Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular
300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular
Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duración normal del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape
de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)
Método
Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.
Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.
2Problemas de práctica
1.Anatomía humanaMedia
¿Qué vasos llevan la sangre oxigenada de los pulmones al corazón?
AVenas cavas
BArterias bronquiales
CVenas pulmonares
DArterias pulmonares
2.Anatomía humanaDifícil
Durante una punción lumbar, ¿cuál es el último ligamento que se atraviesa antes de que la aguja entre en el espacio epidural?
ALigamento interespinoso
BLigamento longitudinal posterior
CLigamento amarillo
DLigamento supraespinoso
3.Fisiología humanaMedia
¿Qué ion entra en la célula y provoca la fase de despolarización de un potencial de acción neuronal típico?
APotasio (K⁺)
BSodio (Na⁺)
CCalcio (Ca²⁺)
DCloruro (Cl⁻)
4.Fisiología humanaDifícil
Durante el ejercicio, el flujo sanguíneo al músculo esquelético activo aumenta mucho. ¿Cuál es la causa principal?
AMetabolitos locales como el CO₂, el H⁺, el K⁺ y la adenosina dilatan las arteriolas
BEl corazón bombea sangre solo a los músculos
CEl sistema parasimpático dilata todas las arterias
DLa estimulación simpática contrae las arteriolas musculares a través de receptores alfa
5.MicrobiologíaMedia
¿Qué células infecta y destruye principalmente el VIH?
ALos neutrófilos
BLas plaquetas
CLos linfocitos T colaboradores CD4
DLos glóbulos rojos
6.MicrobiologíaDifícil
En 1854, John Snow relacionó un brote de cólera en Londres con la fuente de agua de Broad Street. ¿Por qué es importante este estudio?
ADemostró que el cólera lo causa un virus
BMostró que el cólera se transmite por el «aire viciado» (miasma)
CMostró que el cólera se transmite por agua contaminada y fundó la epidemiología moderna
DCondujo directamente a la primera vacuna contra el cólera
7.FarmacologíaMedia
Un paciente toma isoniazida. ¿Qué consejo es el más importante?
ASuspender el fármaco cuando mejore la tos
BTomarla con antiácidos para proteger el estómago de la irritación
CEvitar el alcohol y comunicar ictericia, orina oscura o falta de apetito
DEsperar que la orina se vuelva naranja
8.FarmacologíaDifícil
A un paciente con metotrexato semanal se le prescribe trimetoprima para una infección urinaria. ¿Cuál es el principal riesgo?
APérdida del efecto antibiótico porque el metotrexato se une a la trimetoprima
BSupresión de la médula ósea, porque ambos fármacos inhiben el metabolismo del folato
CHipoglucemia por la menor producción hepática de glucosa
DHipertensión grave por la combinación
9.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Una gasometría de práctica muestra una acidosis metabólica con HCO₃⁻ 18 mmol/L. Usa la fórmula de Winter para hallar el PaCO₂ esperado (el centro del rango) en mmHg.
HCO₃⁻ 18 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Valores de práctica: Na⁺ 133, Cl⁻ 89 y HCO₃⁻ 8 mmol/L. Calcula el cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), usando AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Da dos decimales.
Na⁺ 133 mmol/LCl⁻ 89 mmol/LHCO₃⁻ 8 mmol/L
cociente delta =
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECGMedia
Mide el intervalo QT y el intervalo R–R en esta tira regular de la derivación II y calcula después el QTc corregido por la frecuencia con la fórmula de Bazett QTc = QT/√RR (ambos en segundos). Da la respuesta en segundos con tres decimales.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
QTc = s
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil
Un paciente sin pulso palpable tiene este ritmo organizado en el monitor (actividad eléctrica sin pulso). ¿Qué tratamiento indican para ella las guías de reanimación del adulto? Haz clic en tu respuesta.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
1RCP (ritmo no desfibrilable)
2desfibrilación inmediata
3cardioversión sincronizada
4estimulación transcutánea
13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). En un ensayo aleatorizado, 230 pacientes recibieron un tratamiento nuevo y 700 recibieron el tratamiento de control. La tabla muestra cuántos de cada grupo tuvieron el resultado (un evento no deseado como un ictus). Halla el número necesario a tratar NNT para evitar un evento. Redondea hacia arriba a un número entero de pacientes.
tratamiento: 9/230control: 35/700
NNT =
14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Se hace cribado a 10 000 personas con una prueba de sensibilidad del 99 % y especificidad del 92 %. La prevalencia de la enfermedad es del 2 %. ¿Cuántos resultados positivos n₊ se esperan en total?
N = 10 000p = 2%Se = 99%Sp = 92%
n₊ =
3Disoluciones
1.Anatomía humana
Respuesta: C · Venas pulmonares
Por qué esta es la respuesta
Cuatro venas pulmonares vierten la sangre oxigenada en la aurícula izquierda. Son la principal excepción a la regla de que las venas llevan sangre desoxigenada.
Respuesta
C · Venas pulmonares
2.Anatomía humana
Respuesta: C · Ligamento amarillo
Por qué esta es la respuesta
La aguja atraviesa la piel, los ligamentos supraespinoso e interespinoso y el ligamento amarillo hasta el espacio epidural, y luego la duramadre y la aracnoides hasta el espacio subaracnoideo.
Respuesta
C · Ligamento amarillo
3.Fisiología humana
Respuesta: B · Sodio (Na⁺)
Por qué esta es la respuesta
Los canales de Na⁺ dependientes de voltaje se abren, el Na⁺ entra y despolariza la membrana. Luego la salida de K⁺ la repolariza.
Respuesta
B · Sodio (Na⁺)
4.Fisiología humana
Respuesta: A · Metabolitos locales como el CO₂, el H⁺, el K⁺ y la adenosina dilatan las arteriolas
Por qué esta es la respuesta
Hiperemia activa: los metabolitos producidos por el músculo en actividad relajan localmente el músculo liso arteriolar, imponiéndose a la vasoconstricción simpática en ese tejido.
Respuesta
A · Metabolitos locales como el CO₂, el H⁺, el K⁺ y la adenosina dilatan las arteriolas
5.Microbiología
Respuesta: C · Los linfocitos T colaboradores CD4
Por qué esta es la respuesta
El VIH se une al CD4 y a un correceptor de los linfocitos T colaboradores. La pérdida de estas células debilita tanto la inmunidad humoral como la celular y lleva al sida.
Respuesta
C · Los linfocitos T colaboradores CD4
6.Microbiología
Respuesta: C · Mostró que el cólera se transmite por agua contaminada y fundó la epidemiología moderna
Por qué esta es la respuesta
Snow situó en un mapa los casos alrededor de la fuente y los vinculó con su agua. Retirar la manivela de la bomba es un ejemplo clásico de uso de la epidemiología para encontrar y cortar una fuente, antes de que se identificara la bacteria.
Respuesta
C · Mostró que el cólera se transmite por agua contaminada y fundó la epidemiología moderna
7.Farmacología
Respuesta: C · Evitar el alcohol y comunicar ictericia, orina oscura o falta de apetito
Por qué esta es la respuesta
La isoniazida puede causar hepatitis, y el alcohol aumenta el riesgo. Los signos de lesión hepática se comunican de inmediato, y pueden controlarse las pruebas hepáticas.
Respuesta
C · Evitar el alcohol y comunicar ictericia, orina oscura o falta de apetito
8.Farmacología
Respuesta: B · Supresión de la médula ósea, porque ambos fármacos inhiben el metabolismo del folato
Por qué esta es la respuesta
La trimetoprima y el metotrexato inhiben la dihidrofolato reductasa, y la trimetoprima también reduce la excreción del metotrexato. La combinación puede causar una pancitopenia grave, por lo que se elige otro antibiótico.
Respuesta
B · Supresión de la médula ósea, porque ambos fármacos inhiben el metabolismo del folato
9.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: PaCO₂ = 35 mmHg
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Fórmula de Winter
PaCO₂ = 1,5·18 + 8 = 35 mmHg
alcance: 33–37 mmHg
Respuesta
PaCO₂ = 35 mmHg
10.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: cociente delta = 1,5
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Brecha aniónica
AG = 133 − (89 + 8) = 36
Cociente delta
(36 − 12)/(24 − 8) = 24/16 = 1,5
Respuesta
cociente delta = 1,5
Entre 1 y 2: una acidosis pura con brecha aniónica alta.
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: QTc = 0,52 s
QT y QTc: el intervalo QT va desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T. Se acorta al aumentar la frecuencia cardíaca, por lo que se corrige según la frecuencia con el intervalo R–R en segundos: QTc de Bazett = QT/√RR y QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett es la fórmula que usan la mayoría de los libros de texto; sobrecorrige con frecuencias rápidas, donde se prefiere Fridericia. Los límites difieren entre referencias: un QTc superior a 0,45 s aproximadamente en hombres o 0,46 s en mujeres suele llamarse prolongado, y superior a 0,50 s marcadamente prolongado.
Mide
QT = 13 × 0,04 = 0,52 s
RR = 25 × 0,04 = 1,00 s
Fórmula de Bazett
QTc = 0,52/√1,00 = 0,52/1 = 0,52 s
Respuesta
QTc = 0,52 s
Por encima de 0,50 s: marcadamente prolongado. (520 ms)
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: RCP (ritmo no desfibrilable)
Actividad eléctrica sin pulso (AESP): la AESP no se puede ver en un trazado. El monitor muestra actividad eléctrica organizada (un ritmo distinto de FV, TV o asistolia), pero el paciente no tiene pulso palpable, por lo que se reconoce comprobando al paciente. En las guías de reanimación del adulto, la AESP y la asistolia son los ritmos de parada cardíaca no desfibrilables: RCP de alta calidad, epinefrina lo antes posible y búsqueda de causas reversibles (las Hs y las Ts, como hipovolemia, hipoxia, neumotórax a tensión y taponamiento cardíaco). La FV y la TV sin pulso son los ritmos desfibrilables.
3. Ondas P: positivas, una antes de cada QRS, todas iguales.
4. Intervalo PR: 0,14 s, constante, dentro de 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,06 s, estrecho (menos de 0,12 s).
taquicardia sinusal
Lo que muestra el paciente
sin pulso a pesar de la actividad eléctrica organizada: actividad eléctrica sin pulso (AESP), un ritmo de parada cardíaca no desfibrilable
Respuesta
RCP (ritmo no desfibrilable)
Respuesta
RCP (ritmo no desfibrilable)
La AESP se reconoce a pie de cama, nunca solo por el trazado. Esto es práctica de examen, no una guía clínica.
13.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: NNT = 92
Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.
Tasas de eventos
EER = 9/230 = 0,03913
CER = 35/700 = 0,05
Número necesario a tratar
ARR = 0,05 − 0,03913 = 0,01087
NNT = 1/0,01087 = 92 → 92
Respuesta
NNT = 92
Tratar a 92 pacientes evita aproximadamente un evento.
14.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: n₊ = 982
Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.
Con y sin la enfermedad
10 000·0,02 = 200
10 000 − 200 = 9800
Todos los resultados positivos
TP = 200·0,99 = 198
FP = 9800·0,08 = 784
n₊ = 198 + 784 = 982
Respuesta
n₊ = 982
De los 982 positivos, solo 198 tienen la enfermedad (VPP 20,2 %).