Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular
300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular
Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duración normal del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape
de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)
Método
Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.
Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.
2Problemas de práctica
1.Anatomía humanaMedia
¿Qué par craneal inerva el músculo recto lateral del ojo?
ANervio óptico (II)
BNervio abducens (VI)
CNervio oculomotor (III)
DNervio troclear (IV)
2.Anatomía humanaDifícil
En el triángulo femoral, ¿cuál es el orden de las estructuras principales de lateral a medial?
ANervio femoral, vena femoral, arteria femoral
BNervio femoral, arteria femoral, vena femoral
CVena femoral, arteria femoral, nervio femoral
DArteria femoral, nervio femoral, vena femoral
3.Fisiología humanaMedia
¿Dónde tiene lugar el último paso de activación de la vitamina D (la 1-alfa-hidroxilación)?
AEn la piel
BEn el intestino delgado
CEn el riñón
DEn el hígado
4.Fisiología humanaDifícil
En la anemia perniciosa, la destrucción autoinmune de las células parietales gástricas causa anemia porque:
ASe pierde la pepsina, por lo que no puede fabricarse hemoglobina
BSe pierde el ácido, por lo que el hierro no se absorbe en ninguna forma
CSe pierde la gastrina, por lo que la médula ósea ya no se estimula
DSe pierde el factor intrínseco, por lo que no se absorbe la vitamina B12
5.MicrobiologíaMedia
¿Cómo se infectan habitualmente las personas por Legionella pneumophila?
APor la picadura de una garrapata infectada
BComiendo pollo poco hecho o productos lácteos sin pasteurizar
CPor transmisión de persona a persona al besarse
DInhalando aerosoles de sistemas de agua contaminados
6.MicrobiologíaDifícil
Una persona mayor presenta una erupción vesiculosa dolorosa en una franja a un lado del tórax. ¿Qué explica este patrón?
AUna nueva varicela se extiende por la sangre a un solo lado
BEl virus varicela-zóster se reactiva desde un ganglio sensitivo y viaja a lo largo de su nervio
CUna reacción alérgica a la ropa afecta a un dermatoma
DLas bacterias se propagan por los vasos linfáticos del tórax
7.FarmacologíaMedia
Antes de empezar un inhibidor del TNF-alfa como el adalimumab, ¿qué prueba es obligatoria?
AUna prueba de tolerancia a la glucosa
BEl cribado de tuberculosis latente
CUn ecocardiograma en todos los pacientes
DUna densitometría ósea
8.FarmacologíaDifícil
En la historia de un paciente consta anafilaxia a la penicilina. Se ha prescrito amoxicilina. ¿Qué debe hacer la enfermera?
AAdministrar la amoxicilina, porque pertenece a otro grupo de antibióticos
BNo administrarla y contactar con el prescriptor, porque la amoxicilina es una penicilina
CAdministrar la mitad de la dosis y observar si hay reacción
DAdministrar la amoxicilina con un antihistamínico para prevenir una reacción
9.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Valores de práctica: Na⁺ 129 mmol/L, glucosa 11,3 mmol/L y urea 12,2 mmol/L. Calcula la osmolalidad sérica Osm = 2·Na⁺ + glucosa + urea redondeada al entero más próximo.
Na⁺ 129 mmol/Lglucosa 11,3 mmol/Lurea 12,2 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Valores de práctica: Na⁺ 145, Cl⁻ 111, HCO₃⁻ 19 mmol/L y albúmina 27 g/L. Halla la brecha aniónica corregida por albúmina AGc = AG + 0,25·(40 − albúmina).
Mide el intervalo QT y el intervalo R–R en esta tira regular de la derivación II y calcula después el QTc corregido por la frecuencia con la fórmula de Fridericia QTc = QT/∛RR (ambos en segundos). Da la respuesta en segundos con tres decimales.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
QTc = s
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil
Esta tira de la derivación II muestra un bloqueo AV de segundo grado tipo I (Wenckebach). ¿Cuánto aumenta el intervalo PR, en segundos, del primer al segundo latido de un grupo (ΔPR)?
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
ΔPR = s
13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). En un ensayo aleatorizado, 550 pacientes recibieron un tratamiento nuevo y 700 recibieron el tratamiento de control. La tabla muestra cuántos de cada grupo tuvieron el resultado (un evento no deseado como un ictus). Halla la reducción absoluta del riesgo ARR como porcentaje. Redondea a un decimal.
tratamiento: 53/550control: 168/700
ARR = %
14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Una prueba de cribado tiene una sensibilidad del 88 % y una especificidad del 96 %. Se usa en una población donde la prevalencia es del 30 %. Halla el valor predictivo positivo PPV como porcentaje. Redondea a un decimal.
Se = 88%Sp = 96%p = 30%
PPV = %
3Disoluciones
1.Anatomía humana
Respuesta: B · Nervio abducens (VI)
Por qué esta es la respuesta
El nervio abducens (VI) inerva el recto lateral. Su lesión impide mover el ojo hacia fuera y causa visión doble horizontal.
Respuesta
B · Nervio abducens (VI)
2.Anatomía humana
Respuesta: B · Nervio femoral, arteria femoral, vena femoral
Por qué esta es la respuesta
De lateral a medial: nervio, arteria, vena, y luego espacio vacío y linfáticos (NAVEL). Por eso el pulso de la arteria femoral se encuentra entre el nervio y la vena.
Respuesta
B · Nervio femoral, arteria femoral, vena femoral
3.Fisiología humana
Respuesta: C · En el riñón
Por qué esta es la respuesta
La vitamina D se forma en la piel o se ingiere, se hidroxila en el hígado y después se activa a calcitriol en el riñón. Por eso la insuficiencia renal causa déficit de vitamina D.
Respuesta
C · En el riñón
4.Fisiología humana
Respuesta: D · Se pierde el factor intrínseco, por lo que no se absorbe la vitamina B12
Por qué esta es la respuesta
Las células parietales secretan el factor intrínseco, necesario para absorber la B12 en el íleon terminal. El déficit de B12 altera la síntesis de ADN y causa anemia megaloblástica.
Respuesta
D · Se pierde el factor intrínseco, por lo que no se absorbe la vitamina B12
5.Microbiología
Respuesta: D · Inhalando aerosoles de sistemas de agua contaminados
Por qué esta es la respuesta
Legionella crece en sistemas de agua templada. Las personas inhalan aerosoles contaminados y pueden desarrollar la enfermedad del legionario, una neumonía grave. No suele transmitirse de persona a persona.
Respuesta
D · Inhalando aerosoles de sistemas de agua contaminados
6.Microbiología
Respuesta: B · El virus varicela-zóster se reactiva desde un ganglio sensitivo y viaja a lo largo de su nervio
Por qué esta es la respuesta
Tras la varicela, el VVZ permanece latente en un ganglio de la raíz dorsal o de un nervio craneal. Cuando la inmunidad se debilita puede reactivarse y viajar por ese nervio, causando herpes zóster en su dermatoma.
Respuesta
B · El virus varicela-zóster se reactiva desde un ganglio sensitivo y viaja a lo largo de su nervio
7.Farmacología
Respuesta: B · El cribado de tuberculosis latente
Por qué esta es la respuesta
Los inhibidores del TNF pueden reactivar una tuberculosis latente, por lo que se hace un cribado con un análisis de sangre o una prueba cutánea de tuberculosis y una radiografía de tórax. Normalmente también se comprueba la hepatitis B.
Respuesta
B · El cribado de tuberculosis latente
8.Farmacología
Respuesta: B · No administrarla y contactar con el prescriptor, porque la amoxicilina es una penicilina
Por qué esta es la respuesta
La amoxicilina es una penicilina, por lo que no debe administrarse a alguien con anafilaxia a la penicilina. La enfermera retiene la dosis, informa al prescriptor y se asegura de que la alergia quede claramente registrada.
Respuesta
B · No administrarla y contactar con el prescriptor, porque la amoxicilina es una penicilina
9.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: Osm = 282 mOsm/kg
Valores derivados: la osmolalidad sérica calculada es 2·Na⁺ + glucosa + urea con todos los valores en mmol/L (2·Na⁺ + glucosa/18 + BUN/2,8 con la glucosa y el BUN en mg/dL); lo normal es de unos 275–295 mOsm/kg. El cociente P/F es la PaO₂ dividida entre la FiO₂ como fracción. La presión de oxígeno alveolar es PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a nivel del mar, y el gradiente A–a es PAO₂ − PaO₂.
Osmolalidad calculada
Osm = 2·129 + 11,3 + 12,2 = 281,5 ≈ 282 mOsm/kg
Respuesta
Osm = 282 mOsm/kg
10.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: AGc = 18,25 mmol/L
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Brecha aniónica
AG = 145 − (111 + 19) = 15
Corrección por albúmina
15 + 0,25·(40 − 27) = 18,25 mmol/L
Respuesta
AGc = 18,25 mmol/L
Por encima de aproximadamente 12 tras la corrección: una brecha aniónica alta.
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: QTc = 0,411 s
QT y QTc: el intervalo QT va desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T. Se acorta al aumentar la frecuencia cardíaca, por lo que se corrige según la frecuencia con el intervalo R–R en segundos: QTc de Bazett = QT/√RR y QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett es la fórmula que usan la mayoría de los libros de texto; sobrecorrige con frecuencias rápidas, donde se prefiere Fridericia. Los límites difieren entre referencias: un QTc superior a 0,45 s aproximadamente en hombres o 0,46 s en mujeres suele llamarse prolongado, y superior a 0,50 s marcadamente prolongado.
Mide
QT = 10 × 0,04 = 0,40 s
RR = 23 × 0,04 = 0,92 s
Fórmula de Fridericia
QTc = 0,40/∛0,92 = 0,40/0,9726 = 0,411 s
Respuesta
QTc = 0,411 s
Dentro de los límites habituales (unos 0,45 s en hombres, 0,46 s en mujeres). (411 ms)
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: ΔPR = 0,12 s
Bloqueos AV: recorre las ondas P y comprueba cuáles van seguidas de un QRS. Primer grado: todas las P se conducen, PR constante y superior a 0,20 s. Segundo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): el PR se alarga de latido a latido hasta que una onda P no se conduce, y entonces el ciclo vuelve a empezar (latidos agrupados). Segundo grado tipo II (Mobitz II): el PR de los latidos conducidos se mantiene constante y de repente algunas ondas P no se conducen; el QRS suele ser ancho. Bloqueo de tercer grado (completo): las ondas P y los complejos QRS son regulares por separado pero independientes, el PR varía al azar y la frecuencia auricular es más rápida que la del ritmo de escape (de la unión 40–60/min con QRS estrecho, ventricular 20–40/min con QRS ancho). Un bloqueo 2:1 no puede clasificarse como tipo I o tipo II con una sola tira.
Recorre las ondas P
P–P = 0,88 s, regular; una de cada 3 ondas P no se conduce
PR en cada grupo
PR₁ = 0,16 s, PR₂ = 0,28 s
Respuesta
ΔPR = 0,12 s
El mayor incremento del PR se produce entre el primer y el segundo latido de un grupo; los incrementos posteriores son menores, y por eso los intervalos R–R se acortan antes de la pausa.
13.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: ARR = 14,4 %
Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.
Tasas de eventos
EER = 53/550 = 0,09636
CER = 168/700 = 0,24
Reducción absoluta del riesgo
ARR = 0,24 − 0,09636 = 0,1436 ≈ 14,4%
Respuesta
ARR = 14,4%
14.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: PPV = 90,4 %
Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.
Verdaderos y falsos positivos (por persona)
Se·p = 0,88·0,3 = 0,264
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,04·0,7 = 0,028
Valor predictivo positivo
PPV = 0,264/(0,264 + 0,028) = 0,9041 ≈ 90,4%
Respuesta
PPV = 90,4%
Cuanto menor es la prevalencia, menor es el VPP de la misma prueba.