Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular
300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular
Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duración normal del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape
de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)
Método
Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.
Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.
2Problemas de práctica
1.Anatomía humanaMedia
¿Qué grupo muscular de la parte anterior del muslo extiende la rodilla?
AIsquiotibiales
BAductores
CCuádriceps femoral
DMúsculos glúteos
2.Anatomía humanaDifícil
Una herida por arma blanca secciona la mitad izquierda de la médula espinal a la altura de T10. ¿Qué patrón de pérdida se espera por debajo de la lesión?
APérdida de toda la sensibilidad y el movimiento solo en el lado izquierdo
BSolo pérdida de dolor y temperatura en ambos lados
CDebilidad y pérdida de propiocepción en el lado izquierdo, pérdida de dolor y temperatura en el derecho
DDebilidad y pérdida de propiocepción en el lado derecho, pérdida de dolor y temperatura en el izquierdo
3.Fisiología humanaMedia
¿Cómo eleva el glucagón la glucemia?
AEstimula la captación de glucosa por el músculo
BBloquea los receptores de insulina de los adipocitos
CEnlentece la absorción intestinal de glucosa
DEstimula la degradación del glucógeno y la gluconeogénesis en el hígado
4.Fisiología humanaDifícil
¿Por qué una lesión medular alta, por encima de T1, expone a presión arterial baja?
ASe corta el nervio vago, así que sube la frecuencia cardíaca
BEl nervio frénico ya no puede controlar el tono de las arterias
CLa liberación de renina del riñón se detiene por completo
DSe corta la salida simpática hacia los vasos y el corazón
5.MicrobiologíaMedia
Muchos antifúngicos actúan sobre el ergosterol. ¿Por qué funciona?
ALas células humanas usan el ergosterol para obtener energía
BEl ergosterol está en las membranas de los hongos pero no en las células humanas
CEl ergosterol es el componente estructural principal de la pared celular bacteriana
DEl ergosterol solo se encuentra en los virus
6.MicrobiologíaDifícil
Una persona mayor presenta una erupción vesiculosa dolorosa en una franja a un lado del tórax. ¿Qué explica este patrón?
ALas bacterias se propagan por los vasos linfáticos del tórax
BUna reacción alérgica a la ropa afecta a un dermatoma
CUna nueva varicela se extiende por la sangre a un solo lado
DEl virus varicela-zóster se reactiva desde un ganglio sensitivo y viaja a lo largo de su nervio
7.FarmacologíaMedia
Un fármaco inhibe la enzima hepática CYP3A4. ¿Qué puede pasarle a un segundo fármaco metabolizado sobre todo por CYP3A4?
ALos riñones lo excretan más rápido
BSu nivel plasmático sube y aumenta el riesgo de efectos adversos
CNada, porque las enzimas no afectan a otros fármacos
DSu nivel plasmático baja y puede dejar de funcionar a la dosis habitual
8.FarmacologíaDifícil
A un paciente con insuficiencia cardíaca que toma furosemida se le añade metolazona, un diurético similar a las tiazidas. ¿Qué riesgo aumenta más?
AHiperpotasemia y sobrecarga de líquidos
BHipertensión grave, taquicardia y retención de líquidos
CHipoglucemia y aumento de peso
DHipopotasemia grave, hiponatremia y deshidratación
9.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Una gasometría arterial de práctica muestra un pH de 7,38, PaCO₂ 60 mmHg (8,0 kPa) y HCO₃⁻ 34 mmol/L. El trastorno primario es acidosis respiratoria. ¿Hasta qué punto está compensado? Haz clic en tu respuesta.
pH 7,38PaCO₂ 60 mmHg (8,0 kPa)HCO₃⁻ 34 mmol/L
1sin compensar
2parcialmente compensada
3totalmente compensada
10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Valores de práctica: Na⁺ 139, Cl⁻ 114, HCO₃⁻ 17 mmol/L y albúmina 34 g/L. Halla la brecha aniónica corregida por albúmina AGc = AG + 0,25·(40 − albúmina).
Esta tira de la derivación II muestra un flutter auricular con una razón de conducción fija. Halla frecuencia ventricular en latidos por minuto.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
frecuencia ventricular = bpm
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil
Identifica el ritmo de esta tira de la derivación II. Haz clic en tu respuesta.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
1bloqueo AV de tercer grado (completo)
2fibrilación ventricular
3asistolia
4bradicardia sinusal
13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). En un ensayo aleatorizado, 620 pacientes recibieron un tratamiento nuevo y 200 recibieron el tratamiento de control. La tabla muestra cuántos de cada grupo tuvieron el resultado (un evento no deseado como un ictus). Halla la reducción absoluta del riesgo ARR como porcentaje. Redondea a un decimal.
tratamiento: 87/620control: 40/200
ARR = %
14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente tiene una probabilidad pretest del 20 % para una enfermedad. Una prueba con sensibilidad del 80 % y especificidad del 61 % resulta positiva. Halla la probabilidad postest p′ de la enfermedad como porcentaje. Redondea a un decimal.
pretest 20%Se = 80%Sp = 61%positiva
p′ = %
3Disoluciones
1.Anatomía humana
Respuesta: C · Cuádriceps femoral
Por qué esta es la respuesta
El cuádriceps femoral (recto femoral y tres vastos) extiende la rodilla a través del ligamento rotuliano. Los isquiotibiales la flexionan.
Respuesta
C · Cuádriceps femoral
2.Anatomía humana
Respuesta: C · Debilidad y pérdida de propiocepción en el lado izquierdo, pérdida de dolor y temperatura en el derecho
Por qué esta es la respuesta
En el síndrome de Brown-Séquard se pierden el haz corticoespinal y los cordones posteriores del mismo lado, mientras que el haz espinotalámico, que se cruza cerca de la entrada, causa pérdida contralateral de dolor y temperatura.
Respuesta
C · Debilidad y pérdida de propiocepción en el lado izquierdo, pérdida de dolor y temperatura en el derecho
3.Fisiología humana
Respuesta: D · Estimula la degradación del glucógeno y la gluconeogénesis en el hígado
Por qué esta es la respuesta
El glucagón de las células alfa actúa sobre el hígado para degradar el glucógeno y fabricar glucosa nueva a partir de fuentes que no son hidratos de carbono.
Respuesta
D · Estimula la degradación del glucógeno y la gluconeogénesis en el hígado
4.Fisiología humana
Respuesta: D · Se corta la salida simpática hacia los vasos y el corazón
Por qué esta es la respuesta
La salida simpática abandona la médula en T1–L2. Una lesión por encima elimina el tono vasomotor y el impulso simpático cardíaco mientras el vago sigue funcionando: hipotensión y bradicardia (shock neurogénico).
Respuesta
D · Se corta la salida simpática hacia los vasos y el corazón
5.Microbiología
Respuesta: B · El ergosterol está en las membranas de los hongos pero no en las células humanas
Por qué esta es la respuesta
Las membranas de los hongos contienen ergosterol, mientras que las humanas contienen colesterol. Los azoles bloquean la síntesis de ergosterol y la anfotericina se une a él, por lo que actúan selectivamente sobre los hongos.
Respuesta
B · El ergosterol está en las membranas de los hongos pero no en las células humanas
6.Microbiología
Respuesta: D · El virus varicela-zóster se reactiva desde un ganglio sensitivo y viaja a lo largo de su nervio
Por qué esta es la respuesta
Tras la varicela, el VVZ permanece latente en un ganglio de la raíz dorsal o de un nervio craneal. Cuando la inmunidad se debilita puede reactivarse y viajar por ese nervio, causando herpes zóster en su dermatoma.
Respuesta
D · El virus varicela-zóster se reactiva desde un ganglio sensitivo y viaja a lo largo de su nervio
7.Farmacología
Respuesta: B · Su nivel plasmático sube y aumenta el riesgo de efectos adversos
Por qué esta es la respuesta
Los inhibidores enzimáticos (por ejemplo, claritromicina o zumo de pomelo para CYP3A4) frenan el metabolismo, así que el segundo fármaco se acumula. Los inductores enzimáticos tienen el efecto contrario.
Respuesta
B · Su nivel plasmático sube y aumenta el riesgo de efectos adversos
8.Farmacología
Respuesta: D · Hipopotasemia grave, hiponatremia y deshidratación
Por qué esta es la respuesta
Combinar un diurético de asa con una tiazida produce una diuresis sinérgica potente. Esto puede causar una pérdida marcada de electrolitos y depleción de volumen, por lo que se vigilan estrechamente el peso, los electrolitos y la función renal.
Respuesta
D · Hipopotasemia grave, hiponatremia y deshidratación
9.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: totalmente compensada
Cómo leer una gasometría (ROMI): primero el pH: por debajo de 7,35 es acidemia y por encima de 7,45, alcalemia. Luego busca el valor que lo explica. La PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) es la parte respiratoria y se mueve en sentido opuesto al pH en un trastorno respiratorio; el HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) es la parte metabólica y se mueve en el mismo sentido que el pH (Respiratorio Opuesto, Metabólico Igual). El otro valor muestra la compensación: normal significa sin compensar; anormal en el sentido que devuelve el pH a su valor mientras el pH sigue siendo anormal significa parcialmente compensado; un pH normal con ambos valores anormales significa totalmente compensado. Los rangos difieren ligeramente entre laboratorios; estos son valores de práctica.
ROMI, valor por valor
pH 7,38: dentro de 7,35–7,45
PaCO₂ 60 mmHg: alto (35–45)
HCO₃⁻ 34 mmol/L: alto (22–26)
Compensación
totalmente compensada
Respuesta
totalmente compensada
10.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: AGc = 9,5 mmol/L
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Brecha aniónica
AG = 139 − (114 + 17) = 8
Corrección por albúmina
8 + 0,25·(40 − 34) = 9,5 mmol/L
Respuesta
AGc = 9,5 mmol/L
Tras la corrección sigue dentro de aproximadamente 8–12.
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: frecuencia ventricular = 63 bpm
Criterios de ritmo (derivación II): el ritmo sinusal tiene una onda P positiva antes de cada QRS, un PR constante de 0,12–0,20 s y un QRS estrecho: ritmo sinusal normal a 60–100/min, bradicardia sinusal por debajo de 60, taquicardia sinusal por encima de 100. Fibrilación auricular: sin ondas P, línea de base fibrilatoria y un R–R irregularmente irregular. Flutter auricular: ondas de flutter en dientes de sierra a unos 250–350/min con una razón de conducción fija como 2:1 o 4:1. Bloqueo AV de primer grado: ritmo sinusal con un PR constante superior a 0,20 s. Ritmo de la unión: QRS estrecho a 40–60/min con ondas P ausentes o invertidas (PR inferior a 0,12 s, o P después del QRS). Una extrasístole ventricular (ESV) es un QRS precoz, ancho (0,12 s o más) y extraño, sin onda P, con la onda T en sentido contrario y normalmente con una pausa compensadora completa; en el bigeminismo, uno de cada dos latidos es una ESV.
Ondas de flutter
F–F = 6 cuadros pequeños = 0,24 s → 1500 ÷ 6 = 250 por minuto
Complejos QRS
R–R = 24 cuadros pequeños = 0,96 s → 1500 ÷ 24 = 63 por minuto
razón de conducción = 250 ÷ 63 = 4:1
Respuesta
frecuencia ventricular = 63 bpm
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: asistolia
Ritmos ventriculares: la taquicardia ventricular es una serie de tres o más complejos anchos (0,12 s o más) seguidos a más de 100/min, normalmente 150–250/min, regular, sin ondas P relacionadas. La fibrilación ventricular es una onda caótica e irregular, sin ondas P, complejos QRS ni ondas T identificables y sin una frecuencia contable. La asistolia es una línea casi plana sin actividad ventricular; una línea plana siempre se confirma comprobando al paciente, las derivaciones y la ganancia, y con una segunda derivación. En las guías de reanimación, la FV y la TV sin pulso son los ritmos desfibrilables y la asistolia no.
Cinco pasos
1. Frecuencia: no hay una frecuencia ventricular contable.
2. Ritmo: ninguno; una línea casi plana.
3. Ondas P: ninguna identificable.
4. Intervalo PR: no medible.
5. QRS: no hay complejos QRS.
Interpretación
asistolia
Respuesta
asistolia
Una línea plana siempre se comprueba: mira al paciente, las derivaciones y la ganancia, y observa una segunda derivación, porque un electrodo suelto o una FV fina pueden parecer asistolia.
13.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: ARR = 6 %
Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.
Tasas de eventos
EER = 87/620 = 0,1403
CER = 40/200 = 0,2
Reducción absoluta del riesgo
ARR = 0,2 − 0,1403 = 0,05968 ≈ 6%
Respuesta
ARR = 6%
14.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: p′ = 33,9 %
Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.