir de este único trazado? Haz clic en tu respuesta.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
1bloqueo AV de tercer grado (completo)
2bloqueo AV 2:1 (tipo sin determinar)
3bloqueo AV de primer grado
4bloqueo AV de segundo grado tipo I (Wenckebach)
13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). En un ensayo aleatorizado, 340 pacientes recibieron un tratamiento nuevo y 990 recibieron el tratamiento de control. La tabla muestra cuántos de cada grupo tuvieron un efecto secundario. Halla el número necesario para dañar NNH: ¿a cuántos pacientes hay que tratar para que un paciente más tenga el efecto secundario? Redondea hacia arriba a un número entero de pacientes.
tratamiento: 44/340control: 99/990
NNH =
14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Una prueba de cribado tiene una sensibilidad del 82 % y una especificidad del 83 %. Se usa en una población donde la prevalencia es del 10 %. Halla el valor predictivo positivo PPV como porcentaje. Redondea a un decimal.
Se = 82%Sp = 83%p = 10%
PPV = %
3Disoluciones
1.Anatomía humana
Respuesta: A · Subescapular
Por qué esta es la respuesta
SITS: supraespinoso, infraespinoso, redondo menor (teres minor) y subescapular. El redondo mayor está cerca pero no forma parte del manguito.
Respuesta
A · Subescapular
2.Anatomía humana
Respuesta: D · Quiasma óptico
Por qué esta es la respuesta
La hemianopsia bitemporal se debe a la compresión de las fibras nasales que se cruzan en el quiasma óptico, situado justo encima de la hipófisis.
Respuesta
D · Quiasma óptico
3.Fisiología humana
Respuesta: C · Como iones bicarbonato en el plasma
Por qué esta es la respuesta
Alrededor del 70% del CO₂ se transporta como bicarbonato. La anhidrasa carbónica de los hematíes convierte el CO₂ y el agua en ácido carbónico, que se disocia en H⁺ y HCO₃⁻.
Respuesta
C · Como iones bicarbonato en el plasma
4.Fisiología humana
Respuesta: A · Los pirógenos elevan el punto de ajuste hipotalámico por encima de la temperatura corporal actual
Por qué esta es la respuesta
Los pirógenos inducen prostaglandina E₂ en el hipotálamo, lo que eleva el punto de ajuste. Hasta que la temperatura corporal alcanza el nuevo punto de ajuste, se producen respuestas de ganancia de calor como los escalofríos.
Respuesta
A · Los pirógenos elevan el punto de ajuste hipotalámico por encima de la temperatura corporal actual
5.Microbiología
Respuesta: D · Mycobacterium tuberculosis, que tiene una pared cérea rica en ácidos micólicos
Por qué esta es la respuesta
M. tuberculosis tiene una pared rica en ácidos micólicos, así que resiste la tinción de Gram y se identifica con tinciones ácido-alcohol resistentes.
Respuesta
D · Mycobacterium tuberculosis, que tiene una pared cérea rica en ácidos micólicos
6.Microbiología
Respuesta: C · Una úlcera indolora (chancro) en el lugar de la infección
Por qué esta es la respuesta
Treponema pallidum causa un chancro indoloro en la fase primaria. La fase secundaria trae erupción y síntomas sistémicos, y la sífilis terciaria puede dañar el corazón y el sistema nervioso. Las vesículas dolorosas sugieren herpes.
Respuesta
C · Una úlcera indolora (chancro) en el lugar de la infección
7.Farmacología
Respuesta: D · Glucagón inyectable o en espray nasal
Por qué esta es la respuesta
El glucagón degrada el glucógeno hepático y eleva la glucemia. A un paciente inconsciente no se le da nada por boca por el riesgo de atragantamiento y aspiración.
Respuesta
D · Glucagón inyectable o en espray nasal
8.Farmacología
Respuesta: C · Hipopotasemia grave, hiponatremia y deshidratación
Por qué esta es la respuesta
Combinar un diurético de asa con una tiazida produce una diuresis sinérgica potente. Esto puede causar una pérdida marcada de electrolitos y depleción de volumen, por lo que se vigilan estrechamente el peso, los electrolitos y la función renal.
Respuesta
C · Hipopotasemia grave, hiponatremia y deshidratación
9.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: totalmente compensada
Cómo leer una gasometría (ROMI): primero el pH: por debajo de 7,35 es acidemia y por encima de 7,45, alcalemia. Luego busca el valor que lo explica. La PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) es la parte respiratoria y se mueve en sentido opuesto al pH en un trastorno respiratorio; el HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) es la parte metabólica y se mueve en el mismo sentido que el pH (Respiratorio Opuesto, Metabólico Igual). El otro valor muestra la compensación: normal significa sin compensar; anormal en el sentido que devuelve el pH a su valor mientras el pH sigue siendo anormal significa parcialmente compensado; un pH normal con ambos valores anormales significa totalmente compensado. Los rangos difieren ligeramente entre laboratorios; estos son valores de práctica.
ROMI, valor por valor
pH 7,38: dentro de 7,35–7,45
PaCO₂ 67 mmHg: alto (35–45)
HCO₃⁻ 38 mmol/L: alto (22–26)
Compensación
totalmente compensada
Respuesta
totalmente compensada
10.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: AGc = 18,5 mmol/L
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Brecha aniónica
AG = 139 − (111 + 15) = 13
Corrección por albúmina
13 + 0,25·(40 − 18) = 18,5 mmol/L
Respuesta
AGc = 18,5 mmol/L
Por encima de aproximadamente 12 tras la corrección: una brecha aniónica alta.
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: flutter auricular, conducción 3:1
Criterios de ritmo (derivación II): el ritmo sinusal tiene una onda P positiva antes de cada QRS, un PR constante de 0,12–0,20 s y un QRS estrecho: ritmo sinusal normal a 60–100/min, bradicardia sinusal por debajo de 60, taquicardia sinusal por encima de 100. Fibrilación auricular: sin ondas P, línea de base fibrilatoria y un R–R irregularmente irregular. Flutter auricular: ondas de flutter en dientes de sierra a unos 250–350/min con una razón de conducción fija como 2:1 o 4:1. Bloqueo AV de primer grado: ritmo sinusal con un PR constante superior a 0,20 s. Ritmo de la unión: QRS estrecho a 40–60/min con ondas P ausentes o invertidas (PR inferior a 0,12 s, o P después del QRS). Una extrasístole ventricular (ESV) es un QRS precoz, ancho (0,12 s o más) y extraño, sin onda P, con la onda T en sentido contrario y normalmente con una pausa compensadora completa; en el bigeminismo, uno de cada dos latidos es una ESV.
3. Ondas P: ninguna; ondas de flutter regulares en dientes de sierra cada 0,24 s (250 por minuto), 3 por cada QRS.
4. Intervalo PR: no medible.
5. QRS: 0,10 s, estrecho (menos de 0,12 s).
Interpretación
flutter auricular, conducción 3:1
Respuesta
flutter auricular, conducción 3:1
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: bloqueo AV 2:1 (tipo sin determinar)
Bloqueo AV 2:1: con dos ondas P por cada QRS, nunca hay dos ondas P conducidas seguidas, por lo que no se puede ver si el PR se alargaría (tipo I) o se mantendría constante (tipo II) antes de una onda P no conducida. Con un solo trazado se denomina bloqueo AV 2:1; un trazado más largo o un cambio en la proporción de conducción decide el tipo. Un QRS estrecho hace más probable el tipo I y uno ancho el tipo II, pero ninguno de los dos lo demuestra.
3. Ondas P: positivas y regulares (P–P 0,72 s, 83 por minuto), dos por cada QRS.
4. Intervalo PR: constante en 0,20 s en los latidos conducidos.
5. QRS: 0,14 s, ancho (0,12 s o más).
Por qué el tipo queda sin determinar
Una de cada dos ondas P no se conduce, así que nunca hay dos latidos conducidos seguidos y un PR cada vez más largo no podría verse.
bloqueo AV 2:1 (tipo sin determinar)
Respuesta
bloqueo AV 2:1 (tipo sin determinar)
Un QRS estrecho hace más probable el tipo I y uno ancho el tipo II, pero solo lo decide un trazado más largo o un cambio en la proporción de conducción.
13.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: NNH = 34
Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.
Tasas de eventos
EER = 44/340 = 0,1294
CER = 99/990 = 0,1
Número necesario para dañar
ARI = 0,1294 − 0,1 = 0,02941
NNH = 1/0,02941 = 34 → 34
Respuesta
NNH = 34
Aproximadamente uno de cada 34 pacientes tratados tiene el efecto secundario por causa del tratamiento.
14.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: PPV = 34,9 %
Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.
Verdaderos y falsos positivos (por persona)
Se·p = 0,82·0,1 = 0,082
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,17·0,9 = 0,153
Valor predictivo positivo
PPV = 0,082/(0,082 + 0,153) = 0,3489 ≈ 34,9%
Respuesta
PPV = 34,9%
Cuanto menor es la prevalencia, menor es el VPP de la misma prueba.