Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular
300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular
Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duración normal del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape
de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)
Método
Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.
Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.
2Problemas de práctica
1.Anatomía humanaMedia
¿Qué parte de la glándula suprarrenal secreta adrenalina?
AZona glomerular
BZona reticular
CZona fasciculada
DMédula suprarrenal
2.Anatomía humanaDifícil
Una gran hernia discal central en L4–L5 causa anestesia en silla de montar, retención urinaria y debilidad bilateral de las piernas. ¿Qué estructura está comprimida?
ANervio femoral
BMédula espinal torácica
CCola de caballo
DNervio ciático en la nalga
3.Fisiología humanaMedia
Según la ley de Poiseuille, si el radio de una arteriola se reduce a la mitad, su resistencia al flujo:
ASe duplica
BSe multiplica por 4
CSe reduce a la mitad
DAumenta unas 16 veces
4.Fisiología humanaDifícil
¿Qué cambio desplaza a la derecha la curva de disociación de la oxihemoglobina?
AMenos 2,3-BPG
BpH más alto
CMayor temperatura
DMenos CO₂
5.MicrobiologíaMedia
La transferencia de genes bacterianos de una bacteria a otra mediante un virus se llama:
ATransducción
BTransformación
CTranscripción
DConjugación
6.MicrobiologíaDifícil
¿Qué significa un R0 (número básico de reproducción) de 3?
ASe necesitan tres dosis de vacuna
BDe media, un caso contagia a otros tres en una población totalmente susceptible
CLa infección dura tres días
DMuere el tres por ciento de los infectados
7.FarmacologíaMedia
¿Por qué la prometazina IV se administra con mucha precaución?
ACausa una subida grave de la presión arterial cuando se administra por vía intravenosa
BPuede causar una lesión tisular grave si se extravasa o entra en una arteria
CCausa insuficiencia renal inmediata
DEs un opioide potente que causa adicción
8.FarmacologíaDifícil
Un paciente tomó un comprimido de doxiciclina con un sorbo de agua justo antes de acostarse. Ahora le duele mucho al tragar. ¿Cuál es la causa más probable?
AUna reacción alérgica al recubrimiento del comprimido
BEsofagitis por comprimidos
CCandidiasis oral por el antibiótico
DÚlcera gástrica causada por la doxiciclina
9.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Una gasometría de práctica muestra PaCO₂ 28 mmHg (3,7 kPa). Usa la regla según la cual en la alcalosis respiratoria aguda el HCO₃⁻ baja mmol/L 2 por cada 10 mmHg que el PaCO₂ está por debajo de 40, partiendo de HCO₃⁻ 24 mmol/L, para hallar el HCO₃⁻ esperado.
10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Una gasometría de práctica muestra una alcalosis metabólica con HCO₃⁻ 38 mmol/L. Usa PaCO₂ esperada = 0,7·HCO₃⁻ + 21 para hallar el PaCO₂ esperado.
HCO₃⁻ 38 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECGMedia
Mide el intervalo QT y el intervalo R–R en esta tira regular de la derivación II y calcula después el QTc corregido por la frecuencia con la fórmula de Bazett QTc = QT/√RR (ambos en segundos). Da la respuesta en segundos con tres decimales.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
QTc = s
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil
Identifica el ritmo de esta tira de la derivación II. Haz clic en tu respuesta.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
1bradicardia sinusal
2ritmo idioventricular
3asistolia
4taquicardia ventricular
13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un estudio de casos y controles compara a 300 pacientes con una enfermedad (casos) y a 430 personas sin ella (controles). La tabla muestra cuántos de cada grupo estuvieron expuestos a un factor de riesgo. Halla la odds ratio OR de la exposición. Redondea a dos decimales.
a = 114b = 73c = 186d = 357
OR =
14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente tiene una probabilidad pretest del 15 % para una enfermedad. Una prueba con sensibilidad del 76 % y especificidad del 75 % resulta positiva. Halla la probabilidad postest p′ de la enfermedad como porcentaje. Redondea a un decimal.
pretest 15%Se = 76%Sp = 75%positiva
p′ = %
3Disoluciones
1.Anatomía humana
Respuesta: D · Médula suprarrenal
Por qué esta es la respuesta
La médula suprarrenal libera adrenalina y noradrenalina en respuesta a la estimulación simpática. Las tres zonas de la corteza producen hormonas esteroideas.
Respuesta
D · Médula suprarrenal
2.Anatomía humana
Respuesta: C · Cola de caballo
Por qué esta es la respuesta
Por debajo de L1–L2 el conducto contiene la cola de caballo. La compresión central de estas raíces lumbares y sacras causa el síndrome de la cola de caballo, una urgencia quirúrgica.
Respuesta
C · Cola de caballo
3.Fisiología humana
Respuesta: D · Aumenta unas 16 veces
Por qué esta es la respuesta
La resistencia es proporcional a 1/r⁴, por lo que reducir el radio a la mitad multiplica la resistencia por 2⁴ = 16. Por eso pequeños cambios del diámetro arteriolar controlan con tanta fuerza el flujo sanguíneo.
Respuesta
D · Aumenta unas 16 veces
4.Fisiología humana
Respuesta: C · Mayor temperatura
Por qué esta es la respuesta
Más temperatura, CO₂, H⁺ (pH más bajo) y 2,3-BPG reducen la afinidad de la hemoglobina y desplazan la curva a la derecha, liberando más oxígeno a los tejidos activos.
Respuesta
C · Mayor temperatura
5.Microbiología
Respuesta: A · Transducción
Por qué esta es la respuesta
En la transducción, un bacteriófago empaqueta por error ADN bacteriano y lo lleva a la siguiente célula que infecta. La transformación es la captación de ADN libre y la conjugación usa el contacto directo.
Respuesta
A · Transducción
6.Microbiología
Respuesta: B · De media, un caso contagia a otros tres en una población totalmente susceptible
Por qué esta es la respuesta
El R0 es el número medio de casos secundarios por caso cuando todos son susceptibles. La inmunidad de grupo requiere aproximadamente 1 − 1/R0 de población inmune: alrededor del 67% para R0 = 3.
Respuesta
B · De media, un caso contagia a otros tres en una población totalmente susceptible
7.Farmacología
Respuesta: B · Puede causar una lesión tisular grave si se extravasa o entra en una arteria
Por qué esta es la respuesta
La prometazina es vesicante. La vía parenteral preferida es la intramuscular profunda, y si se administra IV se diluye, se inyecta despacio en una vena grande con buen flujo y se detiene de inmediato si el paciente refiere quemazón o dolor.
Respuesta
B · Puede causar una lesión tisular grave si se extravasa o entra en una arteria
8.Farmacología
Respuesta: B · Esofagitis por comprimidos
Por qué esta es la respuesta
La doxiciclina puede causar úlceras esofágicas si se queda en el esófago. Se toma con un vaso de agua lleno estando erguido, y el paciente permanece erguido al menos 30 minutos.
Respuesta
B · Esofagitis por comprimidos
9.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: HCO₃⁻ = 21,6 mmol/L
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Variación de PaCO₂
|28 − 40| = 12 mmHg → 1,2 × 10 mmHg
HCO₃⁻ esperado
HCO₃⁻ = 24 − 2·1,2 = 21,6 mmol/L
Respuesta
HCO₃⁻ = 21,6 mmol/L
10.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: PaCO₂ = 47,6 mmHg
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
PaCO₂ esperado
0,7·38 + 21 = 47,6 mmHg
Respuesta
PaCO₂ = 47,6 mmHg
La subida tiene un límite: la PaCO₂ rara vez supera unos 55 mmHg solo por la compensación.
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: QTc = 0,51 s
QT y QTc: el intervalo QT va desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T. Se acorta al aumentar la frecuencia cardíaca, por lo que se corrige según la frecuencia con el intervalo R–R en segundos: QTc de Bazett = QT/√RR y QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett es la fórmula que usan la mayoría de los libros de texto; sobrecorrige con frecuencias rápidas, donde se prefiere Fridericia. Los límites difieren entre referencias: un QTc superior a 0,45 s aproximadamente en hombres o 0,46 s en mujeres suele llamarse prolongado, y superior a 0,50 s marcadamente prolongado.
Mide
QT = 12,5 × 0,04 = 0,50 s
RR = 24 × 0,04 = 0,96 s
Fórmula de Bazett
QTc = 0,50/√0,96 = 0,50/0,9798 = 0,51 s
Respuesta
QTc = 0,51 s
Por encima de 0,50 s: marcadamente prolongado. (510 ms)
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: ritmo idioventricular
Más ritmos ventriculares: las torsades de pointes son una taquicardia ventricular polimórfica, normalmente de 150–250/min, en la que los complejos anchos cambian de altura y giran alrededor de la línea de base, apuntando hacia arriba durante unos latidos y luego hacia abajo. Los libros de texto las relacionan con un intervalo QT prolongado, y el sulfato de magnesio es el fármaco que las guías de reanimación indican para ellas. Un ritmo idioventricular es un ritmo de escape ventricular: regular, QRS ancho (0,12 s o más), sin ondas P, a 20–40/min (un ritmo idioventricular acelerado va a 40–100/min). La TV monomorfa tiene complejos anchos idénticos a más de 100/min. La FV es caótica, sin ningún complejo que se repita.
5. QRS: 0,20 s, ancho (0,12 s o más) y extraño, con la onda T en sentido contrario.
Interpretación
ritmo idioventricular
Respuesta
ritmo idioventricular
Un ritmo idioventricular es un ritmo de escape: los ventrículos toman el control porque han fallado los marcapasos que están por encima.
13.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: OR = 3
Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.
Odds de exposición
casos: 114/186 = 0,6129
controles: 73/357 = 0,2045
Odds ratio
OR = (114·357)/(73·186) = 2,997 ≈ 3
Respuesta
OR = 3
OR superior a 1: la exposición es más frecuente entre los casos.
14.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: p′ = 34,9 %
Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.