Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular
300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular
Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duración normal del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape
de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)
Método
Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.
Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.
2Problemas de práctica
1.Anatomía humanaMedia
¿En qué estructura maduran y se almacenan los espermatozoides tras salir del testículo?
APróstata
BEpidídimo
CVesícula seminal
DTúbulos seminíferos
2.Anatomía humanaDifícil
Un ictus en el territorio de la arteria cerebral media izquierda en una persona diestra causa con más probabilidad:
ADebilidad del lado derecho y heminegligencia visual izquierda
BDebilidad del lado izquierdo y afasia
CDebilidad del lado derecho y afasia
DPérdida aislada del equilibrio
3.Fisiología humanaMedia
¿Cuál es el principal estímulo de la respiración en una persona sana?
AUn aumento de la glucosa en sangre
BUna caída del pH sanguíneo solo por lactato
CUn aumento del CO₂ arterial
DUna caída del O₂ arterial
4.Fisiología humanaDifícil
Según la relación longitud-tensión, ¿por qué una fibra muscular esquelética produce menos fuerza cuando está demasiado estirada?
AEl calcio deja de liberarse del retículo sarcoplásmico cuando se estira
BLa actina y la miosina se solapan menos, por lo que se forman menos puentes cruzados
CLa unión neuromuscular deja de funcionar
DEl músculo se queda sin ATP cuando está estirado
5.MicrobiologíaMedia
Las vacunas contra el tétanos y la difteria son toxoides. ¿Qué significa esto?
AContienen bacterias vivas que no pueden producir toxina
BContienen anticuerpos ya formados contra la toxina, que dan inmunidad pasiva
CContienen una toxina inactivada que sigue provocando una respuesta inmunitaria
DSolo contienen el ADN bacteriano
6.MicrobiologíaDifícil
Ingresa un paciente con sospecha de tuberculosis pulmonar contagiosa. ¿Qué precauciones se necesitan?
ASolo precauciones de contacto, con guantes y delantal
BNinguna precaución especial, porque la tuberculosis solo se transmite por la sangre
CPrecauciones de transmisión aérea, idealmente una habitación con presión negativa y mascarillas respiratorias para el personal
DPrecauciones de gotas con mascarilla quirúrgica, y solo a menos de un metro
7.FarmacologíaMedia
A un paciente que empieza con sulfasalazina hay que avisarle de ¿qué efecto inofensivo?
AColoración azul de la lengua y las encías
BColoración amarillo-anaranjada de la orina
CManchas blancas en las uñas
DColoración verde del sudor
8.FarmacologíaDifícil
¿En qué se diferencia el aripiprazol de la mayoría de los demás antipsicóticos?
AEs un agonista dopaminérgico completo que aumenta la actividad dopaminérgica
BActúa bloqueando solo la recaptación de serotonina
CNo actúa sobre la dopamina y solo actúa sobre la histamina
DEs un agonista parcial de los receptores dopaminérgicos D2
9.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Una gasometría de práctica muestra una acidosis metabólica con HCO₃⁻ 16 mmol/L. Usa la fórmula de Winter para hallar el PaCO₂ esperado (el centro del rango) en mmHg.
HCO₃⁻ 16 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Valores de práctica: Na⁺ 145, Cl⁻ 99 y HCO₃⁻ 11 mmol/L. Calcula el cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), usando AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Da dos decimales.
Na⁺ 145 mmol/LCl⁻ 99 mmol/LHCO₃⁻ 11 mmol/L
cociente delta =
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECGMedia
Interpreta esta tira de ritmo de la derivación II. ¿Qué ritmo es? Haz clic en tu respuesta.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
1taquicardia supraventricular (TSV)
2fibrilación auricular
3flutter auricular, conducción 2:1
4taquicardia sinusal
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil
Este paciente lleva un marcapasos. Interpreta el trazado de la derivación II. Haz clic en tu respuesta.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
1ritmo de marcapasos de doble cámara (AV)
2ritmo de marcapasos con fallo de captura
3bloqueo AV de tercer grado (completo)
4ritmo de marcapasos ventricular
13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un estudio de casos y controles compara a 210 pacientes con una enfermedad (casos) y a 780 personas sin ella (controles). La tabla muestra cuántos de cada grupo estuvieron expuestos a un factor de riesgo. Halla la odds ratio OR de la exposición. Redondea a dos decimales.
a = 50b = 86c = 160d = 694
OR =
14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente tiene una probabilidad pretest del 60 % para una enfermedad. Una prueba con sensibilidad del 84 % y especificidad del 64 % resulta negativa. Halla la probabilidad postest p′ de la enfermedad como porcentaje. Redondea a un decimal.
pretest 60%Se = 84%Sp = 64%negativa
p′ = %
3Disoluciones
1.Anatomía humana
Respuesta: B · Epidídimo
Por qué esta es la respuesta
Los espermatozoides se producen en los túbulos seminíferos y después maduran y se almacenan en el epidídimo antes de pasar al conducto deferente.
Respuesta
B · Epidídimo
2.Anatomía humana
Respuesta: C · Debilidad del lado derecho y afasia
Por qué esta es la respuesta
La ACM izquierda irriga la corteza motora izquierda (cara y brazo del lado derecho) y las áreas de Broca y Wernicke, por lo que es típica una hemiparesia derecha con afasia.
Respuesta
C · Debilidad del lado derecho y afasia
3.Fisiología humana
Respuesta: C · Un aumento del CO₂ arterial
Por qué esta es la respuesta
Los quimiorreceptores centrales responden al CO₂ (a través del pH del líquido cefalorraquídeo). El O₂ bajo solo aumenta de forma marcada el estímulo cuando la PaO₂ cae muy por debajo de lo normal, por ejemplo a gran altitud.
Respuesta
C · Un aumento del CO₂ arterial
4.Fisiología humana
Respuesta: B · La actina y la miosina se solapan menos, por lo que se forman menos puentes cruzados
Por qué esta es la respuesta
La fuerza máxima se produce con una longitud óptima del sarcómero, con el mejor solapamiento de los filamentos. El estiramiento excesivo reduce el solapamiento; una longitud demasiado corta hace que los filamentos choquen.
Respuesta
B · La actina y la miosina se solapan menos, por lo que se forman menos puentes cruzados
5.Microbiología
Respuesta: C · Contienen una toxina inactivada que sigue provocando una respuesta inmunitaria
Por qué esta es la respuesta
Un toxoide es una toxina tratada (por ejemplo, con formaldehído) para que sea inocua pero siga siendo antigénica. El sistema inmunitario produce anticuerpos que neutralizan la toxina real.
Respuesta
C · Contienen una toxina inactivada que sigue provocando una respuesta inmunitaria
6.Microbiología
Respuesta: C · Precauciones de transmisión aérea, idealmente una habitación con presión negativa y mascarillas respiratorias para el personal
Por qué esta es la respuesta
M. tuberculosis se transmite en núcleos goticulares que pueden permanecer suspendidos en el aire mucho tiempo. Los pacientes necesitan una habitación individual con presión negativa cuando sea posible, y el personal lleva mascarillas FFP2/FFP3 o N95.
Respuesta
C · Precauciones de transmisión aérea, idealmente una habitación con presión negativa y mascarillas respiratorias para el personal
7.Farmacología
Respuesta: B · Coloración amarillo-anaranjada de la orina
Por qué esta es la respuesta
La sulfasalazina puede teñir la orina y, a veces, la piel y las lentes de contacto de color amarillo anaranjado. Entre los efectos adversos más graves están las alteraciones sanguíneas y la erupción, por lo que se controla el hemograma.
Respuesta
B · Coloración amarillo-anaranjada de la orina
8.Farmacología
Respuesta: D · Es un agonista parcial de los receptores dopaminérgicos D2
Por qué esta es la respuesta
El aripiprazol es un agonista parcial D2: reduce la actividad dopaminérgica donde es alta y aporta algo donde es baja. Causa menos aumento de peso y menos elevación de la prolactina que muchos antipsicóticos, pero la acatisia es frecuente.
Respuesta
D · Es un agonista parcial de los receptores dopaminérgicos D2
9.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: PaCO₂ = 32 mmHg
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Fórmula de Winter
PaCO₂ = 1,5·16 + 8 = 32 mmHg
alcance: 30–34 mmHg
Respuesta
PaCO₂ = 32 mmHg
10.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: cociente delta = 1,769
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Brecha aniónica
AG = 145 − (99 + 11) = 35
Cociente delta
(35 − 12)/(24 − 11) = 23/13 = 1,769
Respuesta
cociente delta = 1,769
Entre 1 y 2: una acidosis pura con brecha aniónica alta.
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: taquicardia sinusal
Criterios de ritmo (derivación II): el ritmo sinusal tiene una onda P positiva antes de cada QRS, un PR constante de 0,12–0,20 s y un QRS estrecho: ritmo sinusal normal a 60–100/min, bradicardia sinusal por debajo de 60, taquicardia sinusal por encima de 100. Fibrilación auricular: sin ondas P, línea de base fibrilatoria y un R–R irregularmente irregular. Flutter auricular: ondas de flutter en dientes de sierra a unos 250–350/min con una razón de conducción fija como 2:1 o 4:1. Bloqueo AV de primer grado: ritmo sinusal con un PR constante superior a 0,20 s. Ritmo de la unión: QRS estrecho a 40–60/min con ondas P ausentes o invertidas (PR inferior a 0,12 s, o P después del QRS). Una extrasístole ventricular (ESV) es un QRS precoz, ancho (0,12 s o más) y extraño, sin onda P, con la onda T en sentido contrario y normalmente con una pausa compensadora completa; en el bigeminismo, uno de cada dos latidos es una ESV.
3. Ondas P: positivas, una antes de cada QRS, todas iguales.
4. Intervalo PR: 0,14 s, constante, dentro de 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,10 s, estrecho (menos de 0,12 s).
Interpretación
taquicardia sinusal
Respuesta
taquicardia sinusal
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: ritmo de marcapasos ventricular
Ritmos de marcapasos: el impulso de un marcapasos se ve como una espícula vertical estrecha. Tras una espícula ventricular el QRS es ancho (0,12 s o más), porque el impulso se propaga desde el electrodo a través del músculo en lugar de por el sistema de conducción; con la estimulación del ventrículo derecho suele ser en gran parte negativo en la derivación II. Una espícula antes de cada onda P significa estimulación auricular, y un marcapasos de doble cámara (AV) muestra una espícula auricular y una onda P y, después del retraso AV programado, una espícula ventricular y un QRS ancho. Captura significa que cada espícula va seguida de una despolarización. El fallo de captura es una espícula sin onda P ni QRS después; el fallo de sensado (espículas que ignoran los latidos propios del paciente) y el fallo de estimulación (ninguna espícula cuando debería haberla) son los otros fallos de funcionamiento clásicos.
3. Ondas P: no se ven; una espícula de marcapasos nítida aparece justo antes de cada QRS.
4. Intervalo PR: no medible.
5. QRS: 0,16 s, ancho, y cada espícula va seguida de un QRS (captura).
Interpretación
ritmo de marcapasos ventricular
Respuesta
ritmo de marcapasos ventricular
El QRS estimulado es ancho por naturaleza; no lo llames bloqueo de rama ni ritmo ventricular.
13.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: OR = 2,52
Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.
Odds de exposición
casos: 50/160 = 0,3125
controles: 86/694 = 0,1239
Odds ratio
OR = (50·694)/(86·160) = 2,522 ≈ 2,52
Respuesta
OR = 2,52
OR superior a 1: la exposición es más frecuente entre los casos.
14.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: p′ = 27,3 %
Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.