Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular
300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular
Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duración normal del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape
de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)
Método
Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.
Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.
2Problemas de práctica
1.Anatomía humanaMedia
¿Qué par craneal inerva el músculo recto lateral del ojo?
ANervio oculomotor (III)
BNervio óptico (II)
CNervio abducens (VI)
DNervio troclear (IV)
2.Anatomía humanaDifícil
Un futbolista recibe un golpe en la cara externa de la rodilla con el pie apoyado. ¿Qué combinación de lesiones se denomina clásicamente «tríada desgraciada»?
ALigamento cruzado anterior, ligamento cruzado posterior y ligamento rotuliano
BLigamento colateral medial, ligamento colateral lateral y rótula
CLigamento cruzado anterior, ligamento colateral medial y menisco medial
DLigamento cruzado posterior, ligamento colateral lateral y menisco lateral
3.Fisiología humanaMedia
¿Cuál es el efecto principal de la estimulación del nervio vago sobre el corazón?
AContrae las arterias coronarias
BAumenta la frecuencia cardíaca
CAumenta mucho la contractilidad ventricular
DEnlentece la frecuencia cardíaca
4.Fisiología humanaDifícil
¿Por qué la insuficiencia ventricular izquierda causa edema pulmonar?
ALas arterias bronquiales se obstruyen
BEl ventrículo derecho bombea menos sangre a los pulmones
CLa presión oncótica del plasma en los pulmones aumenta bruscamente
DEl aumento de la presión auricular izquierda eleva la presión hidrostática de los capilares pulmonares
5.MicrobiologíaMedia
¿Qué glóbulos blancos son los principales fagocitos en una infección bacteriana aguda y el componente principal del pus?
ALos eosinófilos
BLos linfocitos B
CLos neutrófilos
DLos basófilos
6.MicrobiologíaDifícil
La intoxicación alimentaria por Staphylococcus aureus empieza solo 1–6 horas después de comer. ¿Por qué tan rápido?
ALas bacterias invaden inmediatamente el torrente sanguíneo
BEl sistema inmunitario reacciona a las bacterias en pocos minutos
CLas bacterias se multiplican muy deprisa dentro del intestino e invaden la pared intestinal
DLas bacterias produjeron una toxina termoestable en el alimento antes de que se comiera
7.FarmacologíaMedia
¿Por qué se recomienda una cámara espaciadora con un inhalador presurizado?
AEvita tener que agitar el inhalador
BConvierte el inhalador en un nebulizador
CLlega más fármaco a los pulmones y queda menos en la boca
DDuplica la dosis de fármaco liberada en cada pulsación del inhalador
8.FarmacologíaDifícil
A una paciente que toma hidroxicloroquina a largo plazo para el lupus se le aconsejan revisiones oculares periódicas. ¿Por qué?
AEl fármaco eleva la presión intraocular
BEl fármaco causa cataratas a las pocas semanas de empezar
CEl fármaco puede causar una toxicidad retiniana que puede ser permanente
DEl fármaco tiñe la córnea de azul
9.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Valores de práctica: Na⁺ 144 mmol/L, glucosa 28,5 mmol/L y urea 6,2 mmol/L. Calcula la osmolalidad sérica Osm = 2·Na⁺ + glucosa + urea redondeada al entero más próximo.
Na⁺ 144 mmol/Lglucosa 28,5 mmol/Lurea 6,2 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Una gasometría de práctica muestra un pH de 7,27, PaCO₂ 27 mmHg (3,6 kPa) y HCO₃⁻ 12 mmol/L, con Na⁺ 139 y Cl⁻ 96 mmol/L. Usa la brecha aniónica y el cociente delta para hacer clic en la mejor interpretación.
Mide el intervalo QT y el intervalo R–R en esta tira regular de la derivación II y calcula después el QTc corregido por la frecuencia con la fórmula de Fridericia QTc = QT/∛RR (ambos en segundos). Da la respuesta en segundos con tres decimales.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
QTc = s
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil
Interpreta esta tira de la derivación II con los cinco pasos en orden: frecuencia, ritmo, ondas P, intervalo PR, duración del QRS. ¿En qué paso encuentras el primer hallazgo anormal? Haz clic en él.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
1tasa
2ritmo
3ondas P
4intervalo PR
5duración del QRS
13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). En un ensayo aleatorizado, 470 pacientes recibieron un tratamiento nuevo y 220 recibieron el tratamiento de control. La tabla muestra cuántos de cada grupo tuvieron el resultado (un evento no deseado como un ictus). Halla la reducción absoluta del riesgo ARR como porcentaje. Redondea a un decimal.
tratamiento: 71/470control: 55/220
ARR = %
14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un tratamiento reduce el riesgo de un evento en un 24 % en términos relativos (RRR = 24 %). En un grupo de pacientes, el riesgo sin tratamiento (CER) es del 15 % a cinco años. Halla el número necesario a tratar NNT durante cinco años para evitar un evento. Redondea hacia arriba a un número entero de pacientes.
RRR = 24%CER = 15%
NNT =
3Disoluciones
1.Anatomía humana
Respuesta: C · Nervio abducens (VI)
Por qué esta es la respuesta
El nervio abducens (VI) inerva el recto lateral. Su lesión impide mover el ojo hacia fuera y causa visión doble horizontal.
Respuesta
C · Nervio abducens (VI)
2.Anatomía humana
Respuesta: C · Ligamento cruzado anterior, ligamento colateral medial y menisco medial
Por qué esta es la respuesta
Una fuerza en valgo con rotación rompe el LCM, el LCA y el menisco medial, que está firmemente unido al LCM.
Respuesta
C · Ligamento cruzado anterior, ligamento colateral medial y menisco medial
3.Fisiología humana
Respuesta: D · Enlentece la frecuencia cardíaca
Por qué esta es la respuesta
El vago libera acetilcolina sobre receptores muscarínicos de los nódulos sinusal y auriculoventricular, lo que enlentece el disparo del marcapasos y la conducción auriculoventricular.
Respuesta
D · Enlentece la frecuencia cardíaca
4.Fisiología humana
Respuesta: D · El aumento de la presión auricular izquierda eleva la presión hidrostática de los capilares pulmonares
Por qué esta es la respuesta
Un ventrículo izquierdo que falla transmite la presión hacia atrás, a la aurícula izquierda y las venas pulmonares. La presión hidrostática capilar alta empuja líquido hacia el intersticio pulmonar y los alvéolos.
Respuesta
D · El aumento de la presión auricular izquierda eleva la presión hidrostática de los capilares pulmonares
5.Microbiología
Respuesta: C · Los neutrófilos
Por qué esta es la respuesta
Los neutrófilos llegan rápidamente a los focos de infección y engloban las bacterias. Los neutrófilos muertos, las bacterias y los restos tisulares forman el pus.
Respuesta
C · Los neutrófilos
6.Microbiología
Respuesta: D · Las bacterias produjeron una toxina termoestable en el alimento antes de que se comiera
Por qué esta es la respuesta
S. aureus produce enterotoxinas en alimentos dejados a temperatura templada. La toxina ya está presente cuando se come el alimento y resiste el recalentamiento, por lo que los síntomas empiezan pronto.
Respuesta
D · Las bacterias produjeron una toxina termoestable en el alimento antes de que se comiera
7.Farmacología
Respuesta: C · Llega más fármaco a los pulmones y queda menos en la boca
Por qué esta es la respuesta
La cámara retiene el aerosol para que pueda inhalarse despacio, sin una coordinación precisa. Esto mejora el depósito pulmonar y reduce los efectos secundarios bucales, como la candidiasis por corticoides inhalados.
Respuesta
C · Llega más fármaco a los pulmones y queda menos en la boca
8.Farmacología
Respuesta: C · El fármaco puede causar una toxicidad retiniana que puede ser permanente
Por qué esta es la respuesta
La hidroxicloroquina puede dañar la retina, y el riesgo aumenta con la dosis y la duración. El cribado periódico permite suspender el fármaco antes de que la visión se vea gravemente afectada.
Respuesta
C · El fármaco puede causar una toxicidad retiniana que puede ser permanente
9.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: Osm = 323 mOsm/kg
Valores derivados: la osmolalidad sérica calculada es 2·Na⁺ + glucosa + urea con todos los valores en mmol/L (2·Na⁺ + glucosa/18 + BUN/2,8 con la glucosa y el BUN en mg/dL); lo normal es de unos 275–295 mOsm/kg. El cociente P/F es la PaO₂ dividida entre la FiO₂ como fracción. La presión de oxígeno alveolar es PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a nivel del mar, y el gradiente A–a es PAO₂ − PaO₂.
Osmolalidad calculada
Osm = 2·144 + 28,5 + 6,2 = 322,7 ≈ 323 mOsm/kg
Respuesta
Osm = 323 mOsm/kg
10.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: acidosis pura con brecha alta
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Brecha aniónica
AG = 139 − (96 + 12) = 31
Cociente delta
(31 − 12)/(24 − 12) = 1,583
acidosis pura con brecha alta
Respuesta
acidosis pura con brecha alta
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: QTc = 0,36 s
QT y QTc: el intervalo QT va desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T. Se acorta al aumentar la frecuencia cardíaca, por lo que se corrige según la frecuencia con el intervalo R–R en segundos: QTc de Bazett = QT/√RR y QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett es la fórmula que usan la mayoría de los libros de texto; sobrecorrige con frecuencias rápidas, donde se prefiere Fridericia. Los límites difieren entre referencias: un QTc superior a 0,45 s aproximadamente en hombres o 0,46 s en mujeres suele llamarse prolongado, y superior a 0,50 s marcadamente prolongado.
Mide
QT = 8,5 × 0,04 = 0,34 s
RR = 21 × 0,04 = 0,84 s
Fórmula de Fridericia
QTc = 0,34/∛0,84 = 0,34/0,9435 = 0,36 s
Respuesta
QTc = 0,36 s
Dentro de los límites habituales (unos 0,45 s en hombres, 0,46 s en mujeres). (360 ms)
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: intervalo PR
Cinco pasos para cada tira: 1. frecuencia (método de 300 o de 1500, o el método de 6 segundos si es irregular); 2. ritmo: ¿son iguales los intervalos R–R?; 3. ondas P: presentes, positivas en la derivación II, una antes de cada QRS y todas iguales; 4. intervalo PR: 0,12–0,20 s y constante; 5. duración del QRS: inferior a 0,12 s. Solo después de los cinco pasos, nombra el ritmo. El ritmo sinusal normal cumple los cinco: 60–100/min, regular, P positiva antes de cada QRS, PR de 0,12–0,20 s, QRS inferior a 0,12 s.
3. Ondas P: positivas, una antes de cada QRS, todas iguales.
4. Intervalo PR: 0,24 s, constante, mayor de 0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, estrecho (menos de 0,12 s).
Primer paso anormal
intervalo PR → bloqueo AV de primer grado
Respuesta
intervalo PR
13.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: ARR = 9,9 %
Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.
Tasas de eventos
EER = 71/470 = 0,1511
CER = 55/220 = 0,25
Reducción absoluta del riesgo
ARR = 0,25 − 0,1511 = 0,09894 ≈ 9,9%
Respuesta
ARR = 9,9%
14.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: NNT = 28
Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.
Reducción absoluta del riesgo
ARR = 0,15·0,24 = 0,036
Número necesario a tratar
NNT = 1/0,036 = 27,78 → 28
Respuesta
NNT = 28
El mismo efecto relativo da un NNT menor cuando el riesgo basal es mayor.