Ciencias médicas: pack de repaso

Hojas de fórmulas, los pasos clave de los métodos de cada tema y 14 problemas de práctica, con las soluciones completas al final.

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1Fórmulas y métodos

Interpretación de la gasometría arterial

Rangos normales: pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROMI: Respiratorio: PaCO₂ opuesto al pH; Metabólico: HCO₃⁻ igual que el pH
Fórmula de Winter: PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalosis metabólica: PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Brecha aniónica: AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Brecha corregida por albúmina: AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Cociente delta: (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Cociente P/F: PaO₂/FiO₂
Ecuación del gas alveolar: PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalidad sérica: 2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Método

Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.

Interpretación de tiras de ritmo de ECG

Papel (25 mm/s, 10 mm/mV): 1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular: 300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular: Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal: 0,12–0,20 s
Duración normal del QRS: < 0.12 s
QTc (Bazett): QT/√RR
QTc (Fridericia): QT/∛RR
QTc (Framingham): QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales: bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape: de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos: TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)

Método

Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.

Estadística de la práctica basada en la evidencia

Sensibilidad y especificidad: Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valores predictivos: PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Exactitud: (a + d)/n
Cocientes de probabilidad: LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP con prevalencia p: Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds: odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds postest = odds pretest × CP
Medidas de riesgo: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Número necesario a tratar: NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio: OR = ad/(bc)
Tasa de incidencia: casos nuevos / personas-tiempo

Método

Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.

2Problemas de práctica

1.Anatomía humanaMedia

¿Qué nervio se comprime en el síndrome del túnel carpiano?

ANervio musculocutáneo
BNervio mediano
CNervio radial
DNervio cubital

2.Anatomía humanaDifícil

Un tumor hipofisario crece hacia arriba y causa la pérdida de las dos mitades externas (temporales) del campo visual. ¿Dónde está comprimida la vía visual?

ACintilla óptica izquierda
BQuiasma óptico
CCorteza occipital
DNervio óptico derecho

3.Fisiología humanaMedia

¿Qué causa el primer ruido cardíaco (R1)?

AEl llenado de las aurículas
BEl cierre de las válvulas aórtica y pulmonar
CLa apertura de la válvula aórtica
DEl cierre de las válvulas mitral y tricúspide

4.Fisiología humanaDifícil

Un paciente ha tomado prednisolona a dosis altas durante un año. ¿En qué estado está el eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal?

ALa médula suprarrenal ha dejado de producir adrenalina y noradrenalina
BLa ACTH es normal y la producción de cortisol está aumentada
CLa ACTH está alta y la corteza suprarrenal está aumentada de tamaño
DLa ACTH está suprimida y la corteza suprarrenal se ha atrofiado

5.MicrobiologíaMedia

¿Cuál es la diferencia principal entre la inmunidad innata y la adaptativa?

ALa inmunidad adaptativa actúa a los pocos minutos de la infección
BLa inmunidad adaptativa es específica y genera memoria; la innata no
CLa inmunidad innata usa anticuerpos y forma memoria; la adaptativa no
DLa inmunidad innata solo se desarrolla tras la vacunación

6.MicrobiologíaDifícil

¿Cómo contribuyen los tipos de VPH de alto riesgo al cáncer de cuello uterino?

AEl virus produce una endotoxina que daña el ADN
BLas proteínas víricas E6 y E7 inactivan los supresores tumorales p53 y Rb
CEl virus destruye los linfocitos T CD4 del cuello uterino
DEl virus mata las células tan deprisa que son sustituidas por células cancerosas

7.FarmacologíaMedia

¿Qué pauta se suele recomendar para prevenir el estreñimiento en un paciente que toma opioides de forma regular?

ASolo fibra formadora de masa, con restricción de líquidos
BUn antidiarreico por la noche para enlentecer el intestino
CNingún laxante hasta que el paciente lleve una semana sin defecar
DUn laxante estimulante como el sen, a menudo con un ablandador de heces

8.FarmacologíaDifícil

Los antibióticos betalactámicos tienen una actividad bactericida dependiente del tiempo. ¿Qué implica esto para su administración?

ALas dosis pueden darse a cualquier hora mientras el total diario sea correcto
BLas dosis solo deben administrarse cuando el paciente tenga fiebre
CUna única dosis diaria muy alta es lo más eficaz
DLas dosis deben administrarse puntualmente y a intervalos regulares

9.Interpretación de la gasometría arterialMedia

Una gasometría arterial de práctica muestra un pH de 7,38, PaCO₂ 60 mmHg (8,0 kPa) y HCO₃⁻ 34 mmol/L. El trastorno primario es acidosis respiratoria. ¿Hasta qué punto está compensado? Haz clic en tu respuesta.

pH 7,38PaCO₂ 60 mmHg (8,0 kPa)HCO₃⁻ 34 mmol/L

1sin compensar
2parcialmente compensada
3totalmente compensada

10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil

A nivel del mar, una gasometría de práctica tomada con un 40 % de oxígeno muestra PaO₂ 59 mmHg (7,9 kPa) y PaCO₂ 59 mmHg (7,9 kPa). Usa PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 para hallar el Gradiente A–a.

FiO₂ 40%PaO₂ 59 mmHg (7,9 kPa)PaCO₂ 59 mmHg (7,9 kPa)

Gradiente A–a = mmHg

11.Interpretación de tiras de ritmo de ECGMedia

Este trazado de la derivación II muestra un ritmo sinusal con una pausa. Mide pausa, el intervalo R–R a través de ella, en segundos.

derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s

pausa = s

12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil

Esta tira de la derivación II muestra un problema de conducción entre las aurículas y los ventrículos. ¿Qué ritmo es? Haz clic en tu respuesta.

derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s

1bradicardia sinusal
2bloqueo AV de segundo grado tipo II
3bloqueo AV de tercer grado (completo)
4bloqueo AV de segundo grado tipo I (Wenckebach)

13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia

Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un estudio de casos y controles compara a 220 pacientes con una enfermedad (casos) y a 650 personas sin ella (controles). La tabla muestra cuántos de cada grupo estuvieron expuestos a un factor de riesgo. Halla la odds ratio OR de la exposición. Redondea a dos decimales.

a = 75b = 332c = 145d = 318

OR =

14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil

Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un tratamiento reduce el riesgo de un evento en un 14 % en términos relativos (RRR = 14 %). En un grupo de pacientes, el riesgo sin tratamiento (CER) es del 6 % a cinco años. Halla el número necesario a tratar NNT durante cinco años para evitar un evento. Redondea hacia arriba a un número entero de pacientes.

RRR = 14%CER = 6%

NNT =

D · Las dosis deben administrarse puntualmente y a intervalos regulares

9.Interpretación de la gasometría arterial

Respuesta: totalmente compensada

Cómo leer una gasometría (ROMI): primero el pH: por debajo de 7,35 es acidemia y por encima de 7,45, alcalemia. Luego busca el valor que lo explica. La PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) es la parte respiratoria y se mueve en sentido opuesto al pH en un trastorno respiratorio; el HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) es la parte metabólica y se mueve en el mismo sentido que el pH (Respiratorio Opuesto, Metabólico Igual). El otro valor muestra la compensación: normal significa sin compensar; anormal en el sentido que devuelve el pH a su valor mientras el pH sigue siendo anormal significa parcialmente compensado; un pH normal con ambos valores anormales significa totalmente compensado. Los rangos difieren ligeramente entre laboratorios; estos son valores de práctica.

ROMI, valor por valor

pH 7,38: dentro de 7,35–7,45

PaCO₂ 60 mmHg: alto (35–45)

HCO₃⁻ 34 mmol/L: alto (22–26)

Compensación

totalmente compensada

Respuesta

totalmente compensada

10.Interpretación de la gasometría arterial

Respuesta: Gradiente A–a = 152,4 mmHg

Valores derivados: la osmolalidad sérica calculada es 2·Na⁺ + glucosa + urea con todos los valores en mmol/L (2·Na⁺ + glucosa/18 + BUN/2,8 con la glucosa y el BUN en mg/dL); lo normal es de unos 275–295 mOsm/kg. El cociente P/F es la PaO₂ dividida entre la FiO₂ como fracción. La presión de oxígeno alveolar es PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a nivel del mar, y el gradiente A–a es PAO₂ − PaO₂.

Oxígeno alveolar

PAO₂ = 0,4·713 − 59/0,8 = 285,2 − 73,75 = 211,4 mmHg

Gradiente

A–a = 211,4 − 59 = 152,4 mmHg

Respuesta

Gradiente A–a = 152,4 mmHg

11.Interpretación de tiras de ritmo de ECG

Respuesta: pausa = 1,96 s

Taquicardia de complejo estrecho y pausas: la taquicardia supraventricular (TSV) es una taquicardia regular a unos 150–250/min con complejos QRS estrechos; las ondas P normalmente no se ven porque están ocultas en el complejo QRS o en la onda T. La taquicardia sinusal de un adulto en reposo suele estar por debajo de unos 150/min y muestra una onda P visible antes de cada QRS; el flutter auricular con conducción 2:1 suele ir a unos 150/min y muestra ondas en diente de sierra. En el paro sinusal el nodo sinusal deja de disparar un momento: una pausa sin onda P ni QRS cuya duración no es un número entero de ciclos P–P (una pausa de exactamente dos o tres ciclos indica más bien un bloqueo de salida sinusal).

Mide

49 cuadros pequeños de R a R a través de la pausa

Convertir

pausa = 49 × 0,04 s = 1,96 s

Compara con P–P

1,96 ÷ 0,84 ≈ 2,3 ciclos P–P, no es un número entero

Respuesta

pausa = 1,96 s

No aparece ninguna onda P en la pausa, y la pausa no es un número entero de ciclos P–P: paro sinusal. Una pausa de exactamente dos o tres ciclos indicaría un bloqueo de salida sinusal.

12.Interpretación de tiras de ritmo de ECG

Respuesta: bloqueo AV de segundo grado tipo II

Bloqueos AV: recorre las ondas P y comprueba cuáles van seguidas de un QRS. Primer grado: todas las P se conducen, PR constante y superior a 0,20 s. Segundo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): el PR se alarga de latido a latido hasta que una onda P no se conduce, y entonces el ciclo vuelve a empezar (latidos agrupados). Segundo grado tipo II (Mobitz II): el PR de los latidos conducidos se mantiene constante y de repente algunas ondas P no se conducen; el QRS suele ser ancho. Bloqueo de tercer grado (completo): las ondas P y los complejos QRS son regulares por separado pero independientes, el PR varía al azar y la frecuencia auricular es más rápida que la del ritmo de escape (de la unión 40–60/min con QRS estrecho, ventricular 20–40/min con QRS ancho). Un bloqueo 2:1 no puede clasificarse como tipo I o tipo II con una sola tira.

Cinco pasos

1. Frecuencia: 6 complejos QRS en 6 s, × 10 = 60 por minuto.

2. Ritmo: las ondas P son regulares; el R–R es regular salvo una pausa larga donde falta un QRS.

3. Ondas P: positivas y regulares (P–P 0,84 s, 71 por minuto); una de cada 4 ondas P no va seguida de un QRS.

4. Intervalo PR: constante en 0,24 s en los latidos conducidos.

5. QRS: 0,06 s, estrecho (menos de 0,12 s).

Interpretación

bloqueo AV de segundo grado tipo II

Respuesta

bloqueo AV de segundo grado tipo II

Los bloqueos de tipo II y de tercer grado son los que pueden progresar de repente, por lo que los libros de texto los consideran más graves que el tipo I.

13.Estadística de la práctica basada en la evidencia

Respuesta: OR = 0,5

Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.

Odds de exposición

casos: 75/145 = 0,5172

controles: 332/318 = 1,044

Odds ratio

OR = (75·318)/(332·145) = 0,4954 ≈ 0,5

Respuesta

OR = 0,5

OR inferior a 1: la exposición es menos frecuente entre los casos, lo que sugiere un efecto protector.

14.Estadística de la práctica basada en la evidencia

Respuesta: NNT = 120

Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.

Reducción absoluta del riesgo

ARR = 0,06·0,14 = 0,0084

Número necesario a tratar

NNT = 1/0,0084 = 119 → 120

Respuesta

NNT = 120

El mismo efecto relativo da un NNT menor cuando el riesgo basal es mayor.

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