Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular
300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular
Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duración normal del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape
de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)
Método
Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.
Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.
2Problemas de práctica
1.Anatomía humanaMedia
¿Qué par craneal controla el movimiento de la lengua?
ANervio facial (VII)
BNervio vago (X)
CNervio hipogloso (XII)
DNervio glosofaríngeo (IX)
2.Anatomía humanaDifícil
Una herida por arma blanca secciona la mitad izquierda de la médula espinal a la altura de T10. ¿Qué patrón de pérdida se espera por debajo de la lesión?
APérdida de toda la sensibilidad y el movimiento solo en el lado izquierdo
BDebilidad y pérdida de propiocepción en el lado izquierdo, pérdida de dolor y temperatura en el derecho
CSolo pérdida de dolor y temperatura en ambos lados
DDebilidad y pérdida de propiocepción en el lado derecho, pérdida de dolor y temperatura en el izquierdo
3.Fisiología humanaMedia
¿Cómo se calcula la fracción de eyección?
AGasto cardíaco ÷ frecuencia cardíaca
BVolumen telediastólico ÷ volumen telesistólico
CVolumen sistólico ÷ volumen telediastólico
DVolumen telesistólico ÷ volumen sistólico
4.Fisiología humanaDifícil
En la estenosis aórtica de larga evolución, ¿cómo se adapta el ventrículo izquierdo?
ACon una hipertrofia concéntrica con la pared más gruesa
BNo cambia, porque la válvula no forma parte del ventrículo
CCon una atrofia del músculo por realizar menos trabajo
DCon un adelgazamiento de la pared y dilatación
5.MicrobiologíaMedia
¿Qué enunciado es uno de los postulados de Koch?
AEl organismo debe causar la misma enfermedad cuando se introduce en un huésped sano y susceptible
BEl organismo también debe encontrarse en personas sanas
CEl organismo debe ser visible a simple vista
DLa enfermedad debe responder a los antibióticos
6.MicrobiologíaDifícil
Una herida profunda y sucia se hincha y se vuelve muy dolorosa, y se palpa gas bajo la piel. ¿Qué organismo es más probable?
AStreptococcus pneumoniae
BNeisseria gonorrhoeae
CClostridium perfringens
DBordetella pertussis
7.FarmacologíaMedia
Después de que la naloxona revierta una sobredosis de opioides, ¿por qué hay que vigilar estrechamente al paciente?
ALa naloxona hace que el opioide permanezca más tiempo en el cuerpo
BLa propia naloxona causa depresión respiratoria a dosis altas
CLa naloxona suele causar hipoglucemia grave unas horas después de la dosis
DEl efecto de la naloxona puede pasarse antes que el del opioide, y la respiración puede volver a enlentecerse
8.FarmacologíaDifícil
Un paciente que toma propranolol sufre una anafilaxia y no responde a dosis repetidas de adrenalina. ¿Qué fármaco puede ayudar?
ASolo cetirizina oral
BMás propranolol
CNaloxona
DGlucagón
9.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Una gasometría de práctica muestra una acidosis metabólica con HCO₃⁻ 8 mmol/L. Usa la fórmula de Winter para hallar el PaCO₂ esperado (el centro del rango) en mmHg.
HCO₃⁻ 8 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Una gasometría de práctica muestra una alcalosis metabólica con HCO₃⁻ 30 mmol/L. Usa PaCO₂ esperada = 0,7·HCO₃⁻ + 21 para hallar el PaCO₂ esperado.
HCO₃⁻ 30 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECGMedia
Interpreta esta tira de ritmo de la derivación II. ¿Qué ritmo es? Haz clic en tu respuesta.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
1flutter auricular, conducción 2:1
2flutter auricular, conducción 4:1
3ritmo sinusal normal
4flutter auricular, conducción 3:1
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil
Esta tira de la derivación II muestra un bloqueo AV, por lo que las aurículas y los ventrículos laten a ritmos distintos. Mide el intervalo P–P y halla frecuencia auricular en latidos por minuto (método de 1500, número entero).
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
frecuencia auricular = bpm
13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Una nueva prueba se comparó con el patrón de referencia en un estudio (véase la tabla 2 × 2). Halla el cociente de probabilidad positivo LR+. Redondea a dos decimales.
a = 211b = 41c = 49d = 639
LR+ =
14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente tiene una probabilidad pretest del 50 % para una enfermedad. Una prueba con sensibilidad del 83 % y especificidad del 60 % resulta negativa. Halla la probabilidad postest p′ de la enfermedad como porcentaje. Redondea a un decimal.
pretest 50%Se = 83%Sp = 60%negativa
p′ = %
3Disoluciones
1.Anatomía humana
Respuesta: C · Nervio hipogloso (XII)
Por qué esta es la respuesta
El nervio hipogloso inerva los músculos intrínsecos y la mayoría de los extrínsecos de la lengua. Su lesión hace que la lengua protruida se desvíe hacia el lado afectado.
Respuesta
C · Nervio hipogloso (XII)
2.Anatomía humana
Respuesta: B · Debilidad y pérdida de propiocepción en el lado izquierdo, pérdida de dolor y temperatura en el derecho
Por qué esta es la respuesta
En el síndrome de Brown-Séquard se pierden el haz corticoespinal y los cordones posteriores del mismo lado, mientras que el haz espinotalámico, que se cruza cerca de la entrada, causa pérdida contralateral de dolor y temperatura.
Respuesta
B · Debilidad y pérdida de propiocepción en el lado izquierdo, pérdida de dolor y temperatura en el derecho
3.Fisiología humana
Respuesta: C · Volumen sistólico ÷ volumen telediastólico
Por qué esta es la respuesta
La fracción de eyección es la proporción de la sangre del ventrículo lleno que se expulsa en cada latido. Un valor normal es de un 55–70%.
Respuesta
C · Volumen sistólico ÷ volumen telediastólico
4.Fisiología humana
Respuesta: A · Con una hipertrofia concéntrica con la pared más gruesa
Por qué esta es la respuesta
La sobrecarga de presión hace que la pared ventricular se engrose (hipertrofia concéntrica) para mantener normal la tensión parietal. La sobrecarga de volumen, como en la insuficiencia valvular, causa en cambio dilatación.
Respuesta
A · Con una hipertrofia concéntrica con la pared más gruesa
5.Microbiología
Respuesta: A · El organismo debe causar la misma enfermedad cuando se introduce en un huésped sano y susceptible
Por qué esta es la respuesta
Los postulados de Koch dicen que el microbio debe encontrarse en todos los casos, cultivarse en cultivo puro, causar la enfermedad en un huésped sano y volver a aislarse de ese huésped. Algunos patógenos no pueden cultivarse, por lo que los postulados tienen límites.
Respuesta
A · El organismo debe causar la misma enfermedad cuando se introduce en un huésped sano y susceptible
6.Microbiología
Respuesta: C · Clostridium perfringens
Por qué esta es la respuesta
Clostridium perfringens causa gangrena gaseosa en heridas mal oxigenadas. Sus toxinas destruyen el músculo y su metabolismo produce gas, que se palpa como crepitación. Se necesitan cirugía urgente y antibióticos.
Respuesta
C · Clostridium perfringens
7.Farmacología
Respuesta: D · El efecto de la naloxona puede pasarse antes que el del opioide, y la respiración puede volver a enlentecerse
Por qué esta es la respuesta
La naloxona actúa durante menos tiempo que muchos opioides, sobre todo los de acción prolongada y liberación lenta. Pueden necesitarse dosis repetidas o una perfusión.
Respuesta
D · El efecto de la naloxona puede pasarse antes que el del opioide, y la respiración puede volver a enlentecerse
8.Farmacología
Respuesta: D · Glucagón
Por qué esta es la respuesta
Los betabloqueantes pueden hacer que la anafilaxia sea más grave y resistente a la adrenalina. El glucagón actúa a través de su propio receptor para aumentar la frecuencia cardíaca y la contractilidad, sorteando los receptores beta bloqueados.
Respuesta
D · Glucagón
9.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: PaCO₂ = 20 mmHg
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Fórmula de Winter
PaCO₂ = 1,5·8 + 8 = 20 mmHg
alcance: 18–22 mmHg
Respuesta
PaCO₂ = 20 mmHg
10.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: PaCO₂ = 42 mmHg
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
PaCO₂ esperado
0,7·30 + 21 = 42 mmHg
Respuesta
PaCO₂ = 42 mmHg
La subida tiene un límite: la PaCO₂ rara vez supera unos 55 mmHg solo por la compensación.
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: flutter auricular, conducción 4:1
Criterios de ritmo (derivación II): el ritmo sinusal tiene una onda P positiva antes de cada QRS, un PR constante de 0,12–0,20 s y un QRS estrecho: ritmo sinusal normal a 60–100/min, bradicardia sinusal por debajo de 60, taquicardia sinusal por encima de 100. Fibrilación auricular: sin ondas P, línea de base fibrilatoria y un R–R irregularmente irregular. Flutter auricular: ondas de flutter en dientes de sierra a unos 250–350/min con una razón de conducción fija como 2:1 o 4:1. Bloqueo AV de primer grado: ritmo sinusal con un PR constante superior a 0,20 s. Ritmo de la unión: QRS estrecho a 40–60/min con ondas P ausentes o invertidas (PR inferior a 0,12 s, o P después del QRS). Una extrasístole ventricular (ESV) es un QRS precoz, ancho (0,12 s o más) y extraño, sin onda P, con la onda T en sentido contrario y normalmente con una pausa compensadora completa; en el bigeminismo, uno de cada dos latidos es una ESV.
3. Ondas P: ninguna; ondas de flutter regulares en dientes de sierra cada 0,20 s (300 por minuto), 4 por cada QRS.
4. Intervalo PR: no medible.
5. QRS: 0,08 s, estrecho (menos de 0,12 s).
Interpretación
flutter auricular, conducción 4:1
Respuesta
flutter auricular, conducción 4:1
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: frecuencia auricular = 71 bpm
Bloqueos AV: recorre las ondas P y comprueba cuáles van seguidas de un QRS. Primer grado: todas las P se conducen, PR constante y superior a 0,20 s. Segundo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): el PR se alarga de latido a latido hasta que una onda P no se conduce, y entonces el ciclo vuelve a empezar (latidos agrupados). Segundo grado tipo II (Mobitz II): el PR de los latidos conducidos se mantiene constante y de repente algunas ondas P no se conducen; el QRS suele ser ancho. Bloqueo de tercer grado (completo): las ondas P y los complejos QRS son regulares por separado pero independientes, el PR varía al azar y la frecuencia auricular es más rápida que la del ritmo de escape (de la unión 40–60/min con QRS estrecho, ventricular 20–40/min con QRS ancho). Un bloqueo 2:1 no puede clasificarse como tipo I o tipo II con una sola tira.
Frecuencia auricular
P–P = 21 cuadros pequeños = 0,84 s → 1500 ÷ 21 = 71,43 ≈ 71 por minuto
Frecuencia ventricular
R–R = 42 cuadros pequeños = 1,68 s → 1500 ÷ 42 = 35,71 ≈ 36 por minuto
Respuesta
frecuencia auricular = 71 bpm
Respuesta
frecuencia auricular = 71 bpm
Bloqueo AV 2:1: una de cada dos ondas P no se conduce, por lo que la frecuencia auricular es el doble de la ventricular.
13.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: LR+ = 13,46
Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.
Sensibilidad y especificidad
Se = 211/260 = 0,8115
Sp = 639/680 = 0,9397
Cociente de probabilidad positivo
LR+ = 0,8115/(1 − 0,9397) = 13,46
Respuesta
LR+ = 13,46
14.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: p′ = 22,1 %
Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.