Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular
300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular
Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duración normal del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape
de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)
Método
Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.
Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.
2Problemas de práctica
1.Anatomía humanaMedia
El polígono de Willis, en la base del encéfalo, conecta ¿qué dos aportes arteriales?
ALos sistemas carotídeo interno y vertebrobasilar
BLos sistemas yugular y vertebral
CLos sistemas arteriales carotídeo externo y subclavio
DLas arterias carótidas externas izquierda y derecha
2.Anatomía humanaDifícil
Un futbolista recibe un golpe en la cara externa de la rodilla con el pie apoyado. ¿Qué combinación de lesiones se denomina clásicamente «tríada desgraciada»?
ALigamento colateral medial, ligamento colateral lateral y rótula
BLigamento cruzado posterior, ligamento colateral lateral y menisco lateral
CLigamento cruzado anterior, ligamento cruzado posterior y ligamento rotuliano
DLigamento cruzado anterior, ligamento colateral medial y menisco medial
3.Fisiología humanaMedia
La hormona secretina se libera cuando el ácido entra en el duodeno. ¿Cuál es su efecto principal?
ALa liberación de insulina por el páncreas endocrino
BLa secreción de bicarbonato por el páncreas
CLa secreción de ácido por el estómago
DLa contracción de la vesícula biliar
4.Fisiología humanaDifícil
Al inicio de la fiebre, un paciente tirita y siente frío aunque su temperatura corporal está subiendo. ¿Por qué?
ALos termorreceptores de la piel se destruyen
BEl cuerpo ha perdido su capacidad de producir calor
CLos pirógenos elevan el punto de ajuste hipotalámico por encima de la temperatura corporal actual
DLa sudoración ya ha enfriado demasiado el cuerpo
5.MicrobiologíaMedia
¿Qué parte del sistema inmunitario produce anticuerpos?
ALos neutrófilos
BLas células asesinas naturales
CLas células plasmáticas derivadas de los linfocitos B
DLos linfocitos T citotóxicos activados en los ganglios linfáticos
6.MicrobiologíaDifícil
A un adulto joven con dolor de garganta, fiebre y ganglios linfáticos inflamados se le da amoxicilina y presenta una erupción generalizada. ¿Qué infección es más probable?
AVaricela
BAmigdalitis estreptocócica
CMononucleosis infecciosa causada por el virus de Epstein-Barr
DSarampión
7.FarmacologíaMedia
¿Por qué se usa a menudo el tratamiento directamente observado (TDO) en la tuberculosis?
ALos pacientes con tuberculosis no pueden tragar comprimidos
BEl tratamiento dura meses, y las dosis olvidadas causan resistencias
CLos fármacos solo funcionan si hay una enfermera presente
DLos fármacos antituberculosos siempre deben administrarse por vía intravenosa en el hospital
8.FarmacologíaDifícil
¿Por qué los betabloqueantes pueden enmascarar los signos de alarma de hipoglucemia en personas con diabetes?
ABloquean por completo la liberación de insulina
BAtenúan síntomas adrenérgicos como el temblor y las palpitaciones
CCausan hipertermia que oculta la sudoración
DElevan la glucosa en sangre, de modo que no puede producirse hipoglucemia
9.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Una gasometría arterial de práctica muestra un pH de 7,43, PaCO₂ 59 mmHg (7,9 kPa) y HCO₃⁻ 38 mmol/L. El trastorno primario es alcalosis metabólica. ¿Hasta qué punto está compensado? Haz clic en tu respuesta.
pH 7,43PaCO₂ 59 mmHg (7,9 kPa)HCO₃⁻ 38 mmol/L
1sin compensar
2parcialmente compensada
3totalmente compensada
10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Valores de práctica: Na⁺ 138, Cl⁻ 115, HCO₃⁻ 13 mmol/L y albúmina 36 g/L. Halla la brecha aniónica corregida por albúmina AGc = AG + 0,25·(40 − albúmina).
Mide el intervalo QT y el intervalo R–R en esta tira regular de la derivación II y calcula después el QTc corregido por la frecuencia con la fórmula de Bazett QTc = QT/√RR (ambos en segundos). Da la respuesta en segundos con tres decimales.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
QTc = s
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil
Identifica el ritmo de esta tira de la derivación II. Haz clic en tu respuesta.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
1taquicardia sinusal
2taquicardia supraventricular (TSV)
3torsades de pointes
4taquicardia ventricular
13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un estudio de casos y controles compara a 160 pacientes con una enfermedad (casos) y a 430 personas sin ella (controles). La tabla muestra cuántos de cada grupo estuvieron expuestos a un factor de riesgo. Halla la odds ratio OR de la exposición. Redondea a dos decimales.
a = 58b = 69c = 102d = 361
OR =
14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Se hace cribado a 10 000 personas con una prueba de sensibilidad del 95 % y especificidad del 83 %. La prevalencia de la enfermedad es del 27 %. ¿A cuántas personas con la enfermedad no detecta la prueba (falsos negativos, FN)?
N = 10 000p = 27%Se = 95%Sp = 83%
FN =
3Disoluciones
1.Anatomía humana
Respuesta: A · Los sistemas carotídeo interno y vertebrobasilar
Por qué esta es la respuesta
El polígono de Willis une las arterias carótidas internas con la arteria basilar (formada por las arterias vertebrales), lo que permite cierta circulación colateral.
Respuesta
A · Los sistemas carotídeo interno y vertebrobasilar
2.Anatomía humana
Respuesta: D · Ligamento cruzado anterior, ligamento colateral medial y menisco medial
Por qué esta es la respuesta
Una fuerza en valgo con rotación rompe el LCM, el LCA y el menisco medial, que está firmemente unido al LCM.
Respuesta
D · Ligamento cruzado anterior, ligamento colateral medial y menisco medial
3.Fisiología humana
Respuesta: B · La secreción de bicarbonato por el páncreas
Por qué esta es la respuesta
La secretina estimula a las células de los conductos pancreáticos para que secreten un líquido rico en bicarbonato, que neutraliza el quimo ácido para que las enzimas intestinales puedan actuar.
Respuesta
B · La secreción de bicarbonato por el páncreas
4.Fisiología humana
Respuesta: C · Los pirógenos elevan el punto de ajuste hipotalámico por encima de la temperatura corporal actual
Por qué esta es la respuesta
Los pirógenos inducen prostaglandina E₂ en el hipotálamo, lo que eleva el punto de ajuste. Hasta que la temperatura corporal alcanza el nuevo punto de ajuste, se producen respuestas de ganancia de calor como los escalofríos.
Respuesta
C · Los pirógenos elevan el punto de ajuste hipotalámico por encima de la temperatura corporal actual
5.Microbiología
Respuesta: C · Las células plasmáticas derivadas de los linfocitos B
Por qué esta es la respuesta
Los linfocitos B activados se diferencian en células plasmáticas, que secretan anticuerpos. Los linfocitos T citotóxicos y las células NK matan directamente las células infectadas.
Respuesta
C · Las células plasmáticas derivadas de los linfocitos B
6.Microbiología
Respuesta: C · Mononucleosis infecciosa causada por el virus de Epstein-Barr
Por qué esta es la respuesta
La mononucleosis infecciosa la causa el VEB. Muchos pacientes que reciben amoxicilina durante la enfermedad presentan una erupción. Los antibióticos no ayudan porque la causa es vírica.
Respuesta
C · Mononucleosis infecciosa causada por el virus de Epstein-Barr
7.Farmacología
Respuesta: B · El tratamiento dura meses, y las dosis olvidadas causan resistencias
Por qué esta es la respuesta
El tratamiento estándar de la tuberculosis suele durar seis meses o más con varios fármacos. La mala adherencia provoca recaídas y tuberculosis multirresistente, por lo que la administración supervisada mejora la finalización.
Respuesta
B · El tratamiento dura meses, y las dosis olvidadas causan resistencias
8.Farmacología
Respuesta: B · Atenúan síntomas adrenérgicos como el temblor y las palpitaciones
Por qué esta es la respuesta
El temblor, las palpitaciones y la ansiedad de la hipoglucemia dependen de la adrenalina; el bloqueo beta los atenúa, de modo que el paciente nota la glucosa baja más tarde. La sudoración es colinérgica y suele persistir.
Respuesta
B · Atenúan síntomas adrenérgicos como el temblor y las palpitaciones
9.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: totalmente compensada
Cómo leer una gasometría (ROMI): primero el pH: por debajo de 7,35 es acidemia y por encima de 7,45, alcalemia. Luego busca el valor que lo explica. La PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) es la parte respiratoria y se mueve en sentido opuesto al pH en un trastorno respiratorio; el HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) es la parte metabólica y se mueve en el mismo sentido que el pH (Respiratorio Opuesto, Metabólico Igual). El otro valor muestra la compensación: normal significa sin compensar; anormal en el sentido que devuelve el pH a su valor mientras el pH sigue siendo anormal significa parcialmente compensado; un pH normal con ambos valores anormales significa totalmente compensado. Los rangos difieren ligeramente entre laboratorios; estos son valores de práctica.
ROMI, valor por valor
pH 7,43: dentro de 7,35–7,45
PaCO₂ 59 mmHg: alto (35–45)
HCO₃⁻ 38 mmol/L: alto (22–26)
Compensación
Clínicamente, comprueba también la compensación esperada: en una alcalosis metabólica PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21 = 45,6–49,6 mmHg, así que el valor medido de 59 mmHg indica una acidosis respiratoria añadida (un trastorno mixto). La respuesta anterior es la clasificación ROMI del examen.
totalmente compensada
Respuesta
totalmente compensada
10.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: AGc = 11 mmol/L
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Brecha aniónica
AG = 138 − (115 + 13) = 10
Corrección por albúmina
10 + 0,25·(40 − 36) = 11 mmol/L
Respuesta
AGc = 11 mmol/L
Tras la corrección sigue dentro de aproximadamente 8–12.
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: QTc = 0,451 s
QT y QTc: el intervalo QT va desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T. Se acorta al aumentar la frecuencia cardíaca, por lo que se corrige según la frecuencia con el intervalo R–R en segundos: QTc de Bazett = QT/√RR y QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett es la fórmula que usan la mayoría de los libros de texto; sobrecorrige con frecuencias rápidas, donde se prefiere Fridericia. Los límites difieren entre referencias: un QTc superior a 0,45 s aproximadamente en hombres o 0,46 s en mujeres suele llamarse prolongado, y superior a 0,50 s marcadamente prolongado.
Mide
QT = 11,5 × 0,04 = 0,46 s
RR = 26 × 0,04 = 1,04 s
Fórmula de Bazett
QTc = 0,46/√1,04 = 0,46/1,02 = 0,451 s
Respuesta
QTc = 0,451 s
Entre los límites habituales de los hombres (unos 0,45 s) y de las mujeres (unos 0,46 s): límite, según la referencia utilizada. (451 ms)
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: taquicardia ventricular
Ritmos ventriculares: la taquicardia ventricular es una serie de tres o más complejos anchos (0,12 s o más) seguidos a más de 100/min, normalmente 150–250/min, regular, sin ondas P relacionadas. La fibrilación ventricular es una onda caótica e irregular, sin ondas P, complejos QRS ni ondas T identificables y sin una frecuencia contable. La asistolia es una línea casi plana sin actividad ventricular; una línea plana siempre se confirma comprobando al paciente, las derivaciones y la ganancia, y con una segunda derivación. En las guías de reanimación, la FV y la TV sin pulso son los ritmos desfibrilables y la asistolia no.
En las guías de reanimación, la FV y la TV sin pulso son los ritmos desfibrilables. Esto es solo práctica de identificación.
13.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: OR = 2,97
Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.
Odds de exposición
casos: 58/102 = 0,5686
controles: 69/361 = 0,1911
Odds ratio
OR = (58·361)/(69·102) = 2,975 ≈ 2,97
Respuesta
OR = 2,97
OR superior a 1: la exposición es más frecuente entre los casos.
14.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: FN = 135
Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.