Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular
300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular
Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duración normal del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape
de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)
Método
Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.
Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.
2Problemas de práctica
1.Anatomía humanaMedia
¿Qué par craneal inerva el músculo recto lateral del ojo?
ANervio abducens (VI)
BNervio óptico (II)
CNervio troclear (IV)
DNervio oculomotor (III)
2.Anatomía humanaDifícil
En el feto, el conducto arterioso une el tronco pulmonar con la aorta. ¿En qué se convierte después del nacimiento?
ALigamento redondo
BLigamento arterioso
CFosa oval
DLigamento venoso
3.Fisiología humanaMedia
La presión arterial media es aproximadamente igual a:
AVolumen sistólico × resistencia vascular periférica total
BGasto cardíaco ÷ frecuencia cardíaca
CFrecuencia cardíaca × volumen sistólico
DGasto cardíaco × resistencia periférica total
4.Fisiología humanaDifícil
¿Qué cambio desplaza a la derecha la curva de disociación de la oxihemoglobina?
AMenos 2,3-BPG
BMayor temperatura
CMenos CO₂
DpH más alto
5.MicrobiologíaMedia
Muchos antifúngicos actúan sobre el ergosterol. ¿Por qué funciona?
ALas células humanas usan el ergosterol para obtener energía
BEl ergosterol solo se encuentra en los virus
CEl ergosterol es el componente estructural principal de la pared celular bacteriana
DEl ergosterol está en las membranas de los hongos pero no en las células humanas
6.MicrobiologíaDifícil
¿Qué proceso puede producir un subtipo completamente nuevo de gripe A capaz de causar una pandemia?
ALa conversión lisogénica por un bacteriófago
BEl salto (cambio) antigénico por reordenamiento de segmentos génicos
CLa transformación con ADN libre
DLa deriva antigénica por acumulación gradual de mutaciones puntuales
7.FarmacologíaMedia
¿Qué efecto secundario es típico del antagonista del calcio amlodipino?
ALa hiperpotasemia
BLa tos seca
CLa hinchazón de los tobillos
DEl broncoespasmo
8.FarmacologíaDifícil
El probenecid se ha usado para aumentar las concentraciones plasmáticas de penicilina. ¿Cómo lo consigue?
AInhibe el metabolismo hepático de la penicilina
BDesplaza la penicilina de las proteínas plasmáticas
CAumenta la absorción de la penicilina en el intestino delgado
DBloquea la secreción tubular de la penicilina en el riñón
9.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Una gasometría de práctica muestra una acidosis metabólica con HCO₃⁻ 10 mmol/L. Usa la fórmula de Winter para hallar el PaCO₂ esperado (el centro del rango) en mmHg.
HCO₃⁻ 10 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Una gasometría de práctica muestra una alcalosis metabólica con HCO₃⁻ 41 mmol/L. Usa PaCO₂ esperada = 0,7·HCO₃⁻ + 21 para hallar el PaCO₂ esperado.
HCO₃⁻ 41 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECGMedia
Mide el intervalo QT y el intervalo R–R en esta tira regular de la derivación II y calcula después el QTc corregido por la frecuencia con la fórmula de Fridericia QTc = QT/∛RR (ambos en segundos). Da la respuesta en segundos con tres decimales.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
QTc = s
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil
Identifica el ritmo de esta tira de la derivación II. Haz clic en tu respuesta.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
1fibrilación auricular
2torsades de pointes
3flutter auricular, conducción 4:1
4fibrilación ventricular
13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). En un ensayo aleatorizado, 240 pacientes recibieron un tratamiento nuevo y 690 recibieron el tratamiento de control. La tabla muestra cuántos de cada grupo tuvieron un efecto secundario. Halla el número necesario para dañar NNH: ¿a cuántos pacientes hay que tratar para que un paciente más tenga el efecto secundario? Redondea hacia arriba a un número entero de pacientes.
tratamiento: 78/240control: 90/690
NNH =
14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente tiene una probabilidad pretest del 30 % para una enfermedad. Una prueba con sensibilidad del 90 % y especificidad del 77 % resulta positiva. Halla la probabilidad postest p′ de la enfermedad como porcentaje. Redondea a un decimal.
pretest 30%Se = 90%Sp = 77%positiva
p′ = %
3Disoluciones
1.Anatomía humana
Respuesta: A · Nervio abducens (VI)
Por qué esta es la respuesta
El nervio abducens (VI) inerva el recto lateral. Su lesión impide mover el ojo hacia fuera y causa visión doble horizontal.
Respuesta
A · Nervio abducens (VI)
2.Anatomía humana
Respuesta: B · Ligamento arterioso
Por qué esta es la respuesta
El conducto arterioso se cierra tras el nacimiento y se convierte en el ligamento arterioso. El agujero oval se convierte en la fosa oval y el conducto venoso en el ligamento venoso.
Respuesta
B · Ligamento arterioso
3.Fisiología humana
Respuesta: D · Gasto cardíaco × resistencia periférica total
Por qué esta es la respuesta
Presión = flujo × resistencia, por lo que PAM ≈ GC × RPT. Los cambios del gasto cardíaco o de la resistencia vascular modifican la presión arterial.
Respuesta
D · Gasto cardíaco × resistencia periférica total
4.Fisiología humana
Respuesta: B · Mayor temperatura
Por qué esta es la respuesta
Más temperatura, CO₂, H⁺ (pH más bajo) y 2,3-BPG reducen la afinidad de la hemoglobina y desplazan la curva a la derecha, liberando más oxígeno a los tejidos activos.
Respuesta
B · Mayor temperatura
5.Microbiología
Respuesta: D · El ergosterol está en las membranas de los hongos pero no en las células humanas
Por qué esta es la respuesta
Las membranas de los hongos contienen ergosterol, mientras que las humanas contienen colesterol. Los azoles bloquean la síntesis de ergosterol y la anfotericina se une a él, por lo que actúan selectivamente sobre los hongos.
Respuesta
D · El ergosterol está en las membranas de los hongos pero no en las células humanas
6.Microbiología
Respuesta: B · El salto (cambio) antigénico por reordenamiento de segmentos génicos
Por qué esta es la respuesta
Cuando dos virus de la gripe A distintos infectan la misma célula, sus segmentos pueden mezclarse y dar nuevas combinaciones de hemaglutinina o neuraminidasa. Pocas personas son inmunes, por lo que pueden seguir pandemias. La deriva causa los cambios anuales más pequeños.
Respuesta
B · El salto (cambio) antigénico por reordenamiento de segmentos génicos
7.Farmacología
Respuesta: C · La hinchazón de los tobillos
Por qué esta es la respuesta
Los antagonistas del calcio dihidropiridínicos dilatan las arteriolas, lo que aumenta la presión capilar en las piernas y causa edema maleolar. La tos seca es típica de los inhibidores de la ECA.
Respuesta
C · La hinchazón de los tobillos
8.Farmacología
Respuesta: D · Bloquea la secreción tubular de la penicilina en el riñón
Por qué esta es la respuesta
Las penicilinas se excretan en gran parte mediante transportadores de aniones orgánicos del túbulo proximal. El probenecid compite por estos transportadores, por lo que la penicilina se excreta más despacio y su concentración se mantiene más alta.
Respuesta
D · Bloquea la secreción tubular de la penicilina en el riñón
9.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: PaCO₂ = 23 mmHg
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Fórmula de Winter
PaCO₂ = 1,5·10 + 8 = 23 mmHg
alcance: 21–25 mmHg
Respuesta
PaCO₂ = 23 mmHg
10.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: PaCO₂ = 49,7 mmHg
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
PaCO₂ esperado
0,7·41 + 21 = 49,7 mmHg
Respuesta
PaCO₂ = 49,7 mmHg
La subida tiene un límite: la PaCO₂ rara vez supera unos 55 mmHg solo por la compensación.
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: QTc = 0,451 s
QT y QTc: el intervalo QT va desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T. Se acorta al aumentar la frecuencia cardíaca, por lo que se corrige según la frecuencia con el intervalo R–R en segundos: QTc de Bazett = QT/√RR y QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett es la fórmula que usan la mayoría de los libros de texto; sobrecorrige con frecuencias rápidas, donde se prefiere Fridericia. Los límites difieren entre referencias: un QTc superior a 0,45 s aproximadamente en hombres o 0,46 s en mujeres suele llamarse prolongado, y superior a 0,50 s marcadamente prolongado.
Mide
QT = 9,5 × 0,04 = 0,38 s
RR = 15 × 0,04 = 0,60 s
Fórmula de Fridericia
QTc = 0,38/∛0,60 = 0,38/0,8434 = 0,451 s
Respuesta
QTc = 0,451 s
Entre los límites habituales de los hombres (unos 0,45 s) y de las mujeres (unos 0,46 s): límite, según la referencia utilizada. (451 ms)
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: fibrilación ventricular
Ritmos ventriculares: la taquicardia ventricular es una serie de tres o más complejos anchos (0,12 s o más) seguidos a más de 100/min, normalmente 150–250/min, regular, sin ondas P relacionadas. La fibrilación ventricular es una onda caótica e irregular, sin ondas P, complejos QRS ni ondas T identificables y sin una frecuencia contable. La asistolia es una línea casi plana sin actividad ventricular; una línea plana siempre se confirma comprobando al paciente, las derivaciones y la ganancia, y con una segunda derivación. En las guías de reanimación, la FV y la TV sin pulso son los ritmos desfibrilables y la asistolia no.
Cinco pasos
1. Frecuencia: no hay una frecuencia ventricular contable.
2. Ritmo: caótico, sin ningún patrón repetido.
3. Ondas P: ninguna identificable.
4. Intervalo PR: no medible.
5. QRS: no hay complejos QRS.
Interpretación
fibrilación ventricular
Respuesta
fibrilación ventricular
En las guías de reanimación, la FV y la TV sin pulso son los ritmos desfibrilables. Esto es solo práctica de identificación.
13.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: NNH = 6
Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.
Tasas de eventos
EER = 78/240 = 0,325
CER = 90/690 = 0,1304
Número necesario para dañar
ARI = 0,325 − 0,1304 = 0,1946
NNH = 1/0,1946 = 5,14 → 6
Respuesta
NNH = 6
Aproximadamente uno de cada 6 pacientes tratados tiene el efecto secundario por causa del tratamiento.
14.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: p′ = 62,6 %
Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.