Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular
300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular
Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duración normal del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape
de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)
Método
Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.
Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.
2Problemas de práctica
1.Anatomía humanaMedia
¿Qué tipo de epitelio reviste la vejiga urinaria?
AEpitelio plano simple
BEpitelio de transición (urotelio)
CEpitelio cilíndrico pseudoestratificado
DEpitelio cilíndrico simple
2.Anatomía humanaDifícil
Tras una fractura de la diáfisis media del húmero, un paciente no puede extender la muñeca ni los dedos («mano caída»). ¿Qué nervio es más probable que esté lesionado?
ANervio axilar
BNervio radial
CNervio cubital
DNervio mediano
3.Fisiología humanaMedia
¿Dónde tiene lugar el último paso de activación de la vitamina D (la 1-alfa-hidroxilación)?
AEn el intestino delgado
BEn el riñón
CEn el hígado
DEn la piel
4.Fisiología humanaDifícil
¿Por qué un paciente intoxicado por monóxido de carbono puede tener una PaO₂ normal pero una hipoxia tisular grave?
AEl CO bloquea la difusión a través de la pared alveolar
BEl CO reduce la presión barométrica en los alvéolos
CEl CO impide que el oxígeno se disuelva en el plasma
DEl CO ocupa los sitios de unión de la hemoglobina, por lo que baja el contenido de oxígeno
5.MicrobiologíaMedia
¿Qué prueba de laboratorio distingue Staphylococcus aureus de la mayoría de los demás estafilococos?
ALa prueba de la catalasa
BLa tinción ácido-alcohol resistente
CLa prueba de la coagulasa
DLa tinción de Gram
6.MicrobiologíaDifícil
En el experimento de Griffith de 1928, los ratones morían tras inyectarles neumococos lisos (S) muertos por calor mezclados con neumococos rugosos (R) vivos. ¿Qué demostró esto?
AUn «principio transformante» de bacterias muertas podía convertir bacterias inofensivas en virulentas
BLos neumococos rugosos son siempre más virulentos que los lisos
CLos virus transportan genes entre bacterias
DEl calor no mata a los neumococos
7.FarmacologíaMedia
Antes de empezar un inhibidor del TNF-alfa como el adalimumab, ¿qué prueba es obligatoria?
AUna densitometría ósea
BEl cribado de tuberculosis latente
CUn ecocardiograma en todos los pacientes
DUna prueba de tolerancia a la glucosa
8.FarmacologíaDifícil
Algunos receptores muestran actividad incluso sin agonista. ¿En qué se diferencia un agonista inverso de un antagonista neutro en esos receptores?
ADestruye el receptor de forma permanente
BReduce la actividad por debajo del nivel basal
CAumenta la actividad por encima del nivel basal
DNo tiene ningún efecto cuando se administra solo
9.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Una gasometría arterial de práctica muestra un pH de 7,63, PaCO₂ 37 mmHg (4,9 kPa) y HCO₃⁻ 38 mmol/L. El trastorno primario es alcalosis metabólica. ¿Hasta qué punto está compensado? Haz clic en tu respuesta.
pH 7,63PaCO₂ 37 mmHg (4,9 kPa)HCO₃⁻ 38 mmol/L
1sin compensar
2parcialmente compensada
3totalmente compensada
10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Valores de práctica: Na⁺ 139, Cl⁻ 114, HCO₃⁻ 10 mmol/L y albúmina 29 g/L. Halla la brecha aniónica corregida por albúmina AGc = AG + 0,25·(40 − albúmina).
Interpreta esta tira de ritmo de la derivación II. ¿Qué ritmo es? Haz clic en tu respuesta.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
1fibrilación auricular
2bradicardia sinusal
3flutter auricular, conducción 2:1
4taquicardia sinusal
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil
Interpreta esta tira de la derivación II con los cinco pasos en orden: frecuencia, ritmo, ondas P, intervalo PR, duración del QRS. ¿En qué paso encuentras el primer hallazgo anormal? Haz clic en él.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
1tasa
2ritmo
3ondas P
4intervalo PR
5duración del QRS
13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un estudio de casos y controles compara a 370 pacientes con una enfermedad (casos) y a 120 personas sin ella (controles). La tabla muestra cuántos de cada grupo estuvieron expuestos a un factor de riesgo. Halla la odds ratio OR de la exposición. Redondea a dos decimales.
a = 41b = 29c = 329d = 91
OR =
14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente tiene una probabilidad pretest del 50 % para una enfermedad. Una prueba con sensibilidad del 88 % y especificidad del 71 % resulta negativa. Halla la probabilidad postest p′ de la enfermedad como porcentaje. Redondea a un decimal.
pretest 50%Se = 88%Sp = 71%negativa
p′ = %
3Disoluciones
1.Anatomía humana
Respuesta: B · Epitelio de transición (urotelio)
Por qué esta es la respuesta
El epitelio de transición puede pasar de células redondeadas a aplanadas a medida que la vejiga se distiende, sin dejar de ser impermeable.
Respuesta
B · Epitelio de transición (urotelio)
2.Anatomía humana
Respuesta: B · Nervio radial
Por qué esta es la respuesta
El nervio radial discurre por el surco radial (espiral) de la diáfisis humeral. Inerva los extensores de la muñeca y de los dedos, así que su lesión causa mano caída.
Respuesta
B · Nervio radial
3.Fisiología humana
Respuesta: B · En el riñón
Por qué esta es la respuesta
La vitamina D se forma en la piel o se ingiere, se hidroxila en el hígado y después se activa a calcitriol en el riñón. Por eso la insuficiencia renal causa déficit de vitamina D.
Respuesta
B · En el riñón
4.Fisiología humana
Respuesta: D · El CO ocupa los sitios de unión de la hemoglobina, por lo que baja el contenido de oxígeno
Por qué esta es la respuesta
El CO se une a la hemoglobina con mucha más fuerza que el oxígeno y desplaza la curva a la izquierda. El O₂ disuelto (PaO₂) es normal, pero el contenido total de oxígeno y su cesión a los tejidos caen bruscamente.
Respuesta
D · El CO ocupa los sitios de unión de la hemoglobina, por lo que baja el contenido de oxígeno
5.Microbiología
Respuesta: C · La prueba de la coagulasa
Por qué esta es la respuesta
S. aureus produce coagulasa, que convierte el fibrinógeno en fibrina. Todos los estafilococos son grampositivos y catalasa positivos, por lo que esas pruebas no los distinguen.
Respuesta
C · La prueba de la coagulasa
6.Microbiología
Respuesta: A · Un «principio transformante» de bacterias muertas podía convertir bacterias inofensivas en virulentas
Por qué esta es la respuesta
Algo de la cepa S muerta convirtió las bacterias R vivas en bacterias S virulentas y capsuladas. Avery, MacLeod y McCarty demostraron después que este principio transformante era el ADN.
Respuesta
A · Un «principio transformante» de bacterias muertas podía convertir bacterias inofensivas en virulentas
7.Farmacología
Respuesta: B · El cribado de tuberculosis latente
Por qué esta es la respuesta
Los inhibidores del TNF pueden reactivar una tuberculosis latente, por lo que se hace un cribado con un análisis de sangre o una prueba cutánea de tuberculosis y una radiografía de tórax. Normalmente también se comprueba la hepatitis B.
Respuesta
B · El cribado de tuberculosis latente
8.Farmacología
Respuesta: B · Reduce la actividad por debajo del nivel basal
Por qué esta es la respuesta
Un antagonista neutro simplemente bloquea a los agonistas y deja sin cambios la actividad basal. Un agonista inverso estabiliza el estado inactivo del receptor, por lo que la actividad constitutiva cae por debajo del nivel basal.
Respuesta
B · Reduce la actividad por debajo del nivel basal
9.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: sin compensar
Cómo leer una gasometría (ROMI): primero el pH: por debajo de 7,35 es acidemia y por encima de 7,45, alcalemia. Luego busca el valor que lo explica. La PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) es la parte respiratoria y se mueve en sentido opuesto al pH en un trastorno respiratorio; el HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) es la parte metabólica y se mueve en el mismo sentido que el pH (Respiratorio Opuesto, Metabólico Igual). El otro valor muestra la compensación: normal significa sin compensar; anormal en el sentido que devuelve el pH a su valor mientras el pH sigue siendo anormal significa parcialmente compensado; un pH normal con ambos valores anormales significa totalmente compensado. Los rangos difieren ligeramente entre laboratorios; estos son valores de práctica.
ROMI, valor por valor
pH 7,63: alcalemia (por encima de 7,45)
PaCO₂ 37 mmHg: normal (35–45)
HCO₃⁻ 38 mmol/L: alto (22–26)
Compensación
Clínicamente, comprueba también la compensación esperada: en una alcalosis metabólica PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21 = 45,6–49,6 mmHg, así que el valor medido de 37 mmHg indica una alcalosis respiratoria añadida (un trastorno mixto). La respuesta anterior es la clasificación ROMI del examen.
sin compensar
Respuesta
sin compensar
10.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: AGc = 17,75 mmol/L
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Brecha aniónica
AG = 139 − (114 + 10) = 15
Corrección por albúmina
15 + 0,25·(40 − 29) = 17,75 mmol/L
Respuesta
AGc = 17,75 mmol/L
Por encima de aproximadamente 12 tras la corrección: una brecha aniónica alta.
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: taquicardia sinusal
Criterios de ritmo (derivación II): el ritmo sinusal tiene una onda P positiva antes de cada QRS, un PR constante de 0,12–0,20 s y un QRS estrecho: ritmo sinusal normal a 60–100/min, bradicardia sinusal por debajo de 60, taquicardia sinusal por encima de 100. Fibrilación auricular: sin ondas P, línea de base fibrilatoria y un R–R irregularmente irregular. Flutter auricular: ondas de flutter en dientes de sierra a unos 250–350/min con una razón de conducción fija como 2:1 o 4:1. Bloqueo AV de primer grado: ritmo sinusal con un PR constante superior a 0,20 s. Ritmo de la unión: QRS estrecho a 40–60/min con ondas P ausentes o invertidas (PR inferior a 0,12 s, o P después del QRS). Una extrasístole ventricular (ESV) es un QRS precoz, ancho (0,12 s o más) y extraño, sin onda P, con la onda T en sentido contrario y normalmente con una pausa compensadora completa; en el bigeminismo, uno de cada dos latidos es una ESV.
3. Ondas P: positivas, una antes de cada QRS, todas iguales.
4. Intervalo PR: 0,12 s, constante, dentro de 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,10 s, estrecho (menos de 0,12 s).
Interpretación
taquicardia sinusal
Respuesta
taquicardia sinusal
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: tasa
Cinco pasos para cada tira: 1. frecuencia (método de 300 o de 1500, o el método de 6 segundos si es irregular); 2. ritmo: ¿son iguales los intervalos R–R?; 3. ondas P: presentes, positivas en la derivación II, una antes de cada QRS y todas iguales; 4. intervalo PR: 0,12–0,20 s y constante; 5. duración del QRS: inferior a 0,12 s. Solo después de los cinco pasos, nombra el ritmo. El ritmo sinusal normal cumple los cinco: 60–100/min, regular, P positiva antes de cada QRS, PR de 0,12–0,20 s, QRS inferior a 0,12 s.
3. Ondas P: positivas, una antes de cada QRS, todas iguales.
4. Intervalo PR: 0,14 s, constante, dentro de 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,06 s, estrecho (menos de 0,12 s).
Primer paso anormal
tasa → taquicardia sinusal
Respuesta
tasa
13.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: OR = 0,39
Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.
Odds de exposición
casos: 41/329 = 0,1246
controles: 29/91 = 0,3187
Odds ratio
OR = (41·91)/(29·329) = 0,391 ≈ 0,39
Respuesta
OR = 0,39
OR inferior a 1: la exposición es menos frecuente entre los casos, lo que sugiere un efecto protector.
14.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: p′ = 14,5 %
Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.